临床医学危重病学课件休克.ppt

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1、LOGO休克休克SHOCKSHOCK耿英杰耿英杰哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科什么是休克?由多种原因引起的以有效循环由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征要病理生理改变的综合征哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Contents低血容量性休克低血容量性休克1感染性休克感染性休克2心源性休克心源性休克3过敏性休克过敏性休克4分分 类类神经性休克神经性休克5哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Diagram心源性心源性休

2、克休克( (cardiocardiogenicgenic shock)shock) 休克分类的进展休克分类的进展 心外阻塞心外阻塞性休克性休克( (extracardiextracardiacac obstructivobstructive shock)e shock) 分布性分布性休克休克( (distribdistributive utive shock) shock) 低容量低容量性休克性休克( (oliguroliguric ic hypovolhypovolemicemic shock)shock) 混合性混合性休克休克 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Dia

3、gram休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理休克的病理生理哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科休克期休克期( (淤血性缺氧期淤血性缺氧期) )缺血缺血 缺氧缺氧肥大细胞产生组胺肥大细胞产生组胺代谢产物堆积代谢产物堆积微动脉舒张微动脉舒张 微静脉继续收缩微静脉继续收缩毛细血管网内淤血毛细血管网内淤血回心血量减少回心血量减少 血浆外渗血浆

4、外渗血压下降血压下降 CO减少减少哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科休克失代偿期休克失代偿期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) )休克及各种休克病因休克及各种休克病因DIC激活凝血因子血激活凝血因子血小板小板血液浓缩血液浓缩 纤纤维蛋白浓度增高维蛋白浓度增高代谢性酸中毒代谢性酸中毒肝素失活肝素失活 内皮细胞损害内皮细胞损害哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科器官功能衰竭期器官功能衰竭期休克晚期休克晚期细胞自溶细胞自溶组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 PH 酶活性降低、灭活酶活性降低、灭活溶酶体破裂、蛋

5、白水解溶酶体破裂、蛋白水解器官功能衰竭器官功能衰竭哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科低血容量休克低血容量休克(Hypovolemic shock)失血失血血浆丢失血浆丢失体液和电解质丢失体液和电解质丢失v血管内容量血管内容量(绝对或相绝对或相对对)不足不足,引起心室充盈不引起心室充盈不足和心搏量减少足和心搏量减少,如果增如果增加心率仍不能代偿加心率仍不能代偿,可导可导致心排量降低致心排量降低.哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科1神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表情情,精神紧张精神紧张.脉搏通脉搏通常细速常细速.有时有时, 可有呼可有呼吸增快和换气过

6、度吸增快和换气过度,血压常低下血压常低下(收缩压收缩压90mmHg),脉压脉压30mmHg2神志神志淡漠淡漠,瞌睡常见瞌睡常见.手和足发冷手和足发冷,潮湿潮湿,皮皮肤常发绀和苍白肤常发绀和苍白.毛毛细血管充盈时间延长细血管充盈时间延长, 只有股或颈动脉可扪只有股或颈动脉可扪及搏动及搏动,少尿少尿3意识模糊意识模糊,当大脑灌当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停时可出现呼吸暂停, 心脏阻滞或出现终末心脏阻滞或出现终末心动过缓心动过缓. 血压不能血压不能测得测得,少尿或无尿少尿或无尿休克的临床表现休克的临床表现哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科诊诊 断断

7、实验室检查实验室检查体征体征症状症状易患因素易患因素哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科监监 测测血内乳酸水平、血内乳酸水平、DODO2 2、V0V02 2、血气分析血气分析DICDIC的实验室检查、胃肠粘膜内的实验室检查、胃肠粘膜内 PHiPHi血压血压脉搏脉搏尿量尿量MAP SvOSvO2 2常规无创监测常规无创监测有创监测有创监测哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科去除引起去除引起休克的原因休克的原因恢复有效血容量恢复有效血容量纠正微循环障碍纠正微循环障碍合理应用合理应用血管活性药血管活性药预防和预防和控制感染控制感染保护和支持保护和支持重要器官功

8、能重要器官功能低血容量休克的治疗原则低血容量休克的治疗原则哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 Cycle Diagram防治器官防治器官功能衰竭功能衰竭积极处积极处理原发病理原发病血管活血管活性药物性药物纠正酸中毒治疗方法治疗方法低血容量休克低血容量休克Hypovolemic shock补充补充血容量血容量哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科v补液治疗补液治疗v原则：缺什么，补什么原则：缺什么，补什么 v补液量：常为失血量的补液量：常为失血量的2 24 4倍。晶体液与胶体液倍。晶体液与胶体液之比例为之比例为3:13:1，血红蛋白，血红蛋白6060g g

