011重组人促红细胞生成素在肾性贫血中.ppt

《011重组人促红细胞生成素在肾性贫血中.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《011重组人促红细胞生成素在肾性贫血中.ppt（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、重组人促红细胞生成素在肾性重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识贫血中合理应用的专家共识自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院 赵大军赵大军肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPOrHuEPO）是临）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经床应用已经1

2、010余年，不仅应用于血液净化余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。析的慢性肾脏病患者。 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）是一种糖蛋白激）是一种糖蛋白激素，分子量约素，分子量约34kD34kD。血浆中存在的。血浆中存在的EPOEPO根据根据碳水化合物含量不同，碳水化合物含量不同，EPOEPO分为两种类型：分为两种类型：型和型和型。两种类型临床应用效果上无型。两种类型临床应用效果上无明显差别。明显差别。 rHuEPOrHuEPO 在慢性肾脏病患者治疗中的意义在慢性肾脏病患者治疗中的意义 众多国内外资料显示

3、：合理应用众多国内外资料显示：合理应用 rHuEPOrHuEPO，不仅能有效纠正慢性肾脏病患，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，的住院率和死亡率。因此，rHuEPOrHuEPO 在慢在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。代的。 贫血定义和检查贫血定义和检查 1 1、贫血定

4、义：、贫血定义： WHO WHO的贫血诊断标准：成人女性血的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（红蛋白（HbHb）120g/l120g/l，成人男性，成人男性HbHb130g/l130g/l。但应考虑患者年龄、种族、。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对居住地的海拔高度和生理需求对HbHb的的影响。影响。 2 2、贫血检查时机：、贫血检查时机： 所有慢性肾脏病患者，不论其分期所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查和病因，都应该定期检查HbHb。女性。女性 HbHb110g/l110g/l，男性，男性HbHb120g/l2mg/dl2mg/dl，则贫血最可能的原因是则贫

5、血最可能的原因是EPOEPO缺乏。但如上缺乏。但如上述贫血检查提示存在述贫血检查提示存在EPOEPO缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因。其它贫血原因。rHuEPOrHuEPO 治疗肾性贫血的靶目标值治疗肾性贫血的靶目标值 1 1、靶目标值：、靶目标值： HbHb 水平应不低于水平应不低于110g/l110g/l（HctHct大大于于33%33%），目标值应在开始治疗后），目标值应在开始治疗后4 4个个月内达到。但不推荐月内达到。但不推荐HbHb维持在维持在130g/l 130g/l 以上。对血液透析患者，应在透析前以上。

6、对血液透析患者，应在透析前采取标本检测采取标本检测HbHb浓度。浓度。 2 2、靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整：体化调整： 伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐血管疾病的患者不推荐HbHb120g/l120g/l； 糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加的患者，需在监测下谨慎增加HbHb水平至水平至120g/l120g/l； 合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维

7、持较高合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的的HbHb水平。水平。 rHuEPO rHuEPO 的临床应用的临床应用 1 1、使用时机：、使用时机： 无论透析还是非透析的慢性肾脏病无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔患者，若间隔2 2周或者以上连续两次周或者以上连续两次HbHb 检测值均低于检测值均低于 110g/l110g/l，并除外铁缺乏，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施等其它贫血病因，应开始实施 rHuEPOrHuEPO治疗。治疗。 2 2、使用途径、使用途径 rHuEPOrHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动

8、力学表现优于静同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。感增加。 对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。 对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。量，节省费用。 对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，

9、不推荐腹腔给药。推荐腹腔给药。 对于对于 rHuEPOrHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。药以减少不良反应的发生。 3 3、使用剂量、使用剂量 （1 1）初始剂量）初始剂量 皮下给药剂量皮下给药剂量:100-120IU/Kg/W:100-120IU/Kg/W，每周，每周2323次。次。静脉给药剂量静脉给药剂量:120150IU/Kg/W:120150IU/Kg/W，每周，每周3 3次。次。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于致贫血的原因，对于HbHb70g/l 70g/l 的患者，应

