整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用.精品文档.整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用 李森凯 摘要 ： 尿道下裂是常见的先天性畸形，其发病率有逐年上升的趋势，手术修复方法有200 种之多，术后并发症比较常见。如果在尿道下裂修复手术中，运用整形外科学原则和技术，则可以大大提高手术成功率，减少并发症。这些原则和技术包括：尿道下裂的本质是即有组织移位，又有组织缺损；修复缺损的组织应首选血运丰富的组织；形态与功能的统一；要切除的组织需待最后切除；“Z ”字成形术；真皮缝合法；严格的无创操作；等等。 关键词 尿道下裂 整形外科 作者单位

2、 100041 北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院 尿道下裂是男性泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形。其发病率为1: 122-1:1250，平均1:300 ，而且逐年有上升的趋势。由于患者数目的增加，使得操刀的外科（普通外科、泌尿外科、小儿外科、整形外科，等等）医生均涉足了尿道下裂的手术修复领域。乍看起来，尿道下裂的修复手术不大、不难，对于作惯大手术的外科医生来说，尿道下裂确实是一个小病种。然而，据文献资料报道看，到目前为止，尿道下裂的手术修复方法竟然有200 多种，这说明大家从不同的角度、根据不同的经验来看待尿道下裂，想出一个又一个的手术方法，只是手术后的并发症和失败率仍然很高。

3、 从整形外科学的角度看待尿道下裂，遵照整形外科学的原则设计手术修复方法，在手术中运用整形外科的基本技术，就使得尿道下裂修复手术的成功率明显提高，手术后的并发症大大减少。 一种采用带血管蒂（阴茎浅动静脉）的包皮内板皮瓣再造尿道、采用带血管蒂（阴囊中膈内的阴囊前或阴囊后动静脉）的阴囊中膈皮瓣滑行推进复盖阴茎腹侧的创面的较好的手术方法的组合。（图一） 讨 论 一、从组织学的角度认识尿道下裂的本质尿道下裂患者的局部临床形态学表现一般为：尿道口可位于阴茎腹侧从龟头到会阴的任何部位，阴茎头向腹侧弯曲，勃起时加重，阴茎腹侧无包皮，包皮呈头巾样堆积于阴茎头的背后方（图3 ）, 也称为包皮帽。组织移植是整形外科

4、学研究的永恒的主题。 整形外科医生已经习惯于从整形外科学原理的角度看任何体表的畸形都是由什么原因造成的：组织缺损？组织移位？组织过多？从而确定治疗原则。对于尿道下裂畸形的本质的认识则更有必要。 尿道下裂即有组织缺损，又有组织移位，但是绝对没有组织过多。组织的缺损首先是尿道组织的缺损，其次是龟头腹侧组织和阴茎腹侧组织的缺损。 组织的移位表现在包皮呈头巾样堆积于阴茎头的背后方，个别患者有阴茎阴囊转位，阴茎根部包埋于阴囊中。 尿道下裂绝对没有组织过多，千万不要被包皮的背侧堆积所迷惑，而予以切除。 对于组织的缺损采取组织移植的方法予以修复，再造尿道，同时修复龟头腹侧及阴茎腹侧的组织缺损，把向背侧移位的

5、包皮组织向腹侧复位，这就是整形外科医生的观念。 二、形态与功能的统一 尿道下裂的修复难以做到天衣无缝。但是，通过整形外科学原则和技术的运用，达到修复畸形、恢复功能的目的，通过理想的手术修复方法，使尿道下裂的修复效果尽量达到形态与功能的统一却是我们努力的方向。对于尿道下裂手术治疗效果的质量要求： 1 、阴茎挺直、无扭转，外覆皮肤柔顺、弹性好、无阴毛、有理想的瘢痕效果，皮肤均匀并有生长潜力。 2 、龟头匀称、无下弯、呈园锥状，尿道外口位于龟头顶端中央。 3 、重建的尿道管径适当、无曲折，尿道衬里柔顺、平整、无毛发生长，并有生长潜力崐，尿道外口呈纵行裂隙状。 4 、阴茎勃起功能正常且无继发损害，尿流

6、成线、无散射、方向性好。 5 、手术在造成患者心理损害最小的时期学龄前期完成。 总之，尿道下裂手术修复的目的就是力图形成一个“正常”的阴茎和尿道，且无并发症。 能否达到上述目的，也是评价一个手术方法的优劣的标准。三、尿道再造材料的选择尿道下裂的本质之一是尿道组织的缺损，因而应用组织移植的方法再造尿道则是尿道下裂修覆手术中最关键、最困难的步骤。 尿道再造材料的选择是所有涉足尿道下裂修复的各科医生共同关注的焦点问题之一。公元一世纪时，希腊外科医生用截除尿道口远端弯曲部分阴茎的办法来治疗尿道下裂。当然，现代外科医生绝不会去重复这样的手术方法。经过外科医生不断的探索和创新，至今已有2 0 0 多种手术

