临床常见异常心电图.ppt

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1、河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院诊断学科诊断学科一、一、心电产生原理心电产生原理二、心电图导联二、心电图导联三、心电图与心电向量的关系三、心电图与心电向量的关系基本概念基本概念l心脏由心房、心室组成，功能是心脏由心房、心室组成，功能是“泵血泵血”。l房室呈顺序收缩与舒张，这种机械性活动房室呈顺序收缩与舒张，这种机械性活动取决于心电活动。取决于心电活动。电兴奋是机械性活动的电兴奋是机械性活动的始动因素。始动因素。l心房和心室的电激动可以经人体组织传导心房和心室的电激动可以经人体组织传导到体表。到体表。 基本概念基本概念l心电图心电图(ECG)(ECG)是利用心电图机从是利用心

2、电图机从体表记体表记录录的心脏每一心动周期电活动变化的曲的心脏每一心动周期电活动变化的曲线图形。线图形。l心电图反映心肌的心电图反映心肌的自律性自律性、兴奋性兴奋性和和传传导性导性，与其收缩性无关。，与其收缩性无关。静息电位与动作电位静息电位与动作电位心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极电偶学说电偶学说心电综合向量心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极多个心肌细胞的除极与复极容积导电与体表心电位强度容积导电与体表心电位强度l心肌细胞能产生电活动。心肌细胞能产生电活动。l静息电位与动作电位反映的是静息电位与动作电位反映的是细胞膜内、细胞膜内、外外的电位差，即跨膜电位变化，是心肌的电位差，即跨膜

3、电位变化，是心肌细胞内、外离子活动的表现。细胞内、外离子活动的表现。l除极除极l复极复极 l单个单个心肌细胞的电位变化曲线，是心肌细胞的电位变化曲线，是用用细胞内记录法细胞内记录法得到的。得到的。 l心电图的记录方法属于细胞外甚至心电图的记录方法属于细胞外甚至体外记录法体外记录法，反映的是心动周期的，反映的是心动周期的每一瞬间每一瞬间整个心脏整个心脏许多心肌细胞电许多心肌细胞电活动的综合效应。活动的综合效应。 单个心肌细胞单个心肌细胞 很多个心肌细胞很多个心肌细胞 整个心脏的电活动整个心脏的电活动心电图是在心电图是在体表体表对对整个心脏整个心脏的电活动的描记。的电活动的描记。电偶电偶：两个电量

4、相等、符号相反、相距很近的电荷所组成的一个总体：两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷所组成的一个总体 。静息电位动作电位除极和复极的过程，实际上是一系列除极和复极的过程，实际上是一系列电偶电偶沿着细胞膜移动沿着细胞膜移动的结果。的结果。l除极进行，除极进行，正电位在前，正电位在前，负电位在后。负电位在后。l探查电极探查电极对着正电位，对着正电位，描得正向波。描得正向波。除极方向除极方向除极和复极的过程，实际上是一系列除极和复极的过程，实际上是一系列电偶电偶沿着细胞膜移动沿着细胞膜移动的结果。的结果。l复极进行，复极进行，负电位在前，负电位在前，正电位在后。正电位在后。l探查电极探查电极对着负

5、电位，对着负电位，描得负向波。描得负向波。复极方向复极方向l探查电极对着正电位，描得正向波。探查电极对着正电位，描得正向波。l探查电极对着负电位，描得负向波。探查电极对着负电位，描得负向波。心电综合向量心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极多个心肌细胞的除极与复极综合向量的形成原则l 心肌细胞除极与复极过程中的心肌细胞除极与复极过程中的电位变化是有大小、又有方向的电位变化是有大小、又有方向的量，称量，称心电向量心电向量。l 心电综合向量心电综合向量是每一瞬间参与是每一瞬间参与电活动的所有心肌细胞的电动力电活动的所有心肌细胞的电动力的合力。的合力。心电综合向量的形成心电综合向量的形成以心室除极为例

