心脏外科医师手册.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心脏外科医师手册.精品文档.心脏外科常规事项术前准备1.消除一切感染病灶。2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（极化液GIK），以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病

2、人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 麻醉静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。建立动脉和静脉通道桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。手术步骤1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。（从胸骨切迹至胸骨剑突与脐连线上1/4处，切口应至胸骨骨膜）2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止

3、血。（去除胸骨切缘上过多的骨腊，以免形成潜在感染灶而延迟愈合）3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露（上、下两端的横切口）。之后将心包切缘缝（2-0不吸收线）合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，（纱布垫保护两侧的胸骨切缘）显露心脏。4.心外探查 探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。5.建立体外循环腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同

4、样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。（如果需切开右心或在手术操作过程中心脏有广泛移动，侧应在上、下腔静脉邻近心脏入口处套以阻闭带。最好用手指绕过下腔静脉，然后用一钝性血管钳在膈肌平面，由内向侧面绕过下腔静脉引入阻闭带。血管钳应尽量靠近膈肌，以免损伤腔静脉后壁。上腔静脉套带时，应将主动脉牵向左侧，将连接上腔静脉与主动脉上的后心包膜切开，用钝性血管钳在右上肺静脉与右主肺动脉之间的沟内，从侧面向内绕过上腔静脉，血管钳尖端从上述覆盖右主肺动脉的心包切开处穿出，引入一阻闭带并穿过橡皮管止血器。）动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，（用2-0涤纶缝线在近心包反折处的主动脉外膜上缝两个

5、同心圆荷包缝线）均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）（200 U/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，(其位置以能引导血流至主动脉弓而不直接进入无名动脉为宜)立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。（连接时应确保血流通畅）腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，（注意大多数心房切口的位置应在心房侧面，若发生切

6、口撕裂，则位于心房游离壁的切口较之朝向房室沟及右冠的切口更易于修补）套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下23mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。（若不切开右心及术中心内操作较少时，可采用单根腔静脉插管。）（单腔导管时，前端应伸入下腔静脉，带有侧孔的一小段腔静脉导管进入右房内。）冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部（主动脉瓣上方的升主动脉用3-0涤纶线）前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和

7、止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。（Y形接头上，一端与灌注心肌麻痹液的管道相连接，另一端与体外循环心脏切开吸引器相连接。）左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，（可越过二尖瓣到达左室）收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。

8、检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。阻断升主动脉：在全身温度降到30左右时，（若心脏收缩显著减弱而不产生主动脉搏动或发生心室纤颤，侧应在灌注心肌麻痹液的针头和主动脉插管间用无伤血管钳阻闭主动脉。阻闭时应减低流量以降低主动脉压。）提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同时心脏表面用4冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。【体外循环的运转指标如下】：平均动脉压5.

9、339.33kPa(6090mmHg)。中心静脉压0.591.18kPa(612cmH2O)体温一般手术28左右；复杂心脏手术可用深低温2025.心肌温度保持在1520。流量5060ml/kg为中流量；7080ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。稀释度细胞压积一般在25%30%左右。血气分析PaO213.326.6kPa(100200mmHg)。 PvO23.35.3kPa(2540mmHg)。 pH7.357.45。 PaCO24.66.0kPa(3545mmHg)。尿量210ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中K+保持在46mmol/L，每小时应给氯化钾1

10、2mmol/kg。肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。6.终止体外循环复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电550瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理

11、条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。停止体外循环：体外循环停机的条件是：体温达36；平均动脉压810.66kPa(6080mmHg)；手术野无重要出血；血气分析报告正常；血离子正常；无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要

12、防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按11的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.71.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用61000151000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比

13、例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。术中注意事项1.解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支，应妥善止血。2.切开心包，显露心脏，建立体外循环前，应通过心外探查，偶尔进行心内探查，进一步确定诊断，或修正诊断及改变手术设计。3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或

14、有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带；套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂的上（下）腔静脉，同时用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意，中心静脉压是否升高，左心引流是否通畅，心脏是否膨胀，以便及时发现并排除故障。6.心内操作要轻柔、细致，要以最小的损伤，最短的时间完成手术，并取得最佳的手术效果。7.阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：升主动脉阻断不全；下腔静脉阻断不