7、方法，从整形外科组织移植的角度看，其中有：皮肤游离移植、膀胱粘膜游离移植、口腔粘膜游离移植、静脉游离移植、阑尾游离移植、阴茎局部皮瓣转移、阴茎或阴囊的随意皮瓣转移、阴茎或阴囊的轴形皮瓣转移等等。近年则开始了应用尿道粘膜细胞培养的组织工程学再造尿道，随着组织工程学的发展，这将有广泛的前景。 文献表明，选择再造尿道材料的观念的转变是： 1 、从皮片或粘膜向皮瓣转移； 2 、从游离移植向带蒂移植转移；3 、从随意皮瓣向轴形皮瓣转移；4 、口腔粘膜游离移植的应用，又受青睐。 因为，皮片或粘膜游离移植要求受床必须有良好的血供，否则不能成活，而且手术后必然会有收缩，其收缩率随皮片的厚薄而不同，平均值为百分

8、之 至百分之，因而手术后很可能造成尿道狭窄而不得不进行定期的尿道扩张。带知名血管蒂的皮肤瓣（轴行皮瓣）为再造的尿道提供了充足的血供，自我愈合能力强，对于细菌感染有生物学的清除作用，手术后不会造成尿道狭窄，也就不必要进行定期的尿道扩张。应用皮瓣再造的尿道有弹性，手术后不会挛缩。皮瓣内有知名的动静脉构成循环，有足够的营养供应，因此可以随着身体的发育而同步生长。 任何一种再造尿道的材料都不可能适合于所有的尿道下裂患者的手术修覆治疗，各有其适应症的选择。对于千人千样的尿道下裂，必须具体问题具体分析，选择适合于每个人的具体方法，选择各自的再造尿道的材料。 四、尿道狭窄的预防 应用带知名血管蒂的皮肤瓣（轴

9、行皮瓣）再造尿道的材料常用的有：以阴茎浅动静脉或其分枝为蒂的岛状包皮瓣、以阴囊中膈血管丛（单侧或双侧）为蒂的岛状阴囊瓣。其皮瓣宽度的设计，成人不小于1 8 毫米，儿童不小于1 4 毫米，这样再造的尿道本身一般不会狭窄。而再造的尿道外口和再造的尿道与尿道下裂的原外口的吻合口，如果处理不当则经常发生狭窄。 其预防办法是避免环形直线缝合，再造的尿道外口也就是再造的尿道与龟头的吻合口须应用再造尿道的皮瓣翻转形成小v 形瓣，从而保证再造的尿道外口缝合成 形（图 4）。再造的尿道与尿道下裂的原外口的吻合口也是应用再造尿道的皮瓣翻转形成小v形瓣（图5 ），或者缝合成连续w 形（图5 ）。经过这样处理后，只要

10、皮瓣的血运良好，不发生坏死，一般不会再造成狭窄。五、缝合技术及无创操作缝合是外科的四大基本操作技术之一，其重要性不言而喻。缝合是使断裂的组织紧密接触、促进组织愈合、恢复组织连续性的重要手段。缝合技术的好坏是手术成功与否的的关键问题之一。尿道下裂修覆手术对于缝合的特殊的要求，是由于尿道和阴茎、阴囊的形态与功能的特殊性所决定的。尿道的功能是通过尿液和精液，因而要求光滑、完整、通畅。阴茎在常态下疲软，而一旦起性后勃起，则其大小（长短与粗细）将是疲软状态下的二至三倍。为了符合这种形态与功能的需要，几乎所有的文献和专著都归纳了尿道下裂修覆手术的最终目的和要求，也就是尿道下裂修覆手术效果的质量目标。当然缝

11、合必须服从于这个质量目标。缝合包括缝合器械的选择和缝合技术的应用。缝合器械：缝合针与缝合线。皮钩、指钩、放大镜。尿道缝合技术：间断真皮断面浅入深出进针、由近及远擀压打结缝合法。阴茎、阴囊皮肤缝合技术：间断真皮缝合与间断皮肤缝合法。缝合针的选择原则：以纤细精巧、锐利、损伤最小为本。至于是3/8抑或1/2则随手术者个人习惯而定。缝合线的选择原则：以光滑、单丝、抗张力较强为本。不可使用多股丝线。手术放大镜的使用：尿道下裂修覆手术的全过程应该借助于手术放大镜，在手术放大镜下操作，一般手术放大镜可放大4-6倍，已经足够，适合于尿道下裂修覆手术的全过程。而手术显微镜，虽可放大更多的倍数，但是视野较小，操作

