09猝死 法医学课件.ppt
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1、第二十章第二十章 猝猝 死死第一节第一节 概概 述述一、猝死的概念一、猝死的概念 猝死猝死(sudden unexpected natural death或或sudden death)是指一个貌似健康的人,由于患有潜在的疾病是指一个貌似健康的人,由于患有潜在的疾病或功能障碍,发生突然的、出人意外的非暴力死亡。或功能障碍,发生突然的、出人意外的非暴力死亡。从出现症状到死亡的时间不足从出现症状到死亡的时间不足24小时。小时。 不能称为急死!不能称为急死! 猝死综合征(猝死综合征(sudden death syndrome):部分猝死部分猝死者经详细尸体检验不能发现明显的病理改变,推测属者经详细尸体
2、检验不能发现明显的病理改变,推测属于急性生命器官功能障碍。于急性生命器官功能障碍。二、猝死的特点二、猝死的特点意外性意外性 猝死的主要特点是其意外性,貌似健康的人突然猝死的主要特点是其意外性,貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。突然性突然性 从发病开始到死亡的时间,从发病开始到死亡的时间,WHOWHO规定以规定以2424小时为限。小时为限。 有的在几十秒钟内死亡,称为有的在几十秒钟内死亡,称为即时死即时死 (instantaneous death)(instantaneous death)。自然性与非暴力性自然性与非暴力性 猝
3、死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死,猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死,必须首先排除暴力死因,并查明致命性疾病和器官必须首先排除暴力死因,并查明致命性疾病和器官机能障碍。机能障碍。 常见的猝死诱因:常见的猝死诱因:1.1.精神、心理因素:精神、心理因素:“喜、怒、哀、乐、悲、思、喜、怒、哀、乐、悲、思、 恐恐”等,是引起猝死的常见诱因。等,是引起猝死的常见诱因。2.2.轻微外伤:轻微外伤:打击颈部、心前区、上腹部、会阴打击颈部、心前区、上腹部、会阴 部等神经敏感区引起反射性心跳停止而猝死。部等神经敏感区引起反射性心跳停止而猝死。3.3.过冷过热:过冷过热:气温骤冷、冷水浴、热水浴
4、可致肺气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺 部感染、虚脱。部感染、虚脱。4.4.体力活动:体力活动:剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾 跑、登高、斗殴、搬抬重物等。跑、登高、斗殴、搬抬重物等。 5.5.其它:其它:暴饮暴食、过度吸烟、感染、性交甚至暴饮暴食、过度吸烟、感染、性交甚至 睡眠中。睡眠中。三、猝死发生的内外条件因素三、猝死发生的内外条件因素(一)内在条件因素(一)内在条件因素1 1各系统的潜在疾病:各系统的潜在疾病:心血管疾病居首位。我国心心血管疾病居首位。我国心 血管疾病猝死约占猝死总数的血管疾病猝死约占猝死总数的41%41%54%54%。2 2性别:性别:男性
5、显著多于女性,比例约为男性显著多于女性,比例约为2:12:1。 原因可能是:原因可能是: * * 与体内性激素有关;与体内性激素有关; * * 男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多;男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多; * * 男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。3 3年龄:年龄:两个高峰:初生后两个高峰:初生后6 6个月;个月;30305050岁之间。岁之间。4 4种族与特异体质:种族与特异体质:有少部分属于生命器官急性功有少部分属于生命器官急性功 能障碍,被称为原因不明的猝死,是目前法医学能障碍,被称为原因不明的猝死,是目前法医学 界尚未解
6、决的难题之一。尚待确证。界尚未解决的难题之一。尚待确证。(二)外在条件因素(二)外在条件因素1.1.季节:季节:猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。 说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生 上均有重要意义。上均有重要意义。2.2.场所:场所:猝死可发生任何场所。少数死于医院的猝死可发生任何场所。少数死于医院的 急诊室或病房;大多数为医院外死亡包括急诊室或病房;大多数为医院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中
