临床视觉电生理－视光学.ppt

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1、什么是临床视觉电生理？临床视觉电生理在眼科学中的地位属于眼科学一种功能检查方法属于眼科学一种功能检查方法眼科学检查法形态学功能学超声波眼底荧光血管造影OCT心理物理学临床视觉电生理视力视野暗适应色觉对比敏感度特点：特点：1.1.客观性客观性2.2.无创性无创性3.3.刺激形式多样性刺激形式多样性眼电图眼电图 (EOG)(EOG)视网膜电图视网膜电图 (ERG)(ERG)视觉诱发电位视觉诱发电位 (VEP)(VEP)常规电生理常规电生理多焦电生理多焦电生理多焦多焦视网膜电图视网膜电图 (mfERG(mfERG) )多焦视觉诱发电位多焦视觉诱发电位 (mfVEP(mfVEP) )如何学好本章节：如

2、何学好本章节： 按大纲要求按大纲要求定义、起源（发生原理）定义、起源（发生原理）分类分类检查操作方法检查操作方法命名及观察指标命名及观察指标影响因素影响因素临床应用临床应用三种常规电生理方法三种常规电生理方法多焦视网膜电图的临床应用特点第一部分第一部分常规临床视觉电生理常规临床视觉电生理第一节第一节 眼电图眼电图(electrooculogram, EOG)记录原理：记录原理： 眼球犹如一个偶极子（如电池），前端（角膜端）眼球犹如一个偶极子（如电池），前端（角膜端）为正，后端（眼底）为负，为正，后端（眼底）为负， 差值大约为差值大约为6mV6mV的静息的静息直流电位。此电位大小与眼球的光适应状

3、况有关，直流电位。此电位大小与眼球的光适应状况有关，这种电位变化通过眼球转动，从相应电极上记录到。这种电位变化通过眼球转动，从相应电极上记录到。定义：定义：EOG EOG 记录的是眼球在暗、明适记录的是眼球在暗、明适 应应状态下静息电位的变化。状态下静息电位的变化。起源：反映视网膜色素上皮起源：反映视网膜色素上皮- -光感受器光感受器 复合体的功能复合体的功能简简 史史nde Bois-Reymondde Bois-Reymond（18491849） 鲤鱼眼前部和视神经断端之间存在着电位差鲤鱼眼前部和视神经断端之间存在着电位差nMileMile（19391939） 光适应状况改变时眼静电位改变

4、光适应状况改变时眼静电位改变nMargMarg（19511951）和）和MonnierMonnier（19521952） 在无创伤的活体眼上记录到静息电位在无创伤的活体眼上记录到静息电位nArdenArden等（等（19621962） 规范眼电图检查法，制定了观察指标规范眼电图检查法，制定了观察指标n国际临床视觉电生理学会标准委员会国际临床视觉电生理学会标准委员会 (1993)(1993) 制定了制定了EOGEOG检查标准化方案检查标准化方案记录方法记录方法: :基本技术基本技术n刺激刺激: :全视野视网膜刺激球，提供全视野视网膜刺激球，提供 标准暗、明适应光，及注视光，标准暗、明适应光，及注

5、视光， 使眼球作使眼球作3030o o 视角水平运动。视角水平运动。n皮肤电极：皮肤电极：Ag-AgCIAg-AgCI电极电极n光源：白光，可调整及校准光源：白光，可调整及校准n记录设备：放大和显示系统记录设备：放大和显示系统n电脑自控装置：控制亮度，记录平均数据，电脑自控装置：控制亮度，记录平均数据，打印结果及图形打印结果及图形检查方法检查方法 散瞳或不散瞳（背景光亮度要求不同）散瞳或不散瞳（背景光亮度要求不同） 电极安放：内外眦、耳垂地极电极安放：内外眦、耳垂地极 预适应：预适应：1515分钟，分钟，35-70 Lux35-70 Lux， 记录记录5 5分钟基值分钟基值 暗、明适应暗、明适