9、L L 或中度休克者或中度休克者应补充全血应补充全血v补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限学和组织灌注的正常低限 v补液种类：补液种类： A A平衡盐溶液；平衡盐溶液；B B胶体液胶体液( (血浆及其代血浆及其代用品用品) )；C C全血全血哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科缩血管药物缩血管药物v适应症适应症v 血容量不足，暂时无法快速补液者血容量不足，暂时无法快速补液者v 补液及扩血管药物疗效不佳者补液及扩血管药物疗效不佳者v 暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量v 维持收

10、缩压维持收缩压13.316.0，平均压在，平均压在10.6左右左右为宜为宜v常用药物常用药物v 间羟胺间羟胺 多巴胺多巴胺 去甲去甲 肾上腺素肾上腺素哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科扩血管药物适应症扩血管药物适应症v血容量已补足，但血压、脉搏、尿量血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善等休克表现未改善v有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良盈不良v心排出理下降，周围血管阻力正常或心排出理下降，周围血管阻力正常或增高增高哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二

11、院麻醉科纠正酸中毒纠正酸中毒v碳酸氢钠，每次碳酸氢钠，每次- -mlmlg gv11.211.2乳酸钠，每次乳酸钠，每次-1.5-1.5mlmlv7.287.28三羟基氨基甲烷，每次三羟基氨基甲烷，每次- -ml/ml/哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科高渗溶液复苏高渗溶液复苏v高渗溶液高渗溶液：HS 7.5%HS 7.5%氯化钠；氯化钠；HSD HSHSD HS与与6%6%中分中分子右旋糖苷子右旋糖苷v作用作用v扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血 v加强心脏功能：引起心肌细胞内加强心脏功能：引起心肌细胞内Ca2+Ca2+增加增加v降

12、低外周阻力：降低外周阻力：HSHS扩张小动脉及前毛细血管扩张小动脉及前毛细血管v减轻组织水肿减轻组织水肿v神经体液机制神经体液机制v增加细胞免疫功能增加细胞免疫功能哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克感染性休克(septic shock)v各种病原微生物及其代谢产物各种病原微生物及其代谢产物( (内毒素、外内毒素、外毒素毒素) )，导致的机体免疫抑制、失调，微循，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征合征哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科病因病因哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈

13、尔滨医科大学附属二院麻醉科感染途径感染途径消化系统消化系统呼吸系统呼吸系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统动、静脉内各动、静脉内各种导管、尿管种导管、尿管手术后、外伤手术后、外伤、烧伤烧伤哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克病理生理感染性休克病理生理炎性反应炎性反应病原微生物毒素所介病原微生物毒素所介导的炎性反应导的炎性反应毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征最后导致最后导致DIC DIC 形成形成细胞代细胞代谢异常谢异常细胞代谢异常出现病细胞代谢异常出现病理性氧供依赖关系理性氧供依赖关系哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二

14、院麻醉科临床表现临床表现 高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克） 低排高阻或低排低阻低排高阻或低排低阻 神志神志 清醒清醒 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡 皮肤色泽皮肤色泽 淡红或潮红淡红或潮红 苍白、紫绀或花斑苍白、紫绀或花斑 皮肤温度皮肤温度 比较温暖、干燥比较温暖、干燥 湿冷或冷汗湿冷或冷汗 血压血压 正常或略正常或略高高 下降下降 脉压脉压 3030mmHgmmHg 3033 秒秒 尿量尿量 3030ml/hml/h 253838或或369090次次/ /分分呼吸急促呼吸急促2020次次/ /分或分或过度通气过度通气PaCO24.3kPaPaCO212WBC12109/L109/L或或

15、40.10.1哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克感染性休克治疗治疗血流动力学的监测血流动力学的监测 控制感染控制感染 治疗休克治疗休克 免疫治疗免疫治疗 胰岛素胰岛素活性蛋白活性蛋白C C（APCAPC） 激素激素 氧疗氧疗重要器官的支持治疗重要器官的支持治疗 代谢支持，保持正氮平衡代谢支持，保持正氮平衡哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科氧代谢动力学监测氧代谢氧代谢动力学监测氧代谢v 氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标v SaOSaO2 2和和PaOPaO2 2虽能精确反映动脉血氧合状况

