执业医师考试高分儿科总结.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流执业医师考试高分儿科总结.精品文档.儿科第 一 单元绪论胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期2.生后56个月IgG消失，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。（五）学龄前期：3周岁后到67周岁。（六）学龄期：从入小学起（67岁）到青春期（1314岁）开始之前。（七）青春期：女孩11、1

2、2岁到17、18岁；男孩13、14岁到1820岁。胎40，新28，围287第 二 单元生长发育生长发育规律卡脊百白破麻乙，2、3、8，一头一尾出生打，卡打上乙打下，其他皮下打。出生：体重3，身高50，头围34（三思）半岁体重7.5kg，身高65cm，头围42cm。体重319、212、2后2，身高75、85，头围125。3月7号，6月25号，体重702，身高707。牙加4、6，手减1。新生儿骨化，6月乳牙，6岁恒牙。6789坐翻爬站，123走跳跑。：婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。（一）体格生长的指标：1.体重

3、：出生体重平均3kg，生后第1周内生理性体重下降（39%）。 1 岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。体重计算公式：6月龄婴儿体重（kg）出生体重+月龄0.7kg 712个月龄婴儿体重（kg）6+月龄0.25kg 2岁青春前期体重（kg）年龄2+8（7）kg体重 +月0.76 +月0.257 +年22 70 +年7312个月：体重（月+9）/22.身高：新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cm。半岁65cm，1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长57cm。212岁身长计算公式：身长（cm）年龄7+70。3.头围生头围34，前3后9都长6

4、，1岁头围46，2岁头围48，5岁头围50整，15岁时已长成。成人5458。：新生儿头围34cm，3个月40cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁5458cm，半岁42cm。4.胸围胸围生来32，比起头围少1、2，头胸相等46，1周岁或1岁半。：出生时比头围小12cm，约32cm；1岁时与头围相等约46cm。（二）骨骼的发育：1.囟门：前囟：出生时1.52cm，1218个月闭合。后囟：68周闭合；颅骨骨缝34个月闭合。2.脊柱的发育：3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。4.长骨骨化中心的发育生时无骨化；尺骨远最后；3月头状钩；1岁桡骨骺；以后岁加1；10岁

5、10个够。：摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1。（三）牙齿的发育：乳牙多于生后68个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，22.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减46。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育：2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走 ；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。（五）语言的发育2喉3、4伊呀笑，5、6单音生熟人。7、8个月发双音，9个月时懂再见，1011仿成人，1岁能叫名，2岁用单语：2月发喉音；34个月咿呀发音并能笑出

6、声；56个月发单音认识母亲及生熟人；78个月发双重音；9个月懂再见；1011个月模仿成人动作；11.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。第 四 单元营养和营养障碍疾病营养基础基础代谢和碳水化合物5060%：1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。1215%来自蛋白质，3035%来自脂肪，5060%来自碳水化合物。脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）婴儿喂养：母乳成分及量：初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多。过渡乳是产后510天的乳汁：含脂肪最高。母乳喂养的优点母乳蛋白不饱和脂肪酸乳糖多。能量110，水150，8%糖

7、牛奶100.（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（110kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。混合膳食约100kcal产生水12ml。蛋白质-热能营养不良体重不增，不良

8、1525%，0.4反40。先腹后面部（先肚子后面子），注意自发性低血糖。：体重不增是最先出现的症状，首先为腹部，最后为面颊。度：体重低于1525。维D缺乏：2岁25肝1，25肾。初期：兴奋，枕秃。活期：骨骼36颅骨乒软化89增生方颅36软化89方颅1岁串珠。骨增生方颅、肋骨串珠、手镯脚镯。前囟迟乳牙迟。1岁左右肋骨串珠。四肢OX，生化钙磷下降，碱升高，X线毛刷。恢复钙化。后遗畸形。自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400800U。维D手足抽：维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月3岁的婴幼儿。（一）临床

