心律失常 (2).doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心律失常 (2).精品文档.心律失常(Cardiac arrhythmia)概述Overview心脏传导系统的解剖：心脏传导系统由负责正常心电形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、节间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网.心律失常（Cardiac arrhythmia）是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。按其发生原理，分为：冲动形成异常和冲动传导异常。一. 冲动形成异常 1. 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏。 2. 异位心律失常：（1）主动性异位心律：早搏、心动过速 （阵发性、非阵发性）、扑动、颤动。 （

2、2）被动性异位心律：逸搏、逸搏心律。二. 冲动传导异常.干扰与脱节.传导阻滞：.房室间传导途径异常：预激综合症三.冲动形成异常伴冲传导异常诊断l 病史采集l 体格检查l 静息心电图检查l 长时间心电图检查l 食管心电图l 心电图运动试验l 信号平均技术l 临床心电生理检查 治疗治疗原则: 病因治疗和驱除诱因营养心肌药物：GIK液、能量合剂、 FDP 等抗心律失常药物的选用必要时应用心律失常的非药物治疗：刺激迷走神经、心脏电复律、经导管射频消 融术、人工心脏起搏、外科手术治疗等。 抗快速性心律失常药物 : I 类 钠通道阻滞剂IA类 显著减慢Vmax，一般延长APD和ERP，包括奎尼丁、普鲁卡因

3、胺、丙吡胺等，用于治疗室上性和室性快速性心律失常。IB类 轻度减慢Vmax，不延长或缩短APD和ERP，包括利多卡因、美西律、苯妥因钠等，主要用于治疗室性快速性心律失常。IC类 显著减慢Vmax，不延长APD和ERP，包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等，用于治疗室上性和室性快速性心律失常。 抗快速性心律失常药物 : II类 受体阻滞剂：阻滞肾上腺素受体，减慢Vmax，抑制4相自动去极化，相对延长ERP，包括普奈洛尔、美托洛尔等，用于治疗室上性及室性快速性心律失常III类 钾通道阻滞剂：抑制电压依赖性钾通道，延长APD和ERP，包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔等，用于治疗室上性和室性快速心律失常 IV类

4、 钙通道阻滞剂：阻滞L型钙通道，抑制四相自动去极化，延长APD,包括维拉帕米、地尔硫卓等，用于治疗室上性快速性心律失常. 肾上腺素能受体兴奋剂：包括异丙肾上腺素、 舒喘灵、麻黄碱等。. M胆碱受体拮抗剂：包括阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱 ()、克朗宁等。. 非特异性兴奋、传导促进剂：包括皮质激素、氨茶碱、甲状腺素和某些中药等。窦性心律失常Sinus arrhythmia窦性心动过速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次分。正常窦性心律心电图特点 : . 窦性P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置. PR间期.12 0.20 S. P波频率次分4. P-P期间互差 =3分钟心房

5、程 不能诱序刺激 不能诱发终止 能诱发终止 发终止 心房扑动Atrial flutter心房扑动（ Atrial flutter）简称房扑。心电图检查：1 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称F波，扑动波之间等电位线消失，在II、III、aVF或V1导联最为明显，频率为250300次分。2 心室率规则或不规则。3 QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束枝阻滞时，QRS波群形态增宽，形态异常。如图示：心房颤动Atrial fibrillation心房颤动简称房颤。心脏听诊特点：第一心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌。房颤时心脏听诊心音强弱快慢绝对不规则。心音规则时应考虑：（1）恢复窦性心

6、律（2）转变为房性、交界性或室性心动过速、房扑伴固定房室传导。（3）伴完全性房室传导阻滞（ 洋地黄中毒）心电图检查：1 P波消失，代之以小f波。频率为300600次分。2心室率极不规则。3 QRS波群形态通常是正常的，当心室率过快，发生室内差异传导，QRS波群增宽变形。心电图表现：如图治疗原则: 1. 病因治疗和驱除诱因2. 复律治疗：诱发急性心衰或血压明显下降者，应紧急施行电复律；急性房颤和慢性阵发性房颤常能自行恢复窦性心律；慢性持续性房颤应择期电复律或药物复律，最佳复律和维持窦律药物为胺碘酮 3. 控制心室率：慢性永久性房颤等控制过快的心室率可选用洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时