12、繁复，并不利于尿道下裂修覆手术的全过程，而且也没有必要。尿道缝合：1、 缝合针线选择3/8或1/2、4x8的角针或反三角针嵌接的5/0或6/0可吸收缝合线；2、 在导尿管的支撑下，再造尿道的材料卷成管状，肉面朝外的状态下进行缝合。从近端开始，针距3-4毫米，边距2毫米组织处进针，粘膜下或皮下的真皮内出针，然后相对应的对侧粘膜下或皮下的真皮内进针，相对应的边距2毫米组织处出针，用止血钳或用手打外科结。余结类同。打结的方法避免结结孤立，而是后面的结在打第一道时，把前面一个结处后面的组织用逐步拉紧、逐步向后滑动的方法使之向后擀压、最后拉紧缝合线，再打第二、第三道结。这样，整个尿道的缝合就是一个保证真

13、皮组织严密对合、粘膜或表皮向尿道腔内外翻的连续的整体。这样的缝合打结方法可以保证再造尿道组织愈合良好，很少发生尿瘘。3、 阴茎、阴囊的缝合要绝对保证无张力状态下的松弛缝合。避免使用穿孔针及多股线，因为这样的缝合后，容易造成表皮细胞的植入而形成皮内隐窝，甚至皮桥，形成藏污纳垢之所，这在临床上屡见不鲜。当然，在皮钩或指钩的协助下要完成真皮和表皮的分层缝合，而且使真皮的缝合结打在远离表皮的真皮深部。真皮缝合应用可吸收缝合线，表皮缝合应用不吸收缝合线。4、 尿道腔内粘膜或皮肤的缝合以不宜为妥。绝对不可以使用尼龙线或其他不吸收的缝合线，因为这将是尿道结石的核心，文献中时有报道。 形成尿道的皮瓣缝合，不论

14、是包皮瓣，还是阴囊皮瓣，都强调进行真皮的缝合，而且缝合线结打在远离皮肤的深侧。这样可以保证形成的尿道内没有线头异物，皮肤边缘的对合也不受影响。当然，小针细线是必须的， 5 0的丝线以及小于5 0 的可吸收缝合线均可以采用，但是绝不可以采用尼龙线。此外，皮肤缝合的针距要大，边距要小，应用皮钩操作，免除镊子或止血钳对皮肤瓣的钳夹损伤，也是整形外科医生信守的规则之一。六、尿流改道问题尿液引流尿道下裂修覆手术的关键问题是尿道的再造，为了保证尿道再造的成功，就必须做到科学、合理、可以控制的尿液引流。尿液引流有两种方式：经尿道引流尿液和改道引流尿液。而改道引流尿液也有两种方式：耻骨上膀胱造瘘、导尿管留置法

15、和会阴尿道造瘘、导尿管留置法。其细节如下表： 普通导尿管 留置导尿管 经尿道引流尿液 Foley 导尿管 不留置导尿管尿液引流 手术切开法留置蕈状导尿管 耻骨上膀胱造瘘 普通穿刺针留置普通导尿管 穿刺造瘘法 留置Foley 导尿管 改道引流尿液 穿刺造瘘引导器 留置蕈状导尿管 传统切开法留置普通导尿管 会阴尿道造瘘 留置普通导尿管 穿刺造瘘引导器 留置Foley 导尿管任何手术后均应使患者保持充足的尿液，以使其迅速排除因手术造成的组织创伤而产生的毒素，尿道下裂修覆手术也不例外。试图以减少尿液的排出，求得手术部位的休息和促进局部伤口愈合的想法是天真的、无科学根据的。至于以何种方式完成尿液引留，取

16、决于手术方法的可靠性，手术者对于该尿道下裂修覆手术成功的把握程度和手术后问题的预测，以及患者在手术后的合作程度而定。其原则是保证尿道下裂修覆手术成功的前提下，不厌其烦，不可存在任何侥悻的心理。而且力图把尿液引流的不利和麻烦转变成有利于治疗的手段。 1 、从膀胱的排尿生理机制角度看： 膀胱壁的肌肉为平滑肌，称为逼尿肌。膀胱与尿道的连接处有两道括约肌：内括约肌是平滑肌组织，外括约肌是横纹肌组织。膀胱壁和内括约肌接受交感系和副交感系的双重神经支配。交感纤维来自腹下神经，副交感纤维来自盆神经。外括约肌接受阴部神经的支配，这是躯体神经。每种神经都含有传入和传出纤维。 当膀胱尿量充盈到一定程度时，膀胱的牵