6、应 眼扫视：眼扫视：1-2.51-2.5秒改变方向，每秒改变方向，每1 1分钟分钟 记录记录1010次扫视次扫视EOGEOG的测量的测量手工或计算机测量手工或计算机测量测量：测量： 正常正常 异常异常暗谷时（暗谷时（DTTDTT） 6-12 6-12 分分 12 12 分分光峰时（光峰时（LPTLPT） 6-10 6-10 分分 10 10 分分ArdenArden比（比（Q Q值）值） 1.85-3.0 1.51.85-3.0 2020分钟分钟2.2.电极安放：电极安放：3.3.记录记录ERGERG：记录过程：记录过程：最大混合反应最大混合反应视杆细胞反应视杆细胞反应振荡电位（振荡电位（OP

7、sOPs）视锥细胞反应视锥细胞反应闪烁光反应闪烁光反应Granit(1933)Granit(1933)提出了提出了ERGERG三导程学说三导程学说微电极技术证明：微电极技术证明： a a波波(PIII)(PIII)：光感受器：光感受器 b b波波(PII)(PII)：双极细胞或：双极细胞或MullerMuller胶质细胞胶质细胞 c c波波(PI)(PI)：色素上皮细胞：色素上皮细胞瞬态瞬态ERGERG的测量方法的测量方法: :潜伏期潜伏期ERGERG影响因素：影响因素：n刺激光强度及频率刺激光强度及频率 标准亮度标准亮度1.5 - 30 cd.m1.5 - 30 cd.m-2-2.s.sn视

8、网膜光照范围视网膜光照范围n视网膜适应状态视网膜适应状态n瞳孔大小瞳孔大小 多为负波型改变多为负波型改变ERG检查禁忌症：检查禁忌症：n结膜、角膜急性炎症结膜、角膜急性炎症n急、慢性泪囊炎急、慢性泪囊炎n瞳孔无法散大者瞳孔无法散大者n内眼手术内眼手术2周内周内n临床开始于临床开始于6060年代初期年代初期n19811981年年MaffeiMaffei，FiorentinFiorentin证明了证明了 PERGPERG起源起源 视网膜节细胞视网膜节细胞n同闪光同闪光ERGERGn波形及命名波形及命名 a Na N2525 b P b P5050负后电位负后电位 N N9595刺激参数：刺激参数：

9、同同PVEP刺激野、空间频率、对比度、平均亮度刺激野、空间频率、对比度、平均亮度需计算机平均叠加技术需计算机平均叠加技术记录方法记录方法n不需散瞳及暗适应不需散瞳及暗适应n记录电极记录电极: :钩状电极钩状电极n记录过程记录过程n平均亮度平均亮度n对比度对比度n空间频率空间频率n时间频率时间频率n其它：屈光状态、瞳孔等其它：屈光状态、瞳孔等临床应用：n青光眼青光眼n视神经病变视神经病变n黄斑部病变黄斑部病变n弱视弱视PERG检查禁忌症：n视力太差视力太差n眼球震颤眼球震颤n屈光间质混浊屈光间质混浊第三节第三节 视诱发电位视诱发电位( Visual Evoked Potential, VEP )

10、又称：视觉诱发电位又称：视觉诱发电位 或视皮层诱发电位或视皮层诱发电位 定义：定义： 给眼睛以闪光或图形刺激，在枕极给眼睛以闪光或图形刺激，在枕极 部记录到的视皮层中枢的诱发电活部记录到的视皮层中枢的诱发电活 动。动。n1919世纪世纪7070年代年代 2020世纪世纪5050年代，年代， 为动物实验和临床基础研究阶段为动物实验和临床基础研究阶段n2020世纪世纪6060年代闪光年代闪光VEPVEP最先应用最先应用n2020世纪世纪7070年代图形年代图形VEPVEP开始应用开始应用需要计算机叠加需要计算机叠加、平均技术、平均技术刺激参数：刺激参数：n闪光：亮度、波长、频率、适应闪光：亮度、波