6、以心室除极为例 单个心肌细胞单个心肌细胞 很多个心肌细胞很多个心肌细胞 整个心脏的电活动整个心脏的电活动 心电向量心电向量心电综合向量心电综合向量心电综合向量环心电综合向量环空间心电向量环空间心电向量环心脏电位的传导心脏电位的传导 符合容积导电的原理符合容积导电的原理l人体的导电方式符合人体的导电方式符合容积导电容积导电的原理。的原理。l容积导电公式容积导电公式 V = E V = E cos/r cos/rr rl根据容积导电的原理，导联与导联轴导联与导联轴常规常规1212导联导联附加导联附加导联导联线及连接导联线及连接u在人体不同部位放置电极，并通过导联在人体不同部位放置电极，并通过导联线

7、与心电图机电流计的正负极相连，这线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为种记录心电图的电路连接方法称为心电心电图导联。图导联。u导联的正、负极之间假想的连线称为导联的正、负极之间假想的连线称为导导联轴。联轴。 在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常规12导联体系。 1.1.标准导联标准导联( (双极肢导联双极肢导联) ):、 2.2.加压单极肢导联加压单极肢导联: :aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF 3.3.胸导联胸导联: :V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4

8、4、V V5 5、V V6 6导联导联位置位置V V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4的中点的中点V4左锁骨中线与左锁骨中线与5肋间隙肋间隙交点交点V5V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点u肢体导联系统肢体导联系统反映心脏反映心脏额状面额状面电位电位 双极双极肢体导联：肢体导联： 加压单极加压单极肢体导联：肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVFu胸导联系统胸导联系统反映心脏反映心脏水平面水平面电位电位 胸胸导联：导联：V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5

9、5、V V6 6uV V7 7、V V8 8、V V9 9 导联导联：探查电极分别移至左腋后线、：探查电极分别移至左腋后线、 左肩胛线、左脊柱旁线与左肩胛线、左脊柱旁线与V V4 4同一水平处。同一水平处。 适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。u右胸导联右胸导联(V(V3R3R-V-V6R6R) ) ：探查电极置于右胸壁，相：探查电极置于右胸壁，相当于当于V V3 3- V- V6 6 相对应的部位。相对应的部位。 适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。 红色红色右上肢右上肢 黄色黄色左上肢左上肢 绿色绿色左下肢左下肢 黑色黑色

10、右下肢右下肢 胸前胸前(V(V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6) ) 分别为：红、黄、绿、棕、黑、紫分别为：红、黄、绿、棕、黑、紫u心电图是空间心电向量环两次投影的结果。心电图是空间心电向量环两次投影的结果。u肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴上的投影。上的投影。u胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的投影。投影。u向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投影在负侧段描得负向波。影在负侧段描得负向波。u心电图波幅的高低取决于投

11、影量的大小。心电图波幅的高低取决于投影量的大小。一、心电图测量一、心电图测量 （一）各波段时间测量与心率的计算（一）各波段时间测量与心率的计算 （二）各波段振幅的测量（二）各波段振幅的测量 （三）平均心电轴的测（三）平均心电轴的测定二、正常心电图的波形特点与数值范围二、正常心电图的波形特点与数值范围 l心电图是电压随心电图是电压随时间时间变化的曲线变化的曲线l纸速：通常为纸速：通常为25mm/s25mm/sl横坐标横坐标时间：时间：1 1小格小格=1mm=0.04=1mm=0.04秒秒l测量应从波形起点内缘到终点内缘测量应从波形起点内缘到终点内缘l测量测量1515厘米长心电图内厘米长心电图内P

12、 P波或波或QRSQRS波群出现波群出现的数目：该数目乘以的数目：该数目乘以1010l每分种的心率每分种的心率 = 60/P-P= 60/P-P或或R-RR-R间期平均值间期平均值（一般测量（一般测量5 5个或个或5 5个以上个以上P-PP-P或或R-RR-R间期）间期）l心电图是心电图是电压电压随时间变化的曲线随时间变化的曲线l纵坐标纵坐标电压：标准电压电压：标准电压 1mm = 0.1mV1mm = 0.1mVl向上的波的电压从基线的上缘量至顶点；向上的波的电压从基线的上缘量至顶点； 向下的波的电压从基线的下缘量至底端。向下的波的电压从基线的下缘量至底端。l基线一般为基线一般为T-PT-P

