传染性单核细胞增多症课件.ppt

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1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 湘潭市中心医院感染科 方志雄对人致病的疱疹病毒水痘带状疱疹病毒VZV巨细胞病毒CMVEpstein-Barr virusEBV人疱疹病毒HHV-6，-7，-8单纯疱疹病毒HSV-1，HSV-2疱疹病毒疱疹病毒EB病毒感染相关性疾病病毒感染相关性疾病*传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多症（IM）慢性活动性慢性活动性EB病毒感染病毒感染(CAEBV)X-连锁淋巴细胞增生综合征连锁淋巴细胞增生综合征( EBV-HLH）病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征(XLP)鼻咽癌鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤淋巴瘤何杰金淋巴瘤何杰金淋

2、巴瘤大大 纲纲1、概述、概述2、病原学、病原学3、流行病学、流行病学4、发病机制、发病机制5、临床表现、临床表现*6、实验室检查、实验室检查*7、并发症、并发症8、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断*9、预防和治疗、预防和治疗*10、预后、预后传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症1 概 述lEB病毒感染（ Epstein-Barr virus, EB virus infection）为EB病毒所致常见传染性疾病。l儿童期多发，临床经过多样隐性感染、上呼吸道炎症、传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM，简称传单）。l除免疫缺陷患者有严重并发症外，大多恢复较好

3、。概述概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt (BL)淋巴瘤组织中发现, 故命名为EB 病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 1968年，Henle等发现EBV是传染性单核细胞增多症致病因子1970年认定与鼻咽癌发病有关1980年认定与非何杰金淋巴瘤的发病有关2、病 原 学亚科病毒临床特性疱疹病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒迅速增殖，引起细胞病变，宿主范围广，可在神经组织中建立潜伏感染疱疹病毒巨细胞病毒宿主范围较窄，生长周期长，可引起感染细胞形成巨细胞，能在唾液腺、肾和单核吞噬细胞系统细胞中引起隐性感染疱疱疹病疹病毒毒EB病毒病毒宿主范围最窄，感染

4、的靶细胞主要是宿主范围最窄，感染的靶细胞主要是B细胞，病毒可在细胞内长期潜伏细胞，病毒可在细胞内长期潜伏（唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病（唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒）毒）lEB病毒分子生物学特征病毒分子生物学特征lEB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体）l形态：呈球形，直径：150180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm的致密体，内含病毒基因组l基因结构：由DNA顺序长区段（UL）构成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）的重复，两端有末端重复序列（TR）2、病、

5、病 原原 学学 外有包膜，内有核衣壳，基因组为双股DNA；EBV有多种特异性抗原。2、病、病 原原 学学2、病、病 原原 学学lEB病毒抗原病毒抗原l基因组为172000bp，编码五种病毒蛋白：1、壳抗原（Viral capsid antigen, VCA)2、早期抗原（Early antigen, EA)3、病毒相关核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA)4、补体结合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（Membrane antigen, MA)2、病、病 原原 学学lEBV感染世界各地均有发生l传染源：隐性感染者和患者l传播途径：通过口咽分泌物经密切接

6、触传染 经输血传染 IM俗称“接吻病” (Kissing Disease)飞沫经呼吸道传染可能性小。l易感染人群：普遍易感，90%的成人在儿童时期曾有无症状感染l根据血清学调查，我国35岁儿童的EBV-CA-IgG 抗体阳性率达90%以上C隐性感染隐性感染溶细胞性感染溶细胞性感染环状 线状DNA细胞裂解释放子代病毒颗粒转化转化B淋巴淋巴细胞细胞（无限期生长淋巴母细胞）D缺陷性感染缺陷性感染（不完整的病毒基因组）4 、发病机制、发病机制骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制4 、发病机制成熟B淋巴细胞某些T细胞EBVEBV可长期潜伏，