11、长、频率、适应 状态状态n图形：刺激野、空间频率、时间图形：刺激野、空间频率、时间 频率、对比度、平均亮度频率、对比度、平均亮度VEPVEP记录方法记录方法n不需暗适应及散瞳不需暗适应及散瞳n电极电极：Ag-AgCIAg-AgCI皮肤电极皮肤电极n安放：国际脑电图安放：国际脑电图10-2010-20系统进行系统进行注意事项：注意事项：观察指标观察指标正常人的正常人的P PVEPVEP是给眼球刺激，在枕极部记录视中枢电活动反应。所以，眼球、视路、皮层任一个部位有病变均可导致VEP的异常。VEPVEP检查目的：检查目的： 1 1）判定视力下降的原因）判定视力下降的原因 2 2）预测术后视力）预测术

12、后视力VEPVEP检查适应症：检查适应症： 1 1）光定位有异常）光定位有异常 2 2）单眼白内障）单眼白内障 3 3）发生时间较短，发病前视力较好）发生时间较短，发病前视力较好 4 4）伴有全身性疾病或者眼部病变）伴有全身性疾病或者眼部病变 5 5）视力与屈光间质混浊程度不一致）视力与屈光间质混浊程度不一致 6 6）疑有眼底病变或青光眼）疑有眼底病变或青光眼（七）其它：（七）其它： (1) (1) 幼儿视觉发育幼儿视觉发育 (2): 可用于客观色觉、对比敏感度、立体视觉测定。工伤、诈盲鉴定。 第一节第一节 多焦视网膜电图多焦视网膜电图(Multifocal electroretinogram

13、, mfERG)Sutter EE mfERG临床应用特点可以对视网膜多个部位同时进行ERG测定，使得视网膜功能评价更为精细。结果的分析、展示多样化，更加直观。mf-ERG的基本原理的基本原理 m系列环（系列环（m-sequence cycle） mfERG的分析和刺激过程都有赖于伪随机二元m系列环 刺激图形刺激图形刺激野分为数十至数百个（常用刺激野分为数十至数百个（常用103103个）六边形，个）六边形，在在m m系列的控制下分别作黑白翻转刺激。系列的控制下分别作黑白翻转刺激。 m系列61个六边形 103个六边形 241个六边形正常人mfERGmfERG临床应用临床应用 测定后极部视网膜功能

14、的敏感性高， 所有后极部视网膜病变都有异常， 某些病变异常率可达100。 mfERG正常可认为黄斑功能正常。mfERG临床应用临床应用1.1.黄斑病变黄斑病变 2.2.视网膜脱离视网膜脱离 3.3.遗传性视网膜变性类疾病遗传性视网膜变性类疾病 4.4.糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 5.5.青光眼青光眼 n老年黄斑变性老年黄斑变性(ARMD) 主要表现为各环N1、P1振幅不同程度的下降及潜伏期延长，中心凹峰锥幅度降低。立体图上可呈现高低不平的不规则变化。1.黄斑黄斑病变：病变：所有黄斑病变的黄斑功能测定所有黄斑病变的黄斑功能测定v与视网膜受损害的程度和范围有关v萎缩性ARMD的视网膜损害

15、较轻ARMD的的mfERG一阶一阶函数核函数核地形图地形图 n视网膜前膜视网膜前膜( (preretinal membrane) v前膜形成部位mfERG异常。v玻璃体手术治疗后，视网膜功能可以得到改善， mfERG振幅也会有所恢复。 特发性黄斑裂孔外伤性黄斑外伤性黄斑裂孔裂孔 术前术前 术后术后n黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿(cystoid macular edeme, CME) CME mfERG改变较弥漫性水肿严重。中心凹视网膜水肿厚度与中心凹mfERG振幅呈负相关、与潜伏期呈正相关。视力与mfERG振幅反应密度之间呈负相关。中心性浆液性视中心性浆液性视网膜脉络膜病变网膜脉络膜病变中浆mfE