9、表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。钙降，无热惊厥，隐性面T。第 五 单元新生儿与新生儿疾病新生儿的特点及护理：1.足月儿：指胎龄37周至42周。2.早产儿：37周。3.过期产儿：42周。皮红，耳挺，乳结，甲长，纹毛多，阴囊全。剖宫产湿肺，早产儿肺透明膜病。足呼：6080，以后40足心：90160，70/50新生儿生后24小时内排出胎便，34天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。足月新生儿白细胞计数；分类计数以中性粒细胞为主，46天后以淋巴细胞为主。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。新生儿期，克氏

10、征、巴氏征均可呈阳性反应。新生儿生后10天内不需要补充钾。足月钠钾NaK=54。钾3553尿素氮2882。是12mmol/Kg.1.0kg的早产儿，适中温度为35；1.5kg 温度342.0kg的早产儿为33135，233。新生儿黄疸：新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别：1.生理性黄疸：生后25天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿34周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/（12mg/dl），早产儿205mol/（12mg/dl），早产儿257mol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿2周，早产儿4周）

11、；黄疸退而复现；血清结合胆红素25mol/（1.5mg/dl）新生儿溶血病胎盘雌肌，肺卵鞘：母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见。黄疸：黄疸发生早快重，多在生后24小时内出现。胆红素脑病（核黄疸）：生后27天嗜睡喂养困难，肌张力低。降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长420470mm的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血Hb120g/L）；胆红素足月儿342mol/L（2

12、0mg/dl）；体重1500g早产儿256mol/L（15mg/dl）；体重1200g205mol/L（12mg/dl）血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150180ml/kg（新生儿血量的二倍）。新生儿败血症：病原及感染途径：1.病原菌：我国葡萄球菌最常见，美国以B群链球菌（GBS）占首位。出生后感染最常见以金葡萄菌为多。休克征象如皮肤呈大理石样花纹；中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。血培养阳性。产前感染阴道细菌上行，产时粘膜破损。新生儿缺氧缺血性脑病：1轻度：出生

13、24小时内症状最明显。2中度：出生2472小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。 3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。（二）诊断：1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗：2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。新生儿窒息：1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.Apgar评分刺激皮肤张力：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，47分为轻度窒息，03分

14、为重度窒息。ABCDE复苏方案（重点）：A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心排出量；D：药物治疗；E：评价。新生儿寒冷损伤综合征：主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿。新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。临床表现：以早产儿多见。低体温；硬肿寒冷下肢，消瘦肚子。（由下肢开始）。复温：肛温30置于适中温度暖箱，612小时恢复体温；肛温30置于高于肛温12暖箱中，待肛温35时维持暖箱为适中温度。逐步复温。第 六 单元遗传性疾病21-三体综合征智力肌力免疫力体格低下，眼距宽鼻

15、梁塌，先心通贯手，感染白血病。（在出生时即已有明显的特殊面容，眼裂小，眼外侧上斜，通贯手）显性父母小儿都发病，隐性父母不发病小儿发病。21-甲减（嗜睡难养粗皮便秘，粘液水肿便秘毛稀）。甲减：在出生时并无症状，皮肤粗糙、干燥，面色苍黄，鼻唇增厚。（小老人）：智能落后,体格发育迟缓：特殊面容：眼距宽。肌张力低下：皮肤纹理特征：可伴有先天性心脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。细胞遗传学诊断：（一）标准型：约占95%左右，核型为47，XY（或XX），+21。（二）易位型：占2.55%。1.D/G易位D/G易位：46-14缺乏，母亲是45-14/21平衡易位染色体携带者：核型为46，XY