17、张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经（传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反射的高级中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛，于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓的排尿中枢，进一步加强其活动，并反射性地抑制阴部神经的活动，使外括约肌开放，于是尿液被强大的膀胱内压驱出。尿液对后尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢的活动。这是一种正反馈，它使排尿反射一再加强，直至尿液排完为止。因此，为了使再造的尿道得以充分休息、如期愈合，就必须在膀胱内留置通畅的尿液引流管，而且最好是带有气囊的双腔

18、导尿管置于膀胱的尿道内口处，以截断尿液对后尿道的刺激。 在排尿末期，由于尿道海绵体肌收缩，可将残留于尿道的尿液排出体外。然而，由于再造的尿道不可能带有尿道海绵体肌，所以不会收缩，手术后的早期经尿道的排尿，势必造成新的再造尿道内的尿液存留，从而刺激尿道内的缝合切口，或渗漏的尿道周围组织，不利于愈合。即使是尿道下裂修复手术成功，在排尿终了之后，也必须用手加压赶净再造尿道内残留的少量尿液，以免经常打湿内裤。这一点，在手术前后都必须向患者及其家长解释清楚。 在排尿时，腹肌和膈肌的强力收缩也能产生较高的腹内压，协助克服排尿的阻力。如果患者在尿道下裂修复手术后，排尿时需过度用力，增加腹内压，甚至同时有大便

19、排出，则说明该患者肯定有尿道狭窄，需要做进一步的检查。 大脑皮层等排尿反射高位中枢能对骶髓的初级中枢施加易化或抑制性影响，以控制排尿反射性活动。而小儿的大脑皮层的发育未臻完善，对初级中枢的控制能力较弱，所以小儿排尿次数多，且易发生夜间遗尿现象。因此，对于小儿患者来说，在尿道下裂修复手术同时，做尿流改道手术，并且保持膀胱内尿液引流管的通畅就更为重要。 2 、从尿道再造手术的角度看：尿道再造手术时，一般均认为应该同时做耻骨上膀胱造瘘术或者会阴尿道造瘘术，在膀胱内留置导尿管以引流尿液，目的是使再造的尿道得以充分地恢复和愈合，减少并发症的发生。况且，即使是再可靠的尿道再造、修覆方法，也有手术后的局部组

20、织肿胀；切口严密缝合后的缝隙；尿道内压力的存在等因素，会影响愈合，因而没有必要在手术后做不留置导尿管，而经再造或修覆后的尿道自然排尿以引流尿液的冒险尝试。当然，在手术后不留置导尿管，也不采取其他的尿液引流措施，而经再造或修覆后的尿道自然排尿，手术仍然成功的病例时有所见，但是这决不是成功的经验，不值得效法和重复。因为手术一旦失败，对于患者的心理打击和再次手术的伤害，远比经过一个小的手术改道引流尿液要严重得多。更何况使用作者发明的系列穿刺造瘘引导器进行尿流改道手术已经大大地简化了手术操作，做到了准确、有效，基本没有负损伤。3 、从尿道内冲洗疗法的角度看：利用留置的导尿管向膀胱内注入有效地抗菌素溶液

21、，然后让患者自然地经尿道排出体外的方法，是安全、有效地内冲洗疗法，详见感染的预防一章。尿液引流有三种方式，各有其适应症和优缺点。一、 不做改道手术的经尿道膀胱内留置导尿管引流尿液法适应症选择： 凡是采用皮肤或粘膜（口腔、膀胱）游离移植再造尿道时，为了促使皮肤或粘膜（口腔、膀胱）与受床的紧密贴合，以保证其成活，再造尿道的管腔内必须放置导尿管做为支架，同时也起到防止收缩的作用，这样膀胱内的尿液也就顺管而出，引流至体外，从而就省去了耻骨上膀胱造瘘术或者会阴尿道造瘘术。为了维持压力包扎，又不至于造成游离移植的皮肤或粘膜（口腔、膀胱）的压迫性溃疡，需选用较细的导尿管，并在其周围包裹数条溃疡油绸条，即松软