7、猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。死、路上行走中猝死以及家中猝死等。 由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事 故、甚至怀疑到自杀、他杀。故、甚至怀疑到自杀、他杀。 表表1 10171 1017例猝死发病情况例猝死发病情况 情情 况况 例例 数数 ( %)( %) 睡眠中睡眠中 203 (20.0)203 (20.0) 医院内医院内 138 (13.6)138 (13.6) 走路、骑车走路、骑车 53 ( 5.2)53 ( 5.2) 疾跑疾跑 38 ( 3.7)38 ( 3.7) 运动、比赛运动、比赛 43 ( 4.2)43 ( 4.2) 口角、激动口角、激动
8、93 ( 9.1)93 ( 9.1) 饮酒、吸烟、饱食饮酒、吸烟、饱食 177 (17.4)177 (17.4) 便秘、腹压、增加便秘、腹压、增加 54 ( 5.3)54 ( 5.3) 游泳、过冷、过热游泳、过冷、过热 23 ( 2.3)23 ( 2.3) 休息、安静休息、安静 55 ( 5.5)55 ( 5.5) 其他或不明其他或不明 140 (13.8)140 (13.8) 共计共计 1017 ( 100)1017 ( 100)四、猝死的原因四、猝死的原因 几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性,几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性,但发生率不同。但发生率不同。* * 成人成人猝死中,心
9、血管系统疾病占首位,呼吸系猝死中,心血管系统疾病占首位,呼吸系 统或神经系统疾病疾病居次,消化、泌尿生殖统或神经系统疾病疾病居次,消化、泌尿生殖 系统和内分泌器官疾病较少。系统和内分泌器官疾病较少。* * 婴幼儿婴幼儿(0 05 5岁)猝死中,呼吸系统疾病占岁)猝死中,呼吸系统疾病占2/32/3, 次为消化系统和心血管系统疾病。次为消化系统和心血管系统疾病。 猝死的死亡原因,绝大多数通过尸体剖验和组猝死的死亡原因,绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明,但仍有少数做了全面系统解剖,织学检查等可查明,但仍有少数做了全面系统解剖,仍未发现足以说明死因的器质性病变,即所谓仍未发现足以说明死因的器质
10、性病变,即所谓阴性阴性解剖(解剖(negative autopsy)。五、猝死的法医学鉴定五、猝死的法医学鉴定 猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死(包猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死(包括中毒);也有他杀后伪报猝死;还有些发生在与括中毒);也有他杀后伪报猝死;还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下(有无传染病、流行人争吵、殴斗以及不明情况下(有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等),为查明死因、病、工伤、职业病或医疗纠纷等),为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。(一)步骤(一)步骤 认真仔细的认真仔细的案情调查案情调查; 全面重点的全面重点
11、的现场勘查现场勘查; 完整系统的完整系统的尸体解剖尸体解剖; 必要可靠的必要可靠的辅助检查辅助检查; 综合分析,作出科学客观的综合分析,作出科学客观的鉴定结论鉴定结论。(二)意义(二)意义 法律方面:法律方面:查明死因,解除怀疑,澄清是非(排除查明死因,解除怀疑,澄清是非(排除 他杀、医疗纠纷诉讼);说明猝死与损伤的关系;他杀、医疗纠纷诉讼);说明猝死与损伤的关系; 揭露可能存在的犯罪(疾病揭露可能存在的犯罪(疾病+ +谋杀谋杀死因竞争,发死因竞争,发 现罪犯)。现罪犯)。 医学方面:医学方面:丰富发展相关医学科学。通过猝死尸体丰富发展相关医学科学。通过猝死尸体 解剖,研究猝死病因、病变、机制
12、解剖,研究猝死病因、病变、机制提高临床抢救、提高临床抢救、 治疗和预防水平。推动法医病理学的教学和科研。治疗和预防水平。推动法医病理学的教学和科研。 死因统计:死因统计:猝死的死因统计是全社会死因统计资料猝死的死因统计是全社会死因统计资料 的重要组成部分。许多猝死发生在医院外,法医的重要组成部分。许多猝死发生在医院外,法医 学尸检补充之。全社会死因统计对一个国家和地学尸检补充之。全社会死因统计对一个国家和地 区医疗健康水平的观察、医学科研和防治措施的区医疗健康水平的观察、医学科研和防治措施的 制定均有重要价值。制定均有重要价值。(三)死因分析及鉴定结论(三)死因分析及鉴定结论1.1.死因明确:
13、死因明确:器官的器质性病变显著足以说明死因,器官的器质性病变显著足以说明死因, 并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。2.2.自然性疾病同时体内有药自然性疾病同时体内有药( (毒毒) )物:物:如检出致死量的如检出致死量的 毒物或药物,判定为中毒死。如药物量少,应注意毒物或药物,判定为中毒死。如药物量少,应注意 是否与治疗、嗜好或职业接触有关;注意疾病是否是否与治疗、嗜好或职业接触有关;注意疾病是否 严重并足以致死。严重并足以致死。3. 器质性病变较轻或不明显:器质性病变较轻或不明显: *器质性病变较轻,结合症状确定死因:器质性病变较轻,结合症状确定死
14、因:冠状动脉冠状动脉 粥样化呈粥样化呈23级狭窄,生前无明显症状,只能推断级狭窄,生前无明显症状,只能推断 死因;生前如有心绞痛发作史,可判定冠心病死;死因;生前如有心绞痛发作史,可判定冠心病死; *病变轻微不足以确定死因:病变轻微不足以确定死因:采取排除法。必须排除采取排除法。必须排除 暴力性死亡;慎重诊断青壮年猝死综合征暴力性死亡;慎重诊断青壮年猝死综合征(SMDS)、 婴幼儿猝死综合征婴幼儿猝死综合征(SIDS)。 4.自然性疾病与损伤并存:自然性疾病与损伤并存:死因分析鉴定比较困难,死因分析鉴定比较困难, 常常引起争议。常常引起争议。 单纯因损伤致死:单纯因损伤致死:尸检发现致命伤。尸
15、检发现致命伤。 单纯因疾病致死:单纯因疾病致死:损伤轻微,尸检发现致死性损伤轻微,尸检发现致死性 病变。病变。 损伤是主要死因,疾病是辅助因素:损伤是主要死因,疾病是辅助因素:损伤属于损伤属于 条件致命伤,疾病不会迅速致死,受伤后发生条件致命伤,疾病不会迅速致死,受伤后发生 死亡。如脾肿大,腹部受打击后破裂致死。死亡。如脾肿大,腹部受打击后破裂致死。 疾病是主要死因,损伤是辅助因素:疾病是主要死因,损伤是辅助因素:疾病较重,疾病较重, 可潜在致死,损伤较轻微。如脑血管畸形,头可潜在致死,损伤较轻微。如脑血管畸形,头 部受轻微打击。部受轻微打击。 六、猝死尸体的一般病理所见六、猝死尸体的一般病理
16、所见 除除特异的病理改变特异的病理改变外,常可见一些外,常可见一些非特异的急性非特异的急性死亡的改变死亡的改变如尸斑显著,呈暗紫红色;心脏及大血管如尸斑显著,呈暗紫红色;心脏及大血管内血液不凝,呈暗红色,无鸡脂样凝血块形成;左心内血液不凝,呈暗红色,无鸡脂样凝血块形成;左心及腔静脉扩张、充血;肺、肝、肾、脾等各器官显著及腔静脉扩张、充血;肺、肝、肾、脾等各器官显著淤血;心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。淤血;心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。第二节第二节 心血管疾病猝死心血管疾病猝死 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atheroscler
17、otic heart diseasecoronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病(简称冠心病(coronary heart disease)(一)冠心病猝死的病理学改变(一)冠心病猝死的病理学改变1 1冠状动脉粥样硬化:冠状动脉粥样硬化:* 前降支最高,次为右主干、左主干、左旋支。前降支最高,次为右主干、左主干、左旋支。* 斑块分布规律是左心多于右心,近端多于远端。斑块分布规律是左心多于右心,近端多于远端。 早期斑块小,呈点状、分散或节段性分布;以后斑块早期斑块小,呈点状、分散或节段性分布;以后斑块 融合;脉横断面示内膜向管腔内隆起,阻塞管腔。融合;
18、脉横断面示内膜向管腔内隆起,阻塞管腔。* 若冠脉痉挛或并发血栓形成,可使管腔迅速阻塞。若冠脉痉挛或并发血栓形成,可使管腔迅速阻塞。 冠状动脉粥样硬化分为冠状动脉粥样硬化分为级:级: 级级-管腔狭窄程度少于管腔狭窄程度少于25%; 级级-管腔狭窄程度在管腔狭窄程度在25%50%; 级级-管腔狭窄程度在管腔狭窄程度在51%75%; 级级-管腔狭窄程度在管腔狭窄程度在75%以上。以上。2 2心肌梗死(心肌梗死(myocardial infarctionmyocardial infarction) (1)部位:)部位:左前降支分布区(左心室前壁、心尖部、左前降支分布区(左心室前壁、心尖部、 室间隔前室
19、间隔前2/3)梗死发病率最高,约占)梗死发病率最高,约占50%左右。左右。(2)类型:)类型:* 薄层梗死型:薄层梗死型:限于心内膜下肌层,厚度不及心壁限于心内膜下肌层,厚度不及心壁1/2;* 厚层梗死型:厚层梗死型:厚度超过心壁厚度的厚度超过心壁厚度的1/2,未达全层;,未达全层;* 透壁梗死型:透壁梗死型:梗死范围广泛并达心壁全层。梗死范围广泛并达心壁全层。(3)病理变化:)病理变化:* 肉眼:肉眼:梗死灶梗死灶6小时后可辨认。初始病灶灰白色,小时后可辨认。初始病灶灰白色,8 9小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽;四天后梗死灶小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽;四天后梗死灶 边缘可出现明显的充血出
