2型糖尿病患者健康管理.ppt

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1、 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理1. 服务对象服务对象服务对象服务对象l辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者l原则上以社区常住居民为重点，原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区常住居民是指在本社区连续居住连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2型糖尿病诊断标准型糖尿病诊断标准l有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天

2、中任意时间血降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖值）糖值）11.1mmol/L（200mg/dl）或）或l空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）小时没有进食热量）70mmol/L（126mg/dl）或）或l葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄糖克无水葡萄糖或或82.5克含克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）11lmmol/L（200mg/dl） 2型糖尿病诊断标准型糖尿病诊断标准l处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调处于正常与糖尿病诊

3、断血糖水平之间的时期，称之为糖调节受损期（节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负荷后荷后2小时血糖为准小时血糖为准l空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（）时称为空腹血糖受损（IFG）l葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量减低（）时称为糖耐量减低（IGT） 糖代谢分类标准（糖代谢分类标准（WHO，1999） 糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆血糖值静脉血浆血糖值mmo

4、l/L（mg/dl）空腹（空腹（FBG）负荷后负荷后2小时（小时（2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGR）6.1（110）7.8（140）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）6.1（110）7.0（126）7.8（140）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）6.1（110）7.8（140）11.1（200）糖尿病（糖尿病（DM）7.0（126）11.1（200）2. 服务内容服务内容 服务内容服务内容l2型糖尿病筛查型糖尿病筛查l糖尿病高危人群健康指导与干预糖尿病高危人群健康指导与干预l2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理2.1 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查 2型糖尿病检出途径型糖尿病检出途径

5、l结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出工体检等途径，识别高危人群，检出2 2型糖尿病型糖尿病患者，特患者，特别是无症状别是无症状2 2型糖尿病型糖尿病患者患者l通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊人群，发现或确诊2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2 2型型糖尿病患者糖尿病患者 2型糖尿病筛查要求型糖尿病筛查要求l采用葡萄糖氧化酶法测

6、定静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据l对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mml/L和和/或葡萄糖负荷后或葡萄糖负荷后2小时小时/任任意血糖意血糖11.1mml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定诊断，并做糖化血红蛋白测定l既往有既往有2型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者亦应诊型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者亦应诊断为断为2型糖尿病型糖尿病l不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，对新诊断

7、的检查确诊，对新诊断的2型糖尿病患者尽可能送上级医院做糖型糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查尿病并发症筛查 2.2 高危人群健康高危人群健康 指导与干预指导与干预 2型糖尿病高危人群判定标准型糖尿病高危人群判定标准符合下列一项及以上高危因素者：符合下列一项及以上高危因素者：l有糖调节受损史者（包括糖耐量减低和有糖调节受损史者（包括糖耐量减低和/或空腹血糖受损）或空腹血糖受损）l有糖尿病家族史者（一级亲属）有糖尿病家族史者（一级亲属）l肥胖者（肥胖者（BMI28kg/；男性腰围；男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85cm）l有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生

8、体重4kg）分娩史者）分娩史者l高血压患者（血压高血压患者（血压140/90mmHg）和）和/或心脑血管疾病患者或心脑血管疾病患者l高密度脂蛋白胆固醇降低（高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即，即0.91mmol/L）和甘）和甘油三酯升高（油三酯升高（200mg/dl，即，即2.22mmol/L）者）者l年龄年龄45岁及以上者，特别是伴超重者（岁及以上者，特别是伴超重者（BMI24kg/） 高危人群指导干预高危人群指导干预 对检出的对检出的2 2型糖尿病高危人群应进行登记与管理型糖尿病高危人群应进行登记与管理l对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性对各种途径检出的高危人群进行

9、登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导便于开展健康干预与指导l可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导人群进行健康干预与指导高危人群指导干预高危人群指导干预 l对各种途径检出的对各种途径检出的2 2型糖尿病高危人群，应重点针对存在型糖尿病高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行的危险因素，至少每年进行1 1次个体化的生活方式指导次个体化的生活方式指导( (包包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等