22、又能使游离移植的皮肤或粘膜（口腔、膀胱）维持一定的张力和抑菌包护作用。手术十二天之后，拔出溃疡油绸条和导尿管。组织量充足，血运可靠的皮瓣（阴茎、阴囊）再造或修覆尿道后的尿道下裂或尿瘘患者也可以采用本方法。导尿管应首先选用Foley 导尿管，其直径大小因人而异。至于直接在尿道内留置导尿管，而为了减少导尿管的刺激，减少再造的尿道内分泌物的产生，避免招致感染，也有在留置的导尿管壁上做成无数小孔，以便加强引流，并且定期通过导尿管向再造的尿道内注入抗菌素以图控制感染的方法，似无科学依据，而且在尿道成形的手术过程中，这个带有侧孔的导尿管将不断地把尿液自膀胱引至手术野，造成污染，此方法实不可取。优点：避免了

23、尿流改道的手术。缺点：一旦手术失败，没有任何补救方法，只能待再次手术修覆。具有一定的冒险性。二、 耻骨上膀胱造瘘导尿管留置法适应症：适合所有的病例。优点：尿液引流可靠、通畅；可配合治疗，如膀胱或尿道的冲洗；导尿管的留置时间不受限制。缺点：手术较为复杂，体表留有明显的瘢痕。1、 手术切开耻骨上膀胱造瘘法：这是传统的手术方法。可以在膀胱内留置蕈状（蘑菇头）导尿管，也可以根据条件和需要留置其他类型的导尿管或尿液引流管。操作步骤如下： 耻骨联合上23厘米，沿皮肤纹横行切开下腹部皮肤； 纵行切开一侧腹直肌前鞘内缘，推开腹直肌，切开后鞘，向上钝性剥离疏松结缔组织，暴露膀胱前壁； 以带针头的注射器小心穿刺，

24、证实为膀胱； 在膀胱前壁缝合两根支持线，牵引； 切开膀胱壁，置入蕈状导尿管； 分层逆行缝合。2、 普通膀胱穿刺造瘘引导针耻骨上膀胱穿刺造瘘法：普通膀胱穿刺造瘘引导针是由穿刺针和套管组成，其套管内径大小，通常允许10或12号普通导尿管自由通过。此方法只能在膀胱内留置普通导尿管。器械准备：膀胱穿刺造瘘引导针、与套管内径相应的普通导尿管（等长）两根、其中一根导尿管的侧壁上剪两个孔，孔距导尿管的尖端在2厘米左右、钢尺。操作步骤： 经尿道内的导尿管向膀胱内注入生理盐水，至膀胱底与脐平；耻骨联合上3厘米处，横行切开皮肤1厘米；以带针头的注射器经皮肤切口垂直穿刺，抽出尿液，证实为膀胱，并且测量皮肤至膀胱的后

25、度；以膀胱穿刺造瘘引导针经皮肤切口刺入膀胱，拔出穿刺针芯，固定套管，经套管向膀胱内插入尖端剪侧孔的导尿管，拔出套管；以另一等长的导尿管为尺，使自皮肤插入膀胱的导尿管长度为：3厘米腹壁厚度；3厘米为留置在膀胱内的导尿管长度，一管带三孔；腹壁厚度为用注射器针头穿刺时测量到的腹壁皮肤至膀胱的距离。在皮肤上缝合固定导尿管。3、 穿刺造瘘引导器耻骨上膀胱穿刺造瘘法：膀胱穿刺造瘘引导器是作者自行设计，并获得国家实用新型专利的医疗器械。其目的在于把蕈状（蘑菇头）导尿管通过腹壁膀胱穿刺，留置在膀胱内。蕈状（蘑菇头）导尿管是耻骨上腹壁膀胱造瘘后，在膀胱内留置的各型导尿管中的最佳选择，因其引流通畅，便于护理和更换

26、。膀胱穿刺造瘘引导器的结构：膀胱穿刺造瘘引导器的整体形状是尖端锐利，可以刺穿组织；外表光滑，尾部增粗，便于握持穿刺；中空为管状以能够窝藏并通过蕈状（蘑菇头）导尿管的盲管。膀胱穿刺造瘘引导器是由两部分组成滑动部分和固定部分。膀胱穿刺造瘘引导器的使用方法：打开膀胱穿刺造瘘引导器，将蕈状（蘑菇头）导尿管置于中央管内，利用其弹性，将导尿管的蘑菇头挤压在穿刺造瘘引导器的尖端盲管内，并使穿刺造瘘引导器的两部分合成完整、光滑的一体。一手扶住穿刺造瘘引导器的固定部分，另一手向上提拉其滑动部分，同时向下推进导尿管，则被挤压变形的导尿管的蘑菇头即可因弹性而恢复原状，从滑动部分和固定部分错开的尖端孔内弹出，并且向下