16、，但仍不能代表虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表组织细胞对氧的需求和利用。组织细胞对氧的需求和利用。v 通过检测血无氧代谢产物乳酸通过检测血无氧代谢产物乳酸( (LA)LA)浓度浓度(49(490.50.5mmolmmol/L)/L)，来间接反映组织细胞是否缺来间接反映组织细胞是否缺v 氧输送量氧输送量 ( (DODO2 2) )单位时间通过循环系统往全身组织细胞输单位时间通过循环系统往全身组织细胞输送的氧量。送的氧量。DO2DO2取决于两大因素，即心排血量取决于两大因素，即心排血量( (CO)CO)和动脉和动脉血氧含量血氧含量( (CaO2)CaO2)。COCO取决于前后负荷、心率和心

17、肌收缩力。取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。CaO2CaO2取决于取决于HbHb、SaO2SaO2和和PaO2 PaO2 v 氧耗量氧耗量( (VOVO2 2) ) 和氧摄取率和氧摄取率( (O O2 2ext):VOext):VO2 2和和O O2 2extext都反映组织都反映组织细胞利用氧的状况。细胞利用氧的状况。VO2=Ca-vO2VO2=Ca-vO2/ /COCO。O O2 2ext=VOext=VO2 2/DO/DO2 2，为为单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能的影响功能的影响v 临界氧输送临界氧输送( (CDO

18、CDO2 2) )为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求量量 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科过敏性休克过敏性休克( (allergic shock)allergic shock)过敏性休克是过敏性休克是致敏原致敏原( (抗原抗原) )与与体内相应的抗体体内相应的抗体相互作用引起的相互作用引起的全身性立即反应全身性立即反应哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科病病 因因抗生素抗生素: :青霉素类、链霉素、头孢类青霉素类、链霉素、头孢类异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒异

19、种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒素等素等局麻药：酯类局麻药局麻药：酯类局麻药激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素解热镇痛药解热镇痛药其它类的药其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂物：磺胺类、含碘造影剂动物的毒液动物的毒液植物等植物等哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科发发 病病 机机 制制I I型变态反应型变态反应扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少心血量减少增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减

20、少循环血量减少哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科临临 床床 表表 现现水肿与痉挛水肿与痉挛喉头或气管喉头或气管四肢厥冷休克四肢厥冷休克脉脉细弱血压下降细弱血压下降晕厥昏迷抽搐晕厥昏迷抽搐头晕神志淡漠头晕神志淡漠其它皮疹其它皮疹荨麻疹荨麻疹呼吸道症状呼吸道症状循环衰竭循环衰竭神经系统症状神经系统症状皮肤过敏反应皮肤过敏反应哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科急救原则急救原则v立即停止使用致敏药物立即停止使用致敏药物v严密监测呼吸、循环系统严密监测呼吸、循环系统v开放静脉通路开放静脉通路v立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等立即使用肾上腺素、升压药、

21、皮质激素、脱敏等药物治疗药物治疗v防止并发症的产生和病情恶化防止并发症的产生和病情恶化哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科治疗方法治疗方法v 肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素v 肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松静脉注射肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松静脉注射v 升压药：常用药物为间羟胺升压药：常用药物为间羟胺( (阿拉明阿拉明) )、多巴胺，如以上述治疗后血压、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注v 脱敏药：可用异丙嗪，还可用阿斯

22、咪唑、塞庚定和钙盐等脱敏药：可用异丙嗪，还可用阿斯咪唑、塞庚定和钙盐等v 氧疗及呼吸管理氧疗及呼吸管理 v 补液：由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，补液量应加大加快，具补液：由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，补液量应加大加快，具有改善全身及局部微循环的作用，同时促进过敏物质的排泄有改善全身及局部微循环的作用，同时促进过敏物质的排泄v 其他：如患者有血管神经性水肿、风团及其他皮肤损害者，每天口服其他：如患者有血管神经性水肿、风团及其他皮肤损害者，每天口服泼尼松、组胺类药物；意补充维生素泼尼松、组胺类药物；意补充维生素C Cv 同时对患者应密切观察同时对患者应密切观察2424h h，以防过敏性休克再次发生以防过敏性休克再次发生哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科预预 防防提高警惕提高警惕加强观察加强观察避免滥避免滥用药物用药物询问过询问过敏史敏史皮肤过皮肤过敏试验敏试验防止第防止第二次休克二次休克LOGO