15、全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰。8.手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。9.血管扩张药的应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.53g/kg/分，很少需要超过5g/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。10.心肌保护心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗；开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。冷心停搏

16、液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液，其主要成分是氯化钾1520mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.51.0mmol/L，但亦有用无钙心停搏液，其渗透压应略高于正常，一般主张在340360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即pH在7.60左右。温度为4。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内，压力为5.36.6kPa(4050mmHg）左右。用量为1015ml/kg，要求在34分钟内注完。手术中每隔2030分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次的灌注液应减低钾的含量为5mmol/L，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或顺灌和逆

17、灌相结合使用。心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在1520。GIK溶液的应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴，以提高心肌糖原的储备，及改善心肌的能量代谢。充分左心减压：充分左心减压，不但可使手术野清晰，而且是心肌保护重要的一环。在主动脉瓣有关闭不全的心脏，灌注心停搏液时，要间断有节奏地挤压左室，使漏入左心室的心停搏液被挤入冠状动脉，增强冷心停搏液的作用，同时也避免左室膨胀造成的损害。血管扩张药的应用：血管扩张药可减轻心脏的前后负荷，使心肌以较低的能耗就能增加心排出量；同时也扩

18、张冠状血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血压偏低，亦非血管扩张药的禁忌证，可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用，依靠调节两种药的用量（即依靠调整两种药的浓度和静点时的滴数），可使低血压的病人逐渐改善，不但不致引起血压下降，反而可使血压逐渐恢复正常，改善全身微循环。术后处理1.低心排出量的处理正常心排血指数是2.54.4L/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：烦躁不安、忧虑或淡漠；周围脉搏细而速；皮肤冷湿，甲床紫绀；尿少，成人每小时尿量少于30ml；低血氧症；血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高；心排血

19、指数2.5L/m2。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。低血容量：停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内，即停机前要求适当正平衡；停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达88.66kPa(6080mmHg)，中心静脉压22.67kPa(1520mmHg）。停止机器余血输入后，立即开始输入库存血，输入的速度及量应依据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。体外循环刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压的变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指

20、导输血速度和量。心功能不全的处理：体外循环手术后低心排血量的病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药的同时使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.55g/kg min，对减轻前后负荷有较好的效应。需要强调的是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用硝普钠的同时加用多巴胺210g/kgmin，既可减轻心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血液供应，升高血压、降低周围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适的输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环，应给予一定时限的辅助循环，有助于

21、心脏功能的恢复，对于预防低排将起一定作用；即使在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能的恢复，常起着治疗低排的作用。严重的病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。心包堵塞的处理：心包堵塞的处理关键是及时确诊、迅速处理，犹豫不决常导致灾难性的结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞的可能性：临床没有心功能不全的其他因素（如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量不足等），然而表现低排，对正性药反应不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特别少；胸管引流量突然减少或出现凝血块；颈静脉怒张，静脉压升高；动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改善者。一旦确诊，应紧急送进手术室

22、，手术清除血块、积血并彻底止血，如情况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套的手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改善，然后急送手术室，进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，而且此后仍可发生迟延性的心包堵塞。2.心律紊乱的处理体外循环术后心律紊乱最主要的原因是低钾。因此，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。室上性心动过速的处理：异搏定510mg静注，为目前首选药物。心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。甲氧胺510mg静注或1020mg肌注。兴奋迷走神经药，如新斯的明0.51.0

23、mg肌注。苯妥英钠100mg静注。氯化钾可用0.4%0.6%静点。毛地黄类：西地兰0.40.8mg静注（未曾用过者），每2小时后再静注0.10.2mg，24小时内不超过1.2mg。同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不宜用。心房起搏超速抑制，用高于其频率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏方法。房扑：可用异搏定，受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。室性早搏:偶发室性早搏可不必处理。反复出现时,可用利多卡因50100mg静注或13mg/kgmin静滴,如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50100mg静注或静点。室速

24、：利多卡因静注，如反复出现可13mg/kgmin，静脉点滴。电复律。3.酸碱与电解质平衡失调的处理：常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失3mmol/L，pH7.35，PaCO24.0kPa（30mmHg）就应纠正。计算公式如下：总细胞外碱缺失碱缺失mmol数0.3体重用5%NaHCO3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以12mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾

25、，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g1.0g，力求血清钾保持在45mmol/L。低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。4.防止液体过度负荷由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。5.出血的处理体外循环术后出血有一定的发生率，

26、关键在于预防,即手术中,尤其体外循环终止后,要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：等量补充新鲜血液;输入干冻血浆;输入血小板;适当使用止血剂。但如出血较猛,特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。6.辅助呼吸体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适（30次/分以下），血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行612小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼

27、吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分析可改为46小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分；定期吸引分泌物，预防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保证交换充足，减轻病人负荷。要正确掌握停机需要的条件：神志清楚，有定向力；循环稳定，无严重心律紊乱；自主呼吸频率不超过30次/分，交换量充足；血气分析正常；无出血可能性。还需按呼吸机应用的常规程序进行，停机前使用间断强制通气（IMV）进行过渡，逐渐减少IMV的次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范围，才证明停机是合宜的。7.预防感染预防感染应始于术前，严于术中

28、，继于术后。术前需用预防量抗生素，可于术前23日开始，但重要的是手术当日的术前用药时也要给够大剂量的抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，包括各种通道的建立均需严格遵守无菌操作规程；术中可于机器内加一定量的抗生素，体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。8.防止高温手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达38，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范围。9.抗凝治疗术后24小时开始口服华法令（Warfarin）一般为210mg/d，以后按所测的

29、凝血酶原时间进行调整，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定的每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以12个月测定一次。需要注意的是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等的长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。10.严密监测术后病人应在重症监护病房（ICU）中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压；重症病人要作左房压，甚至作心排出量的监测。循环稳定的病人应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管的引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待

30、出现明显异常才加以注意。主动脉瓣的外科手术1.主动脉瓣替换术 A 胸部正中切口。多数病人可单根腔静脉导管引流。主动脉瓣狭窄通常不需左室引流，但若有明显主动脉瓣关闭不全，则应行左室引流。22F朔料管经预置在右上肺静脉的荷包缝线内插入，并送经二尖瓣口进入左室。开始转流，体温降至26，放置冰盐水屑使心脏局部降温。当心跳停止，阻闭主动脉，在瓣上主动脉壁作一横切口，切口应斜向延伸至无冠瓣窦区即可显露瓣膜。B 手持导管灌注心肌麻痹液，一般每根冠脉注入500700ml麻痹液。沿瓣环附丽部切除主动脉瓣，尽可能清除钙化组织，使留有平滑的边缘，以便于缝合人工瓣。C 将瓣膜测量器插入瓣环处进行测量。D 以2-0涤纶

31、线缝在交界处。随后在主动脉瓣环处将带有小垫片的缝线用以作间断平行褥式缝合。E 必要时经冠脉口再次直接灌注心肌麻痹液。一般每40分钟或当心脏出现电或机械活动时，即灌注心肌麻痹液。此外在心脏表面用冰盐水浸泡。F 将预置的缝线穿过人工瓣的缝合环，缝线首先穿过三个交界以便使其余的缝线有合适的间距。在放置人工瓣时，冠脉开口一般位于人工瓣的瓣叶部而不靠近瓣柱。G 持瓣器向下送入人工瓣，用盐水湿润缝线使之易于通过缝合环。仔细看清每根缝线在瓣座上合适的位置，以确保缝线结扎后不会产生瓣周漏。平整的沿线结剪线，以免遗留过长的线头而形成栓塞灶。H 充分看清瓣座情况，并观测其周长及每个缝线间距。用带有保护套的镊子或血

32、管钳轻轻触动人工瓣瓣叶，以确保其能自由活动。I 用4-0带小垫片的缝线开始在主动脉切口两端作平行褥式缝合。然后连续往返交叉缝合至切口中央部结扎。在结扎缝线前减低灌注流量数秒钟，松解主动脉阻闭钳，以使主动脉内充盈血液，并将气体从未经结扎的主动脉缝线处排出。然后在低流量下去除主动脉阻闭钳，结扎缝线。流量再恢复至原来水平，复温后停止转流。J 若用生物瓣而非机械瓣，具体过程与前相同。值得注意的是应尽可能用持瓣器持瓣，生物瓣的交界对向已切除病变瓣膜的交界部位。K 缝线结扎后，近线结扎处剪去缝线，遗留部分应尽量短。用球形注射器将盐水经主动脉根部注入，随之稍挤压左室使充盈左室的液体排出，评估瓣膜功能及瓣叶合