16、，（或XX），-14，+t（14q21q），约半数为遗传性，亲代核型为45，XX（或XY），-14，-21，+t（14q21q）。2.G/G易位：多数核型为46，XY（或XX），-21，+t（21q21q）。（三）嵌合体型：占24%。核型为46，XY（或XX）/47，XY（或XX）+21。与先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH、T4。苯丙酮尿症智力落后神经惊厥，鼠尿臭味。经典苯丙氨酸-4-羟化酶，尿三氯化铁试验。非经典四氢生物蝶呤，尿蝶呤分析。白毛鼠抽筋：PKU是常见的氨基酸代谢病。由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷患儿尿液中排出大量苯丙酮酸，属常

17、染色体隐性遗传。发病机制：典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶,不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。非典型PKU是鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，合成四氢生物蝶呤少，苯丙氨酸不能氧化为酪氨酸，而且多巴胺、5羟色胺也缺乏加重神经系统损害。临床表现：患儿通常在36个月时初现症状，1岁时症状明显。（一）神经系统：以智能发育落后为主，惊厥。（三）外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。（三）其它：湿疹，尿和汗液有鼠尿臭味。诊断：（一）新生儿期筛查：Guthrie细菌生长抑制试验。（二）尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验：用于较大儿童初筛。（三）血浆游离氨基酸分

18、析和尿液有机酸分析：提供诊断依据。（四）尿蝶呤分析：鉴别三种非典型PKU。（五）DNA分析：苯丙氨酸羟化酶编码基因位于12号染色体长臂。治疗：（一）低苯丙氨酸（每日3050mg/kg）饮食。第 七 单元免疫、变态反应、结缔组织病小儿免疫系统特点：胸腺T细胞IgA粘膜层，IgDB成熟，IgE亲细胞，IgG透胎盘，IgM血型抗体，体液B骨髓。T细胞：CD4+T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（TH）。CD8+细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞。免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。1.IgG：能通过胎盘。2.IgM：不能通过胎盘，出生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否存在

19、宫内感染。最早达成人水平。3.lgA：脐血lgA高提示宫内感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用。4.lgD（5岁达成人20%）和lgE（7岁达成人水平）：都难以通过胎盘。非特异性免疫：（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。（二）补体系统：612个月达成人水平。支气管哮喘：是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。（一）婴幼儿哮喘诊断标准小3岁：突发哮鸣喘息（哮喘）123，药物有效+2分。大3岁：反复哮喘。咳嗽变异1个月痰少抗感染无效。：年龄3岁。1.喘息发作3次3分2.肺部出现哮鸣音 2分3.喘息症状突然发作 1分4.

20、其他特异性病史 1分5.一、二级亲属中有哮喘1分1肾上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，1520分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。（二）3岁以上儿童哮喘诊断依据：1.哮喘呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关） 2.发作时肺部出现哮鸣音3.平喘药物治疗显效。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效。3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）4.有个人或家庭过敏史，气道反应

21、性测定、变应原检测可作为辅助诊断。糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。急性风湿热风心二狭，舔过关节咬住心脏，关心环皮舞，风长效5年。风湿热、支原体、扁桃体、中毒性菌痢都是年长儿。风湿热和猩红热、急性肾小球肾炎、急性蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎都是溶血链球菌。小儿腹泻、腺病毒肺炎、缺铁性贫血都是6个月2岁。肺炎迁延13月；腹泻迁延2周2月。：好发年龄515岁，心脏炎是最严重表现。可致永久性心脏瓣膜病变。一、病因和发病机制：A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。二、临床表现（重点掌握2，3，4，5项）：（一）一般表现：14周有上呼吸道感染史。（二）心脏炎：4050%累及心脏，是唯一的持续性器官损害。1.