10、括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等) )l2 2型糖尿病高危人群应每年至少测量型糖尿病高危人群应每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐次餐后后2 2小时血糖小时血糖 2.3 2型糖尿病患者型糖尿病患者 健康管理健康管理患者健康管理患者健康管理l管理对象：社区所有建档的新发和既往管理对象：社区所有建档的新发和既往2型糖尿病患者型糖尿病患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例l管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等定期监测血压、体重、腰围、血糖、

11、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等患者自我管理技能指导等l管理要求：对患者进行病情评估，提供每年至少管理要求：对患者进行病情评估，提供每年至少4次的面次的面 对面随访服务对面随访服务 糖尿病非药物干预原则糖尿病非药物干预原则l非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒l非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 l干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合

12、，干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯促使个体逐渐养成健康的行为习惯l针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预 糖尿病非药物干预内容糖尿病非药物干预内容l合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质 l适量运动：保持适当的体力活动量适量运动：保持适当的体力活动量l控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围正常范围 超重或肥胖者在超重或肥胖者在36个月内减轻体重个月内减轻体重510% 消瘦者通过均衡营养计划恢复并

13、长期维持合理体重消瘦者通过均衡营养计划恢复并长期维持合理体重 l戒烟戒烟合理膳食合理膳食l低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%；每人每日食油量不超过；每人每日食油量不超过25克，胆固醇克，胆固醇不超过不超过300mgl适量碳水化合物：供能适量碳水化合物：供能5560%，以复合碳水化合物为主，特，以复合碳水化合物为主，特别是高膳食纤维食物；别是高膳食纤维食物；蔗糖供能蔗糖供能9.0mmol/L）的患者可在非药物干预同）的患者可在非药物干预同时联合口服降糖药或胰岛素治疗时联合口服降糖药或胰岛素治疗l应用

14、单种口服降糖药治疗效果不佳时，可联合两种或两应用单种口服降糖药治疗效果不佳时，可联合两种或两种以上药物治疗；如联合两种或两种以上药物治疗仍不种以上药物治疗；如联合两种或两种以上药物治疗仍不能有效控制，可考虑联合应用口服降糖药和胰岛素治疗能有效控制，可考虑联合应用口服降糖药和胰岛素治疗 降糖药物种类与选择降糖药物种类与选择不同类降糖药物的作用机制不同不同类降糖药物的作用机制不同 ：l促胰岛素分泌剂：直接刺激胰岛分泌胰岛素，增加体促胰岛素分泌剂：直接刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平或内胰岛素水平或/及调节胰岛素分泌模式及调节胰岛素分泌模式l双胍类：主要通过减少肝脏葡萄糖输出而降低血糖双胍类：

15、主要通过减少肝脏葡萄糖输出而降低血糖l噻唑烷二酮类：属胰岛素增敏剂，主要通过促进靶细噻唑烷二酮类：属胰岛素增敏剂，主要通过促进靶细胞对胰岛素反应而改善胰岛素敏感性胞对胰岛素反应而改善胰岛素敏感性l-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的吸收糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的吸收 胰岛素治疗胰岛素治疗l多数多数2型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰岛素来控制血糖水平，以减少糖尿病急、慢性并发症发生岛素来控制血糖水平，以减少糖尿病急、慢性并发症发生危险，延缓并发症的发展，或者需要用胰岛素以维持生存危险，延缓并发症的发展，或者需要用胰岛素以维持

16、生存l社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者胰岛素治疗胰岛素治疗l所有开始胰岛素治疗患者都必须进行低血糖危险因素、症所有开始胰岛素治疗患者都必须进行低血糖危险因素、症状、自救措施的教育，同时加强血糖监测，根据血糖监测状、自救措施的教育，同时加强血糖监测，根据血糖监测结果调整胰岛素用量结果调整胰岛素用量 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 指指 标标目标值目标值血糖（血糖（mmol/L） 空空腹腹 非空非空腹腹HbA1c（%）血压（血压（mmHg）BMI（kg/m2） 男男 性性 女女 性性TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L