10、适的患者，应适当增加初始剂量。当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。可适当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用的患者，应尽可能的从小剂量开始使用 rHuEPOrHuEPO。 rHuEPOrHuEPO剂量调整剂量调整 rHuEPOrHuEPO治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测HbHb水平：水平：诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每2424周检测一次周检测一次HbHb水水平；平； 维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每1212月检

11、测一次月检测一次HbHb水平水平。 rHuEPO rHuEPO剂量调整剂量调整应根据患者应根据患者HbHb增长速率调整增长速率调整 rHuEPOrHuEPO剂量：剂量：初始治疗初始治疗HbHb增长速度应控制在每月增长速度应控制在每月101020g/l 20g/l 范围内稳定提高，范围内稳定提高，4 4个月达到个月达到HbHb靶目标值。如靶目标值。如每月每月HbHb增长速度增长速度10g/l20g/l20g/l，应减少，应减少 rHuEPOrHuEPO使用剂量使用剂量 25%50%25%50%，但不得停用。，但不得停用。 维持治疗阶段，维持治疗阶段，rHuEPOrHuEPO 的使用剂量约为的使用

12、剂量约为诱导治疗期的诱导治疗期的2/32/3。若维持治疗期。若维持治疗期HbHb浓度每月浓度每月改变改变10g/l10g/l，应酌情增加或减少，应酌情增加或减少 rHuEPOrHuEPO剂量剂量 25%25%。给药频率（非长效型给药频率（非长效型 rHuEPOrHuEPO）在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用rHuEPOrHuEPO。因为用药之初过高的促红细胞生成。因为用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的饱和，而受体恢复时

13、血清促红细胞生成素水饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。平也已降低，造成了药物浪费。给药频率（非长效型给药频率（非长效型 rHuEPOrHuEPO）进入维持治疗期后，原皮下给药的进入维持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周患者，给药频率可由每周2323次调整为次调整为每周每周1212次；而原为静脉给药的患者，次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周给药频率可由每周3 3次调整为每周次调整为每周12 12 次。次。给药频率（非长效型给药频率（非长效型 rHuEPOrHuEPO）大剂量重组人促红素每周大剂量重组人促红素每周1 1次给药，次给药，可减少患者注射

14、的不适感，增加依从性；可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。证据。 rHuEPOrHuEPO不良反应不良反应所有慢性肾脏病患者都应严格实所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用施血压监测，应用rHuEPOrHuEPO治疗的部分治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPOrHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。患者血压应维持在适当水平。rHuEPOrHuEPO不良反应不良反应接受接受rHuEPOrHuEPO治疗血液透析小部分患者，

15、可治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此能发生血管通路阻塞。因此, ,rHuEPOrHuEPO治疗期间，治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与机制可能与rHuEPOrHuEPO治疗改善血小板功能有关，治疗改善血小板功能有关，但没有但没有HbHb浓度与血栓形成风险之间相关性的浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。证据。rHuEPOrHuEPO不良反应不良反应应用应用rHuEPOrHuEPO治疗时，部分患者偶有治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、常及

16、高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。梗死、肺栓塞等。rHuEPOrHuEPO的辅助治疗的辅助治疗( (一一) )补充铁剂补充铁剂 接受接受rHuEPOrHuEPO治疗的患者，无论是非透析还治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。态的目标值。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。 蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是蔗糖铁是最安全的静脉

17、补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。 补充静脉铁剂需要做过敏试验补充静脉铁剂需要做过敏试验, ,尤其是右旋尤其是右旋糖酐铁。糖酐铁。铁状态评估铁状态评估（1 1） 铁状态检测的频率：铁状态检测的频率： rHuEPOrHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用未用rHuEPOrHuEPO治疗的血液透析患者，至少每治疗的血液透析患者，至少每 3 3月一次。月一次。 铁状态评估铁状态评估（2 2） 铁状态评估指标铁状态评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白铁储备评估：血清铁蛋

18、白 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（清转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）和有条件者采用网织）和有条件者采用网织红细胞红细胞HbHb量（量（CHrCHr）。而低色素红细胞百分数）。而低色素红细胞百分数（PHRCPHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（不适于常规采用；平均红细胞体积（MCVMCV）和平）和平均红细胞血红蛋白浓度（均红细胞血红蛋白浓度（MCHMCH）仅在长时间缺铁）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。的情况下才会低于正常。 铁状态评估应对铁储备、用