22、心肌炎：心电图最常见为度房室传导阻滞。2.心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。3.心包炎：心包积液。（三）关节炎：多为游走性多关节炎，大关节为主。不留关节畸形。（四）舞蹈病（五）皮肤症状1.皮下小结：常伴心脏炎。2.环形红斑：少见。四、治疗和预防：（一）休息：无心脏炎者卧床休息2周，心脏炎者卧床休息4周，心力衰竭者卧床休息8周。（二）消除链球菌感染：青霉素2周。（三）抗风湿热治疗：1.阿司匹林：无心脏炎。2.糖皮质激素：心脏炎者。（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日。慎用洋地黄。（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥，安定等镇静剂。（六）预防：长效青霉素120万单位每月肌注1次，至

23、少用5年。第 八 单元感染性疾病发疹性疾病麻风疹后5天，水痘皮干。麻斑糠屑，风淋肿痛（麻将都是晚上打），急疹疱6热退疹出，猩红链球急热全身红、帕氏线、杨梅舌、脱皮。丙球用于麻疹和肝炎。：一、麻疹：（一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期。2.前驱期：特点：麻疹粘膜斑（又称Koplik斑）。3.出疹期：发热后34天出现皮疹，出疹时发热更高。开始见于耳后。4.恢复期：疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着。预防：关键是接种麻疹疫苗。1.控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者

24、检疫3周（重点）。麻疹粘膜斑Koplik斑，疹出热高。风疹：床表现：. 潜伏期：2. 前驱期：3. 出疹期：斑丘疹，耳后、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（四） 预防：隔离期至出疹后5天（重点）。幼儿急疹：因：病原体为人类疱疹病毒6型。（二） 临床表现：热退后全身出疹，并很快消退。热退疹出。水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起。高峰发病年龄69岁。典型水痘皮疹特点： 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在； 皮疹分布呈向心性； 粘膜皮疹易破溃形成溃疡。并发症：皮肤感染最常见。预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。猩红热：族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。 临床表现：潜伏期17天；外科型12天。1.前驱期：急热

25、。咽部脓性分泌物，草莓舌。2.出疹期：24小时布满全身。密集均匀的红色细小丘疹，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。3.恢复期：疹退1周后开始脱皮。2.抗菌疗法：青霉素710天，过敏者用红霉素。预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点）。中毒型细菌性痢疾：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。我国福氏志贺菌多见。1.个体反应性：多见于27岁儿童。2.细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，休克，DIC。临床表现：（一）潜伏期：多数为12天，短者数小时。（二）临床表现：起病急骤，高热可40，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血

26、便23天后发展为中毒型。（三）类型：休克型；脑型即呼吸衰竭型；混合型。诊断应注意： 夏秋小儿急性高热；接触菌痢患者；初期有高热和神经症状。鉴别：热性惊厥：6个月4岁，无感染中毒症状。（二）流行性乙型脑炎：79月份发生，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变，大便检查正常。治疗：防止循环衰竭：扩容纠酸水电；在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、多巴胺等血管活性药物以改善微循环；糖皮质激素；纳洛酮肌注或静注。第 九 单元结核病肺结核最常见，多为人型结核菌。二、结核菌素试验：结核感染后48周可呈阳性。（一）试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,4872小时观测结果，硬结平均直径不足5

27、mm为阴性，5mm为阳性（+）；1019mm为中度阳性（+），20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（+）（二）临床意义1.阳性反应曾种过卡介苗；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.阴性反应粟粒型肺结核免疫低下而假阴性。未感染过结核；初次感染48周内；假阴性反应；技术误差或所用结核菌素已失效。原发型肺结核原发综合症和眼皮关节淋巴。干类多淋纤：是原发性结核

28、病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。病理：基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。二、临床表现小儿原发肺结核：压迫分叉似百咳，压迫支管可喘鸣，压迫喉返可声嘶，压迫静脉可怒张。：症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。四、治疗：（一）无症状或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程912个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利

29、福平、吡嗪酰胺应用23个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程1218个月，利福平或乙胺丁醇疗程612个月。结核性脑膜炎：是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理：结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。对颅神经障碍（结面）。二、临床表现：（一）早期（前驱期）：性格改变和结核中毒症状。（二）中期（脑膜刺激期）：颅内压增高，颅神经障碍。（三）晚期（昏迷期）：昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断：（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌

30、。白细胞50500106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。四、鉴别诊断：（一）化脓性脑膜炎：急，重点鉴别点是脑脊液检查，硬膜下积液。（二）隐球菌脑膜炎：鸽子粪便传播，更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗：控制炎症：1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用34个月。2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇912个月。第 十 单元消化系统疾病（一）解剖特点：常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发

31、育良好，易发生溢奶及呕吐。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。（二）生理特点：3个月以下婴儿唾液中淀粉酶含量低，不喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为1.52小时，母乳23小时，牛乳34小时。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。小儿腹泻病：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月2岁婴幼儿发病率高。（一）病因：1.易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭

32、能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠SgIA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原秋冬轮状流脑；夏季有蚊子和冰棒乙脑菌痢。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌。空肠弯曲菌。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素（1）食饵性腹泻：喂养不当引起。（2）症状性腹泻：由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者。（4）其他：原

33、发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。（二）临床表现：病程在2周以内为急性腹泻，病程2周2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻：无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下秋冬轮状病毒（无白不侵，无毒无脓无腥臭），大肠杆菌（有白有侵，脓血臭），白色念珠菌（鹅口疮豆腐渣特臭有红无白）肺炎球菌肺炎：（肺实变，铁锈痰，无毒无脓）：（1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，6个月至2岁的婴幼儿。（2）四种类型大肠杆菌肠

34、炎：夏季58月。1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2）产毒性大肠杆菌肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：侵袭性感染为主。（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可败血症。6）抗生素诱发的肠炎：1）金黄色葡萄球菌肠炎：大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝

35、固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。（三）诊断和鉴别诊断：1.大便无或偶见少量白细胞者：为病毒、喂养不当，多为水泻，鉴别：（1）“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，虚胖，湿疹。（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2.大便有较多的白细胞者：侵袭性细菌感染所致，全身中毒症状。鉴别：（1）细菌性痢疾：排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，频繁呕吐、高热，出现血便，

36、常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：ORS=2/3张，轻度5080ml/kg，中度80100mg/kg。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。静脉输液。1）第一天补液：总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。累积损失量：轻度3050，中度50100，重度100120。累积丢失量盐糖酸低渗高张，高渗低张，等渗半张，扩容2:1等渗液。重度脱水先扩容予2:1等渗液等张，2份盐水1份1.4%碳酸氢钠等渗性130150mmol/L；中度5%10%；中度脱水120150；继续丢失1/2

37、1/3；生理需要1/31/5；不良2540%，0.4反40生理性：黄疸体重贫血腹泻：低渗性4:3:2液（2/3张），等渗性2:3:1液（1/2张），高渗性1/3张液。盐水：糖：1.4%碳酸氢钠。输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟1小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在812小时内补完，约每小时810ml/kg；补充生理和异常的损失量于1216小时内补完，约每小时5ml/kg；纠正酸中毒：5%的碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日36mmol/kg，浓度不得超过0.3%（40mmo

38、l/L）。补钾一般持续46天；低钙用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2）第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量。生理需要量每日6080ml/kg，用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/21/3张含钠液补充。（3）药物治疗：控制感染：1）水样便腹泻（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2）粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。第 十一 单元呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。解剖特点：以环状软骨下缘为界划分为上、下呼

39、吸道。1.上呼吸道：婴幼儿后鼻腔易堵塞。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，410岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。喉腔较窄，声门裂相对狭窄，轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。2.下呼吸道：左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。婴幼儿患呼吸道感染的主要原因是D.呼吸道粘膜缺少SigA。急性上呼吸道感染上感合胞病毒为主，疱疹性咽峡炎柯萨奇A（萨科奇疱轰咽喉要塞），咽-结合膜热腺病毒。氯羟安定为惊厥持续状态首选药，新生儿苯巴比妥，破伤风安定。：主要侵犯

40、鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒。临床表现：年长儿轻，婴幼儿较重。1.一般类型上感：常于受凉后13天。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。2.两种特殊类型上感：（1）疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，夏秋季。急高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。（2）咽-结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程12周。三、鉴别诊断：1.流行性感冒：全身