27、方推进。操作步骤： 将蕈状（蘑菇头）导尿管装入膀胱穿刺造瘘引导器内，使其成为完整、光滑的一体； 经尿道内的导尿管向膀胱内注入生理盐水，使膀胱充盈至膀胱底与脐平； 耻骨联合上3厘米，横行切开皮肤1厘米； 以带针头的注射器经皮肤切口垂直向下腹部穿刺，抽出尿液，证实为膀胱，并测其深度，即皮肤至膀胱的距离； 以装有蕈状（蘑菇头）导尿管的膀胱穿刺造瘘引导器经皮肤切口穿刺，控制深度，并有空感，可知进入膀胱； 依上述之使用方法，拔出穿刺造瘘引导器的滑动部分和固定部分，将导尿管的蘑菇头部分留置在膀胱内； 在皮肤上缝合固定导尿管，复盖敷料。三、 会阴尿道造瘘导尿管留置法适应症：成功的把握性较大的各种手术；会阴发

28、育正常的病例。优点：瘢痕隐蔽，尿液引流自然。缺点：完成手术需要特殊器械，操作技术有一定的难度，导尿管的留置不宜过长。1、 传统手术切开会阴尿道造瘘法：器械准备：普通导尿管、金属导尿管。操作步骤： 把金属导尿管的尖端自尾端插入普通橡皮或硅胶导尿管内，经尿道外口把普通导尿管导入膀胱； 金属导尿管的尖端在会阴部向体表翘起，在会阴部切开皮肤、尿道前壁，直达金属导尿管顶起之普通导尿管； 金属导尿管的尖端顶着普通导尿管自尿道会阴皮肤切口穿出，拔去金属导尿管，拉出普通导尿管的尾端； 调整进入膀胱的导尿管深度，缝合固定。 该手术方法的严重缺点是：金属导尿管顶着普通导尿管自尿道至会阴部的皮肤之外，对尿道的损伤较

29、大，会阴部皮肤尿道的瘘孔口径必将大于双倍的导尿管口径，容易造成会阴部出血和瘘孔的延迟愈合。2、 会阴穿刺造瘘引导器会阴尿道造瘘法：会阴尿道穿刺造瘘引导器是作者自行设计，获得国家实用新型专利的器械。应用会阴尿道穿刺造瘘引导器进行会阴尿道造瘘，可以在一分钟之内完成手术，准确、可靠，副损伤降到最低限度。可以通过会阴尿道穿刺造瘘引导器在膀胱内留置普通导尿管和Foley 导尿管。会阴尿道穿刺造瘘引导器的结构：由便于握持的环形手柄，可塑形又有一定强度的连接杆及尖端裂开一定缝隙的椭园形环组成一个整体。使用方法及器械准备：普通导尿管可以在会阴尿道穿刺造瘘引导器的椭园形环内自由通过，Foley 导尿管则除其尾部

30、之外的部分可以在椭园形环内自由滑行，而且利用椭园形环两臂的金属弹性和导尿管本身的弹性，两种导尿管均可横行通过椭园形环的裂口，从而使两者分开。操作步骤： 左手握持环形手柄，经尿道外口将穿刺造瘘引导器放入尿道至会阴部； 下压环形手柄，使椭园形裂口环在尿道内顶起尿道前壁及会阴皮肤，右手触摸，感觉明显； 左手固定不动，右手用尖刀在椭园形环的正中纵行刺穿皮肤及尿道的前壁，有空感即止，不可再深，以免伤及尿道之后壁； 用止血钳经皮肤切口，进入尿道触碰椭园形环之两臂，证实会阴皮肤尿道瘘口已经造成； 左手仍然固定不动，右手持导尿管经皮肤尿道瘘口及椭园形环的中央，向后尿道的方向，进入膀胱； 以右手食、中指向耻骨联

31、合方向挤压固定进入膀胱的导尿管，左手拉出会阴尿道穿刺造瘘引导器； 调整导尿管在膀胱内的深度，在皮肤上缝合固定导尿管。 应用以阴茎浅动静脉或其分枝为蒂的岛状包皮瓣、以阴囊中膈血管蒂（单侧或双侧）为蒂的岛状阴囊瓣等带知名血管蒂的皮肤瓣（轴行皮瓣）再造的尿道，因为其收缩率很小，一般不超过百分之十，因而也就不必要在尿道内放置导尿管以防止其收缩，而且手术后长时间（十天左右）留置导尿管有害无益，一是增加再造尿道的张力，影响愈合，二是诱发尿道内产生分泌物，招致感染，所以以不留置为妥。当然，也有通过再造的尿道放置细小的导尿管至膀胱以引流尿液至体外，而免除做耻骨上膀胱造瘘术或者会阴尿道造瘘术者。 由于作者应用自