19、于红细胞生成的铁铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和充足性、血红蛋白和rHuEPOrHuEPO治疗剂量综合考虑。治疗剂量综合考虑。铁剂治疗的靶目标值铁剂治疗的靶目标值 rHuEPOrHuEPO治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：铁状态的以下参数：血液透析患者：血清铁蛋白血液透析患者：血清铁蛋白200ng/ml200ng/ml，且，且 TSATTSAT20%20%或或CHrCHr29pg/29pg/红细胞。红细胞。 非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白100ng/ml100ng/ml，且，

20、且TSATTSAT20%20%。 铁剂治疗的给药途径铁剂治疗的给药途径血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。或口服使用铁剂。 静脉补充铁剂的剂量静脉补充铁剂的剂量若患者若患者TSATTSAT20%20%和和/ /或血清铁蛋白或血清铁蛋白100 100 ngng/ml/ml，需静脉补铁，需静脉补铁100100125mg/125mg/周，连续周，连续8 81010周。周。 若患者若患者TSAT20%TSAT20%，血清铁蛋白水平，血清铁蛋白水平100 100 ngng/ml/ml，则

21、每周一次静脉补铁，则每周一次静脉补铁2525125mg125mg。 若血清铁蛋白若血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml，补充静脉铁剂前，补充静脉铁剂前应评估应评估EPOEPO的反应性、的反应性、HbHb和和TSATTSAT水平以及患者临水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。对于血液透析患者，应用左旋对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素不推荐常规补充维生素C C和雄激和雄激素制剂。素制剂。应该尽可能避免输血（尤

22、其是希望肾应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯单纯HbHb水平不作为输血的标准。但在以水平不作为输血的标准。但在以下情况可以考虑输注红细胞治疗（推荐下情况可以考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：输注去白细胞的红细胞）： 出现心血管、神经系统症状的严重贫血；出现心血管、神经系统症状的严重贫血； 合并合并EPOEPO抵抗的贫血。抵抗的贫血。 rHuEPO rHuEPO 治疗的低反应性治疗的低反应性（EPO EPO 抵抗）抵抗） EPOEPO 抵抗抵抗 1 1、 定义：定义： 皮下注射皮下注射 rHuEPOrHuEP

23、O达到达到300IU/Kg/W(20000IU/W)300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射或静脉注射 rHuEPOrHuEPO达到达到500IU/Kg/W(30000IU/W)500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗治疗4 4个月后个月后, ,HbHb仍不能达到或维持靶目标值，仍不能达到或维持靶目标值，称为称为EPOEPO抵抗。抵抗。 EPOEPO抵抗最常见的原因是铁缺乏；抵抗最常见的原因是铁缺乏；其它原因包括：其它原因包括：炎症性疾病炎症性疾病 慢性失血慢性失血 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎纤维性骨炎 铝中毒铝中毒 血红蛋白病血红蛋白病 维生素缺乏维生素缺

24、乏 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良 溶血溶血 透析不充分透析不充分ACEI/ARBACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进脾功能亢进 EPOEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCAPRCA） rHuEPOrHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（性贫血（PRCAPRCA）PRCA PRCA 的诊断的诊断: :rHuEPOrHuEPO治疗超过治疗超过4 4周并出周并出现了下述情况，则应该怀疑现了下述情况，则应该怀疑 PRCAPRCA，但确诊，但确诊必须存在必须

25、存在rHuEPOrHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。像检查结果支持。 HbHb以以5 510g/L/W10g/L/W的速度快速下降，或的速度快速下降，或需要输红细胞维持需要输红细胞维持HbHb水平。水平。 血小板和白细胞计数正常，且网织红血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于细胞绝对计数小于10,000/10,000/LL。PRCA PRCA 的处理：的处理：因为抗体存在交叉因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何何 rHuEPOrHuEPO 制剂。制剂。 患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。PRCA PRCA 的预防：的预防：EPOEPO需要低温保需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。减少发生率。谢谢！谢谢！