13、段段J 点点概念：概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合心室除极过程中全部瞬间向量的综合, ,代表总时间内代表总时间内的平均电力方向。又称的平均电力方向。又称平均心电轴平均心电轴。一般用。一般用额面额面QRS电轴。电轴。测定方法：测定方法：l目测法目测法l振幅法振幅法l查表法查表法：分别测出分别测出导联和导联和导联导联QRSQRS波群电压的代数和，波群电压的代数和，查心电轴表。查心电轴表。不确定电轴不确定电轴l心脏解剖位置不同，电轴不同：心脏解剖位置不同，电轴不同： 横位心横位心电轴可左偏，电轴可左偏，-30-30( (肥胖、妊娠等肥胖、妊娠等) )。 垂位心垂位心电轴可右偏，电轴可右偏，+1

14、20+120 ( (瘦长型瘦长型) )。l左右心室的重量对比改变，电轴变化：左右心室的重量对比改变，电轴变化： 左室肥大左室肥大，电轴左偏，电轴左偏 右室肥大右室肥大，电轴右偏，电轴右偏 婴幼儿右室比例大，电轴右偏婴幼儿右室比例大，电轴右偏l心室内除极顺序异常，电轴改变：心室内除极顺序异常，电轴改变： 激动起源于心室激动起源于心室室性心动过速室性心动过速心室起搏心律心室起搏心律 室内传导阻滞室内传导阻滞左前分支阻滞，电轴左偏左前分支阻滞，电轴左偏左后分支阻滞，电轴右偏左后分支阻滞，电轴右偏 心电图波形组成：心电图波形组成： P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 J J点点 S

15、TST段和段和T T波波 QTQT间期间期 U U波波 心房收缩心房收缩 心房肌心房肌 除极除极 : P波波 复极复极: Ta 波波 (常被QRS波掩盖) 结间束结间束 房室结和房室束房室结和房室束 左右束支、普肯耶纤维网左右束支、普肯耶纤维网 复极复极: ST - T 除极除极:QRS波群波群 心室肌心室肌 心室收缩心室收缩 窦房结窦房结n方向：方向：窦性窦性P P波波 、avFavF, V, V4 4-V-V6 6导联导联 直立直立 avRavR导联导联 倒置倒置 其它导联直立、倒置、或双相其它导联直立、倒置、或双相n时间：时间：0.110.11秒，双峰间距秒，双峰间距0.04s0.04s

16、。n振幅：振幅：0.25mV0.25mV（肢导联）（肢导联） 0.2mV0.2mV（胸导联）（胸导联）aVRaVFaVLn代表代表房室传导时间房室传导时间n正常值正常值0.12 0.12 0.200.20秒（心率秒（心率60-10060-100次次/ /分钟）分钟）n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短间期越短n波形：波形：根据根据主波方向主波方向和和有无有无Q Q（q q）波）波 I I、IIII、V V4 4-V-V6 6 导联主波导联主波: :向上向上 aVRaVR、V V1 1导联主波：向下导

17、联主波：向下 V V1 1至至V V6 6：R R波逐渐变大，波逐渐变大，S S波逐渐变小波逐渐变小 V V1 1、V V2 2 rS,R rS,R/S/S1; V1; V5 5、V V6 6 以以R R为主为主,R/S,R/S1 1; ; V V3 3、V V4 4 RS,R/S1 RS,R/S1 V V1 1、V V2 2 导联不应有导联不应有Q(qQ(q) )波波( (可呈可呈QSQS型型) ) aVR aVR、aVLaVL导联可有导联可有Q Q波或波或q q波波 、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6 导联不应有导联不应有Q Q波波( (可有可有q q波波) )n电压：电压：QRS

18、QRS电压和电压和：至少：至少1 1个肢导联个肢导联0.5mV0.5mV， 至少至少1 1个胸导联个胸导联0.8mV0.8mVRvRv5 52.5mv2.5mv；RvRv1 11.0mV1.0mV； R RaVRaVR0.5mV0.5mVn时间：时间： QRSQRS波群时间波群时间：0.06 0.06 0.10 0.10秒秒 R R峰时间峰时间（室壁激动时间，（室壁激动时间，VATVAT）：）： VATVATV V1 10.03s0.03s； VATVATV V5 5 0.05s0.05snQ Q波波 Q Q波时间小于波时间小于0.040.04秒，振幅秒，振幅1/41/4同导联同导联R R波波