32、己发明的耻骨上膀胱穿刺造瘘引导器和会阴尿道穿刺造瘘引导器，可以迅速而准确地完成耻骨上膀胱造瘘、完成各型导尿管（菌状头型、双腔气囊型、单腔型）留置术（五分钟之内）或者会阴尿道造瘘、导尿管留置术（一分钟之内），不增加任何副损伤，因而尿流改道的手术并不会成为主手术的负担，且会保证主手术的成功，也就没有必要再想方设法去避免做耻骨上膀胱造瘘术或者会阴尿道造瘘术。 七、感染的预防与处理 感染是尿道下裂修复手术失败的主要原因之一，其预防措施如下： 1 、手术前的准备，注意清洗消毒，尤其是成年人。阴囊或阴茎的皱褶内不容易彻底消毒。凡是包皮内板与龟头粘连并在冠状沟内藏有包皮垢时，必须在手术前予以剥离清洗。 2

33、、不要应用无血运的组织再造尿道，手术中及时切除阴茎腹侧无血运的条索组织，对于怀疑其无血运或血运不良的组织也不可姑息，否则必因其坏死而招致感染。 3 、应用皮肤瓣再造尿道，使原来敞开的皮肤变成了半封闭的尿道，其皮肤表面的微生态学变化不可忽视，可能会有厌氧菌的滋生，因而手术前应用双氧水局部清洗是必不可少的步骤。 4 、再造的尿道要保证光滑无折叠，以免尿流在尿道内形成涡流，以至于对尿道壁失去冲洗作用而致细菌滋生。5 、内冲洗疗法是预防和处理再造尿道感染的最好的办法。对于怀疑消毒不彻底的患者或者有感染迹象的患者，可以通过留置的导尿管向膀胱内注入有效的抗菌素溶液，然后立即在严密观察下令其排尿，此措施可在

34、拆线之前进行，每日1 2 次。对于尿道外口已有分泌物溢出的明显的感染患者，更应该采取这种措施，与其让感染扩大造成更多的组织坏死，不如及早令其排尿，冲出细菌和坏死组织，以控制感染，即便有尿道瘘形成，也还有再次修补的余地。 八、手术后控制大便 排大便时往往有小便同时排出，其原因是粪便进入直肠，刺激了直肠壁内的感受器，冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射。由于支配腹肌和膈肌的神经随之兴奋，腹肌和膈肌也发生收缩，腹内压的增加大大超过了排尿时的腹内压力，如果此时膀胱内贮存有一定量的尿液，则大便和尿液将同时被排出。 腹内压增加的排便动作，可以引起会阴部

35、充血，静脉回流不畅，从而影响切口愈合，甚至造成切口裂开、继发出血。 此外，频繁的排大便后，如果处理不当，可能会污染手术区，招致感染。 通过手术前的清洁灌肠，手术后的无渣饮食，适当通过静脉输注营养性液体，在尿道下裂修复手术后七天内，做到完全控制不排大便是可行的。当然，在控制大便后的第一次排便前，及时给予开塞露等外用通便药品是不可忽视的。九、“一期完成”与分期手术一期成功地完成手术当然最好不过。但是，与其冒然追求“一期完成”，且不能保证成功，不得已一而再、再而三的反复修覆，结果给患者造成了心理上的压力，生理上的痛苦，不如有计划的、稳妥的，分期完成手术而最终成功更好。事实上，有些尿道下裂的修覆手术是

36、不可能一期完成的，而必须分期完成。 对于尿道下裂的修复手术，根据其适应症的不同，可以是一期完成修复手术，也可以分期完成修复手术。 一期完成的尿道下裂修复手术适用于：阴茎阴囊发育较好，再造尿道与复盖阴茎创面的修复材料充足。手术者对成功的完成手术有充分的把握。其优点是，全部修复材料可以在手术中统筹兼顾地使用，合理安排；减少了住院次数和时间。分期完成的尿道下裂修复手术适用于：对于阴茎阴囊发育不好，阴茎下弯畸形严重的病例，应首先进行阴茎下弯畸形的矫直手术，为尿道再造做好充分的准备，再考虑合理用药，如绒毛膜促性腺激素或睾丸酮等雄性激素，刺激阴茎生长，给发育不良的阴茎以充分发育的机会，一年之后再选择适当的