17、）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性主动有氧活动主动有氧活动(分钟分钟/周周)4.47.010.07.0130/8025.024.04.51.01.52.52.5(22mg/g)3.5(31mg/g)150血糖控制效果评估血糖控制效果评估l群体评估（时点评估）：根据管理群体评估（时点评估）：根据管理2 2型糖尿病患者年度未次血糖型糖尿病患者年度未次血糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制情况进行群体评估情况进行群体评估l个体评估（时期评估）

18、：根据患者全年血糖监测情况，将血糖个体评估（时期评估）：根据患者全年血糖监测情况，将血糖控制效果分为优良、尚可、不良三个等级控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有优良：全年有9 9个月以上血糖控制达标个月以上血糖控制达标尚可：全年有尚可：全年有6 6个月个月9 9个月血糖控制达标个月血糖控制达标不良：全年有不良：全年有6 6个月以下血糖控制达标个月以下血糖控制达标糖尿病患者转出管理糖尿病患者转出管理管理管理2 2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊 l病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视病程中出现精神萎靡、烦

19、躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖力下降、肢体无力或瘫痪，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状，应作紧急处理后尽快转诊急性并发症症状，应作紧急处理后尽快转诊l在随访过程中出现新的靶器官损害，如持续性心动过速（每在随访过程中出现新的靶器官损害，如持续性心动过速（每分钟心率超过分钟心率超过100次次/分钟）、高血压危象（收缩压分钟）、高血压危象（收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg），冠心病（心肌梗），冠心病（心肌梗死）、

20、缺血性脑血管病以及下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛死）、缺血性脑血管病以及下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血行、肢端坏疽，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压，视力模糊等压，视力模糊等 糖尿病患者转出管理糖尿病患者转出管理管理管理2 2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊 l患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应l糖尿病伴发感染（体温超过糖尿病伴发感染（体温超过39度），或需手术治疗者度），或需手术治疗者l妊娠和哺乳期妇女出现血糖高于正常等危险

21、情况妊娠和哺乳期妇女出现血糖高于正常等危险情况l规律药物治疗规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者（空腹血糖个月，血糖控制不满意者（空腹血糖16.7mmol/L或空腹血糖或空腹血糖3.9mmol/L）l慢性并发症需要调整治疗方案者慢性并发症需要调整治疗方案者l出现其他难以处理的情况出现其他难以处理的情况 3. 服务流程服务流程 2型糖尿病健康管理流程图型糖尿病健康管理流程图4. 服务要求服务要求服务要求服务要求l可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区居民型糖尿病患者，掌握辖区居民

22、2 2型糖尿病型糖尿病患病情况，要求糖尿病发现率患病情况，要求糖尿病发现率1%1%l2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，血糖等指标监测也可参照患者近期电话追踪等多种形式，血糖等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录其它医疗机构或自我监测记录服务要求服务要求l加强加强2 2型糖尿病患者健康管理服务内容宣

23、传，使更多患者和型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性l积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务l每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案l要求糖尿病规范管理率要求糖尿病规范管理率60%，管理人群血糖控制率，管理人群血糖控制率25% 5. 考核指标考核指标糖尿病发现率糖尿病发现率l指标涵义：考核本地区通

24、过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现首诊测血压等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者的工作情况型糖尿病患者的工作情况 l指标要求：辖区内糖尿病发现率指标要求：辖区内糖尿病发现率1%1%l计算方法：发现并建档计算方法：发现并建档2 2型糖尿病人数型糖尿病人数/ /服务人口数服务人口数100%100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2 2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母