19、 （aVRaVR除外）除外）n S-TS-T段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移n 偏移正常范围：偏移正常范围： 任何导联任何导联STST段下移均段下移均 0.05mV0.05mV 所有肢导联及所有肢导联及V4 - V6 V4 - V6 导联导联STST抬高抬高 0.1mV0.1mV V V1 1-V-V2 2 导联导联STST段抬高段抬高 0.3mV0.3mV V V3 3 导联导联STST段抬高段抬高 0.5mV0.5mVn形态：形态：两支不对称，前支长，后支短两支不对称，前支长，后支短n方向：方向：与与QRSQRS波群主波方向一致波群主波方向一致 I I、IIII

20、、V V3 3 - V- V6 6 导联导联直立直立，aVRaVR倒置倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相n振幅：振幅：在以在以R R波为主的导联，波为主的导联，T T波电压不应低波电压不应低 于同一导联于同一导联R R波的波的1/101/10n代表心室除极、复极的时间总和代表心室除极、复极的时间总和n正常范围：正常范围：约约0.32-0.440.32-0.44秒秒n校正校正Q-TQ-T间期（间期（QTcQTc） n心室除极后电位，心室后继电位，机理不清心室除极后电位，心室后继电位，机理不清n正常人可无正常人可无U U波波 如有应较低小，一般如有应较低小，一般 V V

21、3 3-V-V4 4导联较明显导联较明显 电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于T T波波 U U波必须波必须直立直立n明显增高，见于明显增高，见于血钾过低血钾过低 l异常心电图较多异常心电图较多l常见的异常心电图常见的异常心电图 心律失常心律失常 ST-TST-T改变改变 心室肥大心室肥大一、房室肥大一、房室肥大二、心肌梗死与心肌缺血二、心肌梗死与心肌缺血三、心律失常三、心律失常四、电解质紊乱与药物影响四、电解质紊乱与药物影响 1.P波增宽，0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距0.04s，在、aVL较明显； 2.V1导联上，Ptf-0.04mms，即P波终末部的负向波变深。 “二尖瓣型

22、二尖瓣型P P波波” ” 1.P波高尖，电压0.25mV，在、aVF导联最突出； 2.V1导联上，P波前部高尖，IPI0.03mms。 “肺型肺型P P波波”心心 室室 肥肥 大大 1.1.左室高电压表现：RV52.5mV或RV5Sv13.5mV(女性)- 4.0mV(男性)；R1.5mV；RaVL1.2mV或RS2.5mV；RaVF2.0mV。 2.心电轴左偏：多数不超过30。 3.QRS波群时间延长：达0.10 - 0.11s，左室室壁激动时间(VATV5)0.05s。 4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。 1.QRS波群形态与电压的改变：Rv11

23、.0mV，Rv1Sv51.2mV，RaVR0.5mV；V1的R/S1，V5的R/S1，aVR的R/Q1或R/S1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR、R或qR型。 2.心电轴右偏，尤其是110者。 3.VATV10.03s，但QRS波群时间并不延长。 4.V1或V3R等右胸导联S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。u心肌梗死心肌梗死 - 基本图形 - 演变与分期 - 定位诊断u心肌缺血心肌缺血心绞痛 - - 慢性冠状动脉供血不足1.缺血型缺血型T波改变波改变 巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波） “箭头”状 2. 损伤型损伤型S-T段移位段移

24、位S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。 “红旗飘飘”3. 坏死型坏死型Q波改变波改变 Q波异常增宽加深（宽度0.04s,深度1/4R) ,R波振幅降低甚至消失而呈QS型。l以上图形出现在面对梗死区面对梗死区的导联上。左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁前室间隔前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁（少见）右室壁（少见）左室后壁（多见）左室后壁（多见）左室下壁（多见）左室下壁（多见）常见的梗死部位及其相应导联：常见的梗死部位及其相应导联：u前间壁前间壁：V1、V2 (V3)u前壁前壁：V3、V4、V5u下壁下壁(膈面膈面)：、aVFu侧壁侧壁：、aVL、V5（V6）u正后壁正后壁：V7、V8、V9 (V1、V2出现高出现高R波波)。以上各部位均是针对以上各部位均是针对左心室左心室而言。而言。 出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。l通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞无无Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞STST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞STST段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞l疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联必要时加作右胸导联和左侧后胸导联