7、或呈持续低水平复制状态。病毒刺激产生IgA、IgM、IgG。多克隆B细胞活化，产生自身抗体（嗜异性抗体、RF）等，可导致血液系统变化。病理变化l基本病理特征：淋巴组织的良性增生，并不化脓。l肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。lEB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变。CAEBV免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染IM隐性感染隐性感染/症状轻微症状轻微EB病毒感染病毒感染5 临床表现临床表现l潜伏期一般为30-50d，在年幼儿童可较短（10d）l1、无症状或不典型感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。l

8、2、免疫缺陷儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高达60%。5 临床表现临床表现l3、急性传染性单核细胞增多症(IM)l23天前驱史：头痛、不适、乏力、厌食等。然后出现典型征象。l症状轻重不一，少年期比幼年期重，年龄越小症状越不典型。 l典型症状可在发病1周后方完全出现，无并发症，病程一般为24周，偶可延至数月。5 临床表现临床表现Characteristic：lFeverlTonsillopharyngitislCervical lymphadenopathylHepatomegalyl Splenomegaly l R

9、ash l Puffy eyelid5 、临床表现（Clinical Manifestitation）l发热发热：T38-40不等，弛张热，持续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。l咽峡炎咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。l淋巴结肿大淋巴结肿大：起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大，以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小，慢者达数月。5 临床表现临床表现l脾大：5070%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重的并发症。l肝大及肝功能异常：40%以上有暂时性肝酶升高，3050%肝大，少数有黄疸。肝功能在2周2月内恢复，

10、一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。l其他表现：多形性皮疹（10%）、眼睑水肿。5 临床表现临床表现5 临床表现临床表现口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡化脓性咽峡炎化脓性咽峡炎眼睑浮肿眼睑浮肿无定型，常见的皮疹呈泛发性，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹1 1、外周血分类、外周血分类： 病后病后1414周淋巴细胞增多周淋巴细胞增多50%50% 异型淋巴细胞增多异型淋巴细胞增多10%10%或绝对计数或绝对计数1 11010* *9/L9/L 白细胞计数一般为白细胞计数一般为102010201010* *9/L9/L，可高达，可高达606010

11、10* *9/L9/L具诊具诊断意断意义义6 实验室检查2022-5-24292022-5-24302、血清学检查：1 1）. .嗜异性抗体凝集试验嗜异性抗体凝集试验（Pall-Bunell testPall-Bunell test，P-BP-B试验）试验） 属非特异性血清学试验。属非特异性血清学试验。l在发病后在发病后7 7天内出现，天内出现，2-52-5周达高峰，可持续周达高峰，可持续6-126-12月，月，偶有偶有1212月后以低水平存在。月后以低水平存在。l阳性提示原发急性感染，阳性提示原发急性感染，EBVEBV再激活感染几乎阴性。再激活感染几乎阴性。l阳性率：青少年和成人：阳性率：青

12、少年和成人：71-90%71-90%。 2-52-5岁儿童：岁儿童：50%50%l假阴性：发病第假阴性：发病第1 1周内有周内有25%25%，10%10%成人始终阴性。成人始终阴性。l假阳性：假阳性：2-3% 2-3% 自身免疫性疾病，自身免疫性疾病，HIVHIV感染，病毒感染，病毒性肝炎、风疹、结核病患者。性肝炎、风疹、结核病患者。国内少用（原因？）国内少用（原因？）1）特异性抗体检查及意义）特异性抗体检查及意义lVCA - IgM抗体：感染早期出现, 可持续数周到3个月lVCA IgG：病程进入恢复期后滴度下降, 以低水平维持终身lVCA IgA：急性期出现, 阳性率低于IgMlEA抗体：

13、EA是病毒增殖的标志, 在原发感染恢复期和潜伏感染 再活化期出现, 其出现略迟于VCA - IgM, 持续数月至1年lEBNA - 1 IgG：病毒基因组处于潜伏状态, 此时细胞只合 成EBV 核抗原lEBV感染四种组合抗体检查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - IgG 2）EB病毒DNA检测外周血EBV-DNA是一种敏感性和特异性均高的方法，在抗体反应尚不明确时，可达到早期诊断的目的。但是病程14天，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。3）病毒分离或培养lEBV病毒载量检测：病毒载量