20、血反应带;第十天,梗死灶边缘可出现明显的充血出血反应带;第十天,梗死灶 发黄、变软,灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶约发黄、变软,灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶约 14天形成灰白色瘢痕,较大的约需天形成灰白色瘢痕,较大的约需5周。周。* 镜下观察:镜下观察:梗死梗死2小时后,心肌纤维的波浪样变和嗜小时后,心肌纤维的波浪样变和嗜 酸性变;酸性变;3小时后肌浆凝聚、横纹模糊或出现收缩小小时后肌浆凝聚、横纹模糊或出现收缩小 带;带;4小时后肌核消失;小时后肌核消失;6小时少量粒细胞浸润,小时少量粒细胞浸润,12 小时后粒细胞增多,坏死心肌被溶解吸收;小时后粒细胞增多,坏死心肌被溶解吸收;23周周
21、后肉芽组织由外围向中心逐渐长入梗死灶;约后肉芽组织由外围向中心逐渐长入梗死灶;约5周梗周梗 死灶机化为瘢痕组织。死灶机化为瘢痕组织。左冠状动脉前降支粥样硬化。管腔IV级狭窄,内膜见黄色硬化斑块 男,57岁,睡眠中猝死。冠状动脉粥样硬化合并血栓形成 (4)梗死并发症:)梗死并发症: * 心脏破裂:心脏破裂:多梗死后一周内,约多梗死后一周内,约50%发生在发生在3天内。天内。 * 乳头肌断裂:乳头肌断裂:发生率低于发生率低于1%; * 室壁瘤:室壁瘤:发生率发生率5%38%; * 附壁血栓形成和栓塞;附壁血栓形成和栓塞; * 心室纤颤或心脏停搏:心室纤颤或心脏停搏:多于梗死后多于梗死后12小时内猝
22、死。小时内猝死。(二)冠心病猝死的发生机制(二)冠心病猝死的发生机制1 1心率失常:心率失常:房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、 心室纤颤等。与心肌损伤所致的应激阈值变化和心室纤颤等。与心肌损伤所致的应激阈值变化和 传导系统功能障碍有关。传导系统功能障碍有关。2 2植物神经系统功能障碍:植物神经系统功能障碍:在睡眠或休息时冠心病在睡眠或休息时冠心病 猝死者约猝死者约20%生前无任何症状,亦无诱因。可能生前无任何症状,亦无诱因。可能 与植物神经系统功能障碍有关。与植物神经系统功能障碍有关。3 3急性心力衰竭:急性心力衰竭:大面积心肌梗死时。大面积心肌梗死时。4
23、4室壁瘤形成:室壁瘤形成:大面积心肌梗死时。大面积心肌梗死时。5 5冠状动脉痉挛:冠状动脉痉挛:是一种异常的血管神经反应,在是一种异常的血管神经反应,在 粥样硬化基础上更易发生冠状动脉的痉挛。可能粥样硬化基础上更易发生冠状动脉的痉挛。可能 导致急性心肌缺血和致命的心率失常。导致急性心肌缺血和致命的心率失常。(三)冠心病猝死的法医学鉴定(三)冠心病猝死的法医学鉴定1完整尸体解剖及心脏冠脉检查完整尸体解剖及心脏冠脉检查;2冠脉病变程度与猝死关系的分析:有些冠脉粥样冠脉病变程度与猝死关系的分析:有些冠脉粥样 硬化不重,因平滑肌收缩,致冠脉供血不足猝死。硬化不重,因平滑肌收缩,致冠脉供血不足猝死。3急
24、性心肌梗死的检验方法:短时间内发生冠心病急性心肌梗死的检验方法:短时间内发生冠心病 猝死,猝死,HE染色不能显示形态学改变。染色不能显示形态学改变。 寻求准确、敏感、实用的检验方法。寻求准确、敏感、实用的检验方法。 (四)冠心病猝死的法医学鉴定要点(四)冠心病猝死的法医学鉴定要点1 1冠脉粥样硬化改变:冠脉粥样硬化改变:级以上粥样硬化斑块。级以上粥样硬化斑块。2 2心肌缺血改变:心肌缺血改变:注意寻找早期心肌缺血的改变。注意寻找早期心肌缺血的改变。3 3既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆。既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆。4 4排除暴力性死亡。排除暴力性死亡。5 5排除其他疾病致死。排除
25、其他疾病致死。二、冠状动脉口狭窄(二、冠状动脉口狭窄(stenosis of coronary ostia stenosis of coronary ostia ) (一)冠脉开口狭窄的原因及病理学改变(一)冠脉开口狭窄的原因及病理学改变 正常成人冠脉开口直径:左冠脉正常成人冠脉开口直径:左冠脉46mm 右冠脉右冠脉35.5mm 左冠脉开口:左冠脉开口:小于小于2.5mm为轻度狭窄,小于为轻度狭窄,小于2mm为为 明显狭窄,小于明显狭窄,小于1.5mm为高度狭窄。为高度狭窄。 右冠脉开口:右冠脉开口: 小于小于2mm为轻度狭窄,小于为轻度狭窄,小于1.5mm为为 明显狭窄,小于明显狭窄,小于1
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