7、心室 60 80bpm,轻微运动后 100bpm。4. 预防栓塞并发症：慢性房颤有 较高栓塞发生率，有危险因素者应长期抗凝治疗；复律前后应常规抗凝治疗。可选用华法林或肝素等第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩简称交界性期前收缩。心电图检查阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT特点: 阵发性室上性心动过速是指一组突发突止快速性室上性心律失常，简称室上速（PSVT）。其中90%以上病例是房室结内折返性心动过速和通过隐匿旁路的房室折返性心动过速。临床特征：1. 心动过速突发突止，持续时间长短不一。2. 症状轻重取决于

8、发作时心室率快慢持续时间长短和心脏有无病变及程度 心电图特点: 1. 心率150250 bpm,节律规则。2. QSR波群形态与时限正常，偶可宽大畸形3. 逆行P波在I、II、aVF导联倒置，与QRS波有恒定关系4. 起止突然，常由房性早搏触发5. 心电生理检查可区分折返区是在房室结 内或通过房室旁路治疗原则: 一. 急性发作期 1. 首选刺激迷走神经方法，无效时药物治疗。2. 药物治疗首选腺苷，无效时应用钙阻滞剂，其他可选用洋地黄、阻滞剂、IA、IC或III类抗快速性心律失常药物等。3. 患者出现严重心绞痛、血压低、心衰等时，应立即电复律治疗。药物治疗无效时也可选用电复律或起搏治疗。二. 预

9、防复发：首选经导管射频消融 术，其次，可选用上述抗心律失常药物或起搏治疗。预激综合征Preexicitation syndrome病因：解剖上存在房室旁路房室旁路示意图 ：典型心电图特点：1. 窦性心律PR间期短于0.12S；2. QRS波群增宽超过0.12S，起始部粗钝，为delta波；3. ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反；4. 按胸导联QRS波形分为二型：A型QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后基底部；B型V1导联QRS主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在前侧壁 室性期前收缩特点：1 提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QR

10、S主波方向相反。2 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。3 代偿间歇一般是完整的。4类型：二联律，三联律，依此类推。心电图表现：如图室性心动过速Ventricular tachycardia特点：1. 室速最常见于冠心病，其次见于其它心脏疾患和心外疾患，偶见于无明显病因者。2. 非持续性室速可无症状，持续性室速常伴血流动力学障碍和心肌缺血。3. 心电图特点： (1) 连续出现3个或3个以上室早； (2) 心室率100250bpm，多轻度不规则； (3) 心房电活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离； (4)可见心室夺获与室性融合波。非持续性室性心动过速室性心动过速治疗：1. 处理原则为

11、：无心脏病者发生非持续性室速，如无症状可不治疗，持续性室速 和心脏病发生非持续性室速均需治疗。2. 终止室速发作：（1） 无显著血流动力学障碍者可静脉应用利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔或普罗帕酮等药物；（2） 有显著血流动力学障碍者应迅速直流电复律，药物治疗无效者也可电复律或超速起搏治疗。3. 预防复发：（1）加强病因治疗；（2）选用；（3）必要时植入阻滞剂和胺碘酮，冠心病不宜应用I类、尤其IC类药物心脏转律除颤器、经导管射频消融或手术治疗 心室扑动与心室颤动Ventricular flutter and ventricular fibrillation特点：1. 室扑与室颤常见于缺血性心脏病

12、，此外可见于心内外疾患及情况。2. 心电图无法识别P、QRS、ST、T波，出现连续规则的大波幅图形与不规则小波幅图形。3. 病人常意识丧失、抽搐、呼吸停顿、甚至 死亡。体检时心音消失、脉搏血压无法测到。房室传导阻滞Atrioventricular block 病因：一度和二度I型AVB可见于迷走 神经张力增高或病理原因，二度II型以上 AVB均见于病理原因。心电图特点： 一度AVB PR 间期延长（ 超过0.20S）而且相等。二度AVB有部分心房冲动不能下传心室，如PR间期进行性延长直至不能下传为I 型，如PR间期相等，部分心房冲动不能下传为II型。心电图检查：三度房室传导阻滞特点：1 心房与心室活动各自独立、互不相关。2心房率快于心室率。3心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。心室率为4060次分，QRS波群形态正常，心律亦稳定。心电图检查：如图