14、检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染l方法：方法：Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。l意义：意义：活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。lIM：患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸lCAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PB

15、MC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。lEBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果 7 并发症 complication 肝脏：肝衰竭；神经系统：脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等，大多可恢复，（本病死亡的首要原因）血液系统：自身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板减少症和自限性粒细胞减少症等；脾破裂：0.1-0.5%，死亡率3

16、0%，多发生于病程第23周；心脏：不常见，有心电图异常、心肌炎和心包炎；其他：间质性肺炎、眼部异常、肾脏病变、腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。7 并发症8、诊断和鉴别诊断l诊断标准： 西方发达国家应用较多的是1975年Hoaglands标准： (1)临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病 (2)外周血淋巴细胞比例50%和异型淋巴细胞比例10% (3)血清嗜异凝集抗体阳性。 此标准的适应人群是1030岁的IM病例 儿童儿童IM的的诊断标准：诊断标准： (1)下列临床症状中的3项以上： a发热 ，b咽峡炎、扁桃体炎，c颈淋巴结大，d肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上可触及），e脾脏肿大 (2)血象检查

17、：白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.01010* *9/L 9/L 异性淋巴细胞达10%以上或总数高于1 11010* *9/L9/L （3）血清抗体检查：以下1项为阳性 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性） 同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM 8、诊 断 和鉴别诊断40鉴别诊断1）链球菌性扁桃体炎2）类传染性单核细胞增多症（infectious monocleosis-like illne

18、ss）：HCMV、HHV-6（人类疱疹病毒）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、诊 断 和鉴别诊断3）早期出现严重并发症，特别是发生在典型传单表现出现之前，易因突出的器官或系统损害而误诊为其他疾病。应动态监测血象及EBV抗体。4）本病继发其他疾病如川崎病、嗜血细胞综合征、类风湿关节炎等。8、诊 断 和鉴别诊断9、治疗treatmentl治疗原则治疗原则 ：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主 l措施：措施：（1）休息：）休息：（2）抗病毒药物： 阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦： 干扰素（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素， 但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起

19、皮疹，加重病情（4）肾上腺糖皮质激素的应用：肾上腺糖皮质激素的应用：短疗程应用H可明显减轻症状 指征：指征： 重型患者发生咽喉严重病变或水肿者 神经系统并发症及心肌炎 溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症（5）防治脾破裂：）防治脾破裂： 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作 限制或避免运动，由于IM 脾脏的病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动 进行腹部体格检查时动作要轻柔 注意处理便秘 IM 患儿应尽量少用阿斯匹林降温,因其可能诱发脾破裂及血小板减少10 预后lIM是一良性自限性疾病，绝大多数预后良好。l少数出现并发症者预后不佳；极少数在EBV原发

20、感染后出现致命的并发症，称为暴发性IM或致死性IM，死因常为HLH、暴发性肝炎引起的严重出血倾向及肝衰竭。l预防：发病预防：发病6个月后才能献血。个月后才能献血。l疫苗（开发中）疫苗（开发中）l预防性疫苗：阻断其原发感染来预防其相关性疾病 以EBV的MA（gp350/220）为免疫原l治疗性疫苗：清除体内EB感染的细胞 以EBV的潜伏膜蛋白LMP1和LMP2为免疫原进行多肽、重组活疫苗，DNA疫苗及免疫细胞疫苗小 结lEBV感染在人群中很普遍感染在人群中很普遍lEBV原发感染可引起原发感染可引起IM，通常无需抗病毒治疗，通常无需抗病毒治疗lEBV可引起可引起CAEBV, 病毒相关的噬血淋巴组织细病毒相关的噬血淋巴组织细胞胞综合征，综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征连锁淋巴细胞增生综合征，大多大多预后不良预后不良2022-5-24472022-5-2448思考题思考题1、IM 有何主要临床表现？ 、 2 、简述 IM 的诊断标准3、EBV相关性疾病主要有_、_、_、_。