16、RG一阶函数核三维图 治疗前治疗后中 渗Stargardt病病Stargardt病mfERG一阶函数核波描记阵列和三维图二例中心性晕轮状视网膜脉络膜病变n2.2.视网膜病变视网膜病变视网膜脱离视网膜脱离 视网膜脱离术前、术后进行mfERG检查可以了解视网膜复位后功能恢复情况。视网膜脱离不仅脱离区mfERG振幅明显降低，而且非脱离区域的mfERG振幅也较正常眼有明显降低。视网膜脱离前后mfERG一阶函数核描记阵列及三维图 遗传性视网膜变性类疾病遗传性视网膜变性类疾病 v视网膜色素变性(RP) ERG大多呈熄灭型改变，ERG不能反映黄斑尚存的部分功能。vRP患者mfERG振幅严重降低，而且随离心度

17、的增加，mfERG振幅降低更加显著，但70的患者可以记录到mfERG中心六边形区域反应。 不同遗传类型RP之间mfERG改变没有明显差异，中心区域mfERG及中央视野两种检查之间有好的一致性。三例不同程度RP mfERG一阶函数核描记阵列及三维图。A：一例视力为1.2 RP患者mfERG；B：一例视力为0.4 RP患者mfERG；C：一例视力为0.2 RP患者mfERG。 先天性视网膜劈裂症先天性视网膜劈裂症 ERG有特殊改变，呈负波型。 该病由于合并有黄斑部视网膜劈裂，所以mfERG有异常，振幅较正常人有显著性降低，潜伏期有显著性延长。先天性视网膜劈裂症mfERG一阶函数核波描记阵列和三维图

18、 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 （DRDR）vDR的mfERG改变取决于视网膜病变的程度。v无DR的糖尿病患者mfERG有无异常，结果不一致。有研究认为，mfERG的一、二阶函数核振幅较正常对照增高。但也有研究认为，mfERG可以有振幅降低或潜伏期延长。vmfERG OPs可以较早出现潜伏期延长。v背景期mfERG则会出现振幅降低或潜伏期延长。v增殖期mfERG各项异常更加显著。v光凝治疗后，mfERG各波振幅较术前降低，表明光凝对视网膜有影响。3.青光眼 与其它眼底病变研究相比较，缺乏一致性结果。v早期FOK、SOK可以没有任何改变。v发展到典型阶段，mfERG一、二阶函数核振幅较正

19、常均有降低，二阶函数核较一阶函数核、黄斑区较周围区下降更加明显，mfERG潜伏期一般没有显著延迟。 mfERG检查禁忌症 n同同FERG。n另外，视力太差、无固视能力或有另外，视力太差、无固视能力或有眼球震颤、及严重的屈光间质混浊眼球震颤、及严重的屈光间质混浊者，不能进行者，不能进行mfERG检查。检查。 第二节 多焦视觉诱发电位（Multifocal visual evoked potentials，mfVEP） mfVEP刺激模式示意图 图-19 正常人mfVEP地形图 青光眼视野与mfVEP检查阵列曲线对比一例 小结：小结： 一、掌握利用或联合应用视觉电生理一、掌握利用或联合应用视觉电生

20、理检查，可对视网膜功能进行全面的了检查，可对视网膜功能进行全面的了解。即可进行分层功能测定，也可对解。即可进行分层功能测定，也可对视锥、视杆细胞系统各自的功能进行视锥、视杆细胞系统各自的功能进行测定。测定。EOGEOGERG aERG a波波ERG bERG b波波PERGPERG VEP VEPBruchBruch膜膜RPERPE感光细胞感光细胞双极细胞双极细胞节细胞节细胞视神经纤维层视神经纤维层二、认识视觉电生理在眼科临床工作二、认识视觉电生理在眼科临床工作中的重要性、客观性，及局限性。中的重要性、客观性，及局限性。思考题：1.利用视锥细胞、视杆细胞生理学特性差异，如何应用视觉电生理方法测定两大感光细胞系统功能？2.一个白内障患者眼底检查无法看清，想了解患者的视网膜功能，应采用什么电生理学检查方法。结果如何判断？