25、是指同期在辖区内连续居住分母是指同期在辖区内连续居住6 6个月及以上的常住居民总个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民数，包括户籍居民和非户籍居民 糖尿病规范管理率糖尿病规范管理率l指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况展糖尿病患者健康管理的工作情况 l指标要求：糖尿病规范管理率指标要求：糖尿病规范管理率60%60%l计算方法：规范管理计算方法：规范管理2 2型糖尿病人数型糖尿病人数/ /发现发现2 2型糖尿病人数型糖尿病人数100%100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建

26、档分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2 2型糖尿病患者型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度每季度1 1次）和服药二个条件次）和服药二个条件 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊往确诊2 2型糖尿病患者总数，型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者不包括死亡、迁出患者 糖尿病管理人群血糖控制率糖尿病管理人群血糖控制率l指标涵义：考核本地区通过实施指标涵义：考核本地区通过实施2 2型糖尿病健康管理的各项措施，患病型糖尿病健康管理

27、的各项措施，患病人群血糖控制的总体情况人群血糖控制的总体情况 l指标要求：糖尿病管理人群血糖控制率指标要求：糖尿病管理人群血糖控制率25%25%l计算方法：空腹血糖达标计算方法：空腹血糖达标2 2型糖尿病人数型糖尿病人数/ /发现发现2 2型糖尿病人数型糖尿病人数100%100% 分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2 2型糖尿病患者总数，空型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值7.0mmol/L为标准为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊分母是指辖

28、区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2 2型糖尿病患者总数，型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者不包括死亡、迁出患者 6. 2型糖尿病患者随访服型糖尿病患者随访服务记录表填写说明务记录表填写说明 使用范围使用范围l本表为本表为2 2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息建议、转诊等随访信息l每年对每年对2 2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表的健

29、康体检表 项目填写说明项目填写说明l编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。 前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制由建档机构根据建档顺序编制l症状：患者无糖尿病相关症状时填症状：患者无糖尿病相关症状时填“1”1”；有糖尿病相关症状时，；有糖尿病相关症状时，根据实际情况填写对应的根据实际情况填写对应的1 1个或多个选项编号；患者出现无对应个或多个

30、选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在选项编号的症状时，请在“其他其他”一栏用文字说明一栏用文字说明l体征：体质指数体征：体质指数= =体重（体重（kgkg）/ /身高的平方（身高的平方（m m2 2） 如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。体重斜线前填一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 项目填写说明项目填写说明 生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标者共同制定下次随访目标l日

31、吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”0”，吸烟者填每天吸，吸烟者填每天吸烟量烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”l日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”0”，饮酒者填每天的，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤两，黄酒半斤，啤酒酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两两

32、l运动：填写每周几次，每次多少分钟即运动：填写每周几次，每次多少分钟即“次周，次周，分钟分钟次次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标l主食情况：斜线前填写目前主食量，根据患者的实际情况估算每天各主食情况：斜线前填写目前主食量，根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 ，斜线后填，斜线后填写患者下次随访目标摄入量写患者下次随访目标摄入量l心理调整：根据医生印象选择对应的选项心理调整：根据医生印象选择对应的选项l遵医行为：指患者是否遵照医

33、生的指导去改善生活方式遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 项目填写说明项目填写说明l辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录患者在上次随访到这辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行糖化血红蛋白等辅助检查结果次随访之间到各医疗机构进行糖化血红蛋白等辅助检查结果l服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，为未按医嘱服药，频次或数量不足，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用即为医生开了处方，但患者未使用此药此药l药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，

34、药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应具体描述哪种药物，何种不良反应l低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况进行记录血糖反应情况进行记录 项目填写说明项目填写说明l此次随访分类：此次随访分类：“控制满意控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应不良反应”为存在药物不良反应；为存在药物不良反应；“并发症并发症”为出现新的并发症或并发症出为出现新的并发症或并发

35、症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者l用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量时间、剂量 l转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因l随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名