37、组织再造尿道，完成尿道下裂的修复手术。由于尿道再造材料的限制，如必须应用口腔粘膜、膀胱粘膜等组织游离移植时，其并发症较多，如不能保证游离移植的组织全部成活，再造尿道与原尿道吻合口的狭窄等，就不如分期成功地完成手术更好。如果手术者对于一期成功地完成修覆手术把握性不大，应该毫不犹豫地分期进行手术。 十、“z ”成形术的运用 “z ”成形术是整形外科医生的最好的朋友之一。在尿道下裂修复手术时，如果忽略了“z ”成形术的运用，很可能在手术后造成阴茎阴囊粘连，阴茎的勃起功能障碍，外观效果是阴茎缩短，这都是直线瘢痕挛缩造成的必然结果。直线是整形外科医生的三大敌人之一。一般说来，“z ”成形术在尿道下裂修复

38、手术中，都是用于阴茎的腹侧以及阴茎阴囊的交界处。如果有阴囊分裂现象，也可以以阴囊中缝的沟形凹陷为轴线，动员两侧的阴囊皮肤完成“z ”成形术（ ）。 在阴茎阴囊交界处运用“z ”成形术，有明显的延长阴茎、体现按解剖学单位再造的良好效果。 十一、适应症的选择 掌握适应症，因人而易地选择不同的手术方法，永远是外科医生，特别是整形外科医生首先要考虑的问题，它反应了医生的水平和素质。 尿道下裂修复的手术方法很多，各有其优缺点。在具体病例的手术前，术者应该对几种典型的手术方法有充分的理解，方能结合具体病例设计出最佳手术方案，而且在手术中做到得心应手地运用。 通过对目前的手术方法的比较、筛选，以及临床实践证

39、明，在阴茎充分矫直之后，采用带血管蒂（阴茎浅动静脉）的包皮内板皮瓣再造尿道，采用带血管蒂（阴囊中膈内的阴囊前或阴囊后动静脉）的阴囊中膈皮瓣滑行推进复盖阴茎腹侧的创面，是较好的手术方法的组合（图 ）。适合于阴茎型、阴茎阴囊型的尿道下裂的修复。 十二、最后切除多余的组织 尿道下裂本身绝对没有组织过多，因而切除堆积于阴茎背侧的包皮帽是错误的。但是，由于在尿道下裂修复手术中，采取了组织移植的手段，可能会在局部显示出有组织过多和堆积的现象，也不可即刻切除。而是在手术终了时，甚至在尿道下裂修复成功后，再进行组织调整，切除多余的部分。这是整形外科学的原则之一。 十三、尿道下裂患者的手术年龄 1 、越早越好，

40、最迟不得超过学龄前； 2 、手术有成功的把握，越早越好，出生后六个月即可进行手术； 3 、畸形严重者，先形阴茎矫直手术，早做无妨； 4 、尿道下裂修复手术同时行尿流改道手术（膀胱造瘘或会阴尿道造瘘留置尿液引流管）者，术后应该卧床休息。为了取得患者的配合，以五岁为宜。 尽早手术的优点是： 1 、有利于患儿的正常心理发育； 2 、手术感染的机会少； 3 、有利于阴茎、阴囊的局部发育。 十四、张力问题 善于预测、控制和减少张力是整形外科医生必须具备的能力之一，也是整形外科学原则之一。 不论用什么方法修复尿道下裂，忽略了张力问题，手术后阴茎勃起导致切口裂开，可能是常见的失败原因之一。 由于阴茎的生理功

41、能的特殊性，常态下修复（再造尿道、阴茎创面的覆盖）时，对于组织的用量、缝合张力的大小，必须考虑到勃起后体积的增大，缝合张力的增大，从而留有充分的余地。 手术修复时，减少切口张力的措施： 1 、手术前三日至手术后七天，给予雌激素口服，用量依年龄而不同； 2 、手术后口服镇静药，如安定； 3 、手术后应用支被架，减少对阴茎的压力刺激； 4 、手术后保持尿流改道的尿液引流管通畅； 5 、手术时再造尿道的长度和宽度要考虑勃起状态，从而留有充分的余地； 6 、手术时，尽最大的努力把堆积于阴茎背部的包皮帽组织，转移至阴茎腹部； 7 、阴茎背部做纵行松弛切口，或者进行中厚皮片游离移植，覆盖背部创面； 8 、阴茎腹部创面应用带血管蒂的阴囊皮肤转移覆盖。