41、症状重。2.急性传染病早期。3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。2.病因治疗：三氮唑核苷（病毒唑），疗程35日。3.对症治疗高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林；咽痛：可含服咽喉片。1.高热惊厥：特点：1）多见于6个月5岁；2）患儿体质较好；3）惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；4）惊厥呈全身性1次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。2.高热惊厥的处理：1）一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。2）制止惊厥：1）首选地西泮：（最大剂量10mg）静注。氯羟安定此药为惊厥持续状态首选药。2）新生儿惊厥首选

42、苯巴比妥，新生儿破伤风首选地西泮。病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙，仍无效时可缓慢静注2.5%硫酸镁，均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。肺炎：是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿啰音为临床表现。分类：1.病理分类：支气管肺炎（小儿最常见）。2.病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。非感染病因引起的肺炎：

43、吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。3.病程分类：急性（1月以内）、迁延性（13月）、慢性（3月以上）。4.病情分类：（1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症：除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显。5.发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。支气管肺炎小儿支气管肺炎链球菌固定湿罗音，脓胸脓气胸肺大疱以金葡为主。金葡肺炎：新生儿多发性小脓肿，X线易变。腺病毒肺炎：6月2岁，高热片早啰晚肺实变，抗生素无效。四多三少两一致：肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病灶多。圆形病灶少，肺大疱少，胸腔积液少。X线和体

44、征一致。呼吸道合胞病毒肺炎：喘憋为主支原体肺炎：年长儿刺激性干咳体轻片重，冷凝集阳性。一支红军大部队。钩体，支体，金葡都是凝集：1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.临床表现：（1）呼吸系统：三凹征，肺部固定的中、细湿啰音。SaO250g/L时出现发绀；PaO250mmHg，SaO285%为呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒）。（2）循环系统：可发生心肌炎；可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。（3）神经系统（4）消化系统：大便隐血阳性或排柏油样便。3.辅助检查：1）病原学检查病毒分离，细菌培养。2）外周血检查：白细胞检查；C反应

45、蛋白（CRP）；四唑氮蓝试验（NBT）。3）胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。4）血气分析。4.并发症：1）脓胸：常为葡萄球菌引起。2）脓气胸：病情突然加重，咳嗽剧烈，呼吸困难。3）肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。5.治疗：（2）病原治疗：肺炎链球菌：青霉素。金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪；绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原链支葡136。体：大环内酯类。用药时间应持续至体温正常后57日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周

46、。7.肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等；胸膜有渗出的病例。8.遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸。几种不同病原体肺炎的特点1.金黄色葡萄球菌肺炎：1）新生儿及婴幼儿，急，重。2）全身中毒症状重，可出现休克症状。3）肺部体征出现早（中、细湿啰音），极易形成多发性小脓肿。4）可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。5）胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。2.腺病毒肺炎：1）多见于6个月2岁小儿。2）持续高热，抗菌药

47、物治疗无效。3）早期全身中毒症状，严重者昏迷或心力衰竭。4）咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。5）肺部体征出现晚，发热35天后始闻及细小湿啰音。6）X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。7）白细胞总数偏低或正常。3.呼吸道合胞病毒肺炎：1）尤其1岁以内婴儿。2）发热、喘憋、呼吸困难。3）肺部听诊可闻及中细湿啰音。4）X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。5）白细胞总数多正常。4.支原体肺炎：1）尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。2）发热3839，热程12周。3）刺激性干咳，持续24周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。4）肺部体征不明显。5）胸部X线多型性改变；胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。6）红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。7）血清冷凝集滴度上升1:32以上。第 十二 单元循环系统疾病胎儿血循环及出生后的改变（一）胎儿正常血液循环特点：胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之。（二）生后血液循环的改变卵圆窝567动脉导管1年内：卵圆孔生后57个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内，