33、适的活动度。2.瓣环扩大术 A 主动脉瓣环小常见于先天性双瓣化主动脉瓣狭窄或管型主动脉狭窄的年轻患者。医生应预先设计扩大瓣环的方法。在主动脉壁作一垂直切口并朝向主动脉左侧，可观察到主动脉瓣，此时可对扩大瓣环的必要性作出决定。将主动脉切口延伸至瓣环处，偏离右冠及其开口。在右冠窦的主动脉切口下缘，应靠近狭窄主动脉瓣的左、右冠状动脉窦叶交界处。将切口延经主动脉瓣环并继续跨越右室流出道。心室切口向下延伸至右室流出道4-6cm，切口行径应与左冠前降支平行。B 一旦切口右室流出道，可见到室间隔膜部，切口室间隔并延向肌部，切口方向应稍向前并朝向心尖部。 C 按常规方式切除主动脉瓣，可充分显露左右心室的流出道

34、。D 将一致密编织的涤纶血管补片从室间隔切口的尖端用3-0涤纶线作连续缝合。补片约椭圆形，其腰部可更据主动脉瓣环需扩大的程度进行剪裁。连续缝合至主动脉瓣环的两侧端，并与同样材料的另一缝合线相结扎。E 随之将第二块致密补片，其形状大致与右室切口相符，缝在主动脉瓣环平面的第一块补片上。以2-0带小垫片的涤纶缝线在补片上作间断缝合。整齐的拉紧缝线而不结扎，使形成瓣环扩大部的瓣膜固定缝线。以2-0带小垫片的涤纶线间断缝合在主动脉瓣环的其余部分，并使所有缝线均穿过人工瓣的缝合环，平整的结扎缝线，剪线。F 将补片修剪成合适的大小并叠盖在右室流出道切口上，用3-0涤纶线作连续缝合，将最初的一块补片修剪后，通

35、过连续缝合主动脉口的两侧以扩大原来的主动脉切口。缝合完毕后应排除主动脉及左心的气体。松解主动脉钳，停止心肺转流。3.瓣膜切开和瓣膜成形术 A 在升主动脉的瓣膜上方作一斜切口并延伸至无冠窦。如同瓣膜替换术那样显露主动脉瓣。B 常呈现瓣膜交界融合，可对融合的交界作朝向瓣环的放射状切口。应注意不要妨碍瓣叶在主动脉侧壁的附丽处。这就意味着交界切口应止于离交界附丽处1-2cm远。C 主动脉瓣叶的边缘常有钙化小结，用一精巧的垂体型咬骨钳小心清除。此操作需极其谨慎进行以免瓣叶穿孔。穿孔特别易于发生在瓣叶体部。在缝合主动脉壁切口前，用一球形注射器将生理盐水注入主动脉根部，以测试主动脉瓣功能。用通常方方式闭合主

36、动脉切口，松解主动脉钳之前应排气。4.主动脉瓣及升主动脉瘤 A 标准胸骨正中切口、插管及CPB。常用单根腔静脉导管经右心耳插入，可充分引流腔静脉血。用2-0涤纶线在右上肺静脉作一荷包缝线将左心引流管插入。我喜欢在CPB开始后插入左心引流管。由于有明显的主动脉瓣关闭不全，需逐渐开始CPB及降低体温，以避免过早诱发心室纤颤或左室膨胀。在CPB早期插入左心引流管，可防止在此期间因心室膨胀而出现心室纤颤或心跳停止。一旦体温降低，用冰盐水屑使心脏局部降温，心跳停止，阻闭升主动脉。主动脉阻闭钳通常置于无名动脉近侧端，应注意不要影响该血管的血流。B 为了充分显露升主动脉，对多数需替换升主动脉的病例，我常采用

37、股动脉插入。C 在瘤样扩张的主动脉根部做一垂直切口，切口的下端应偏离右冠状动脉口，可在其左侧或右侧。经左、右冠脉口灌注心肌麻痹液。D 切除主动脉瓣，用2-0带小垫片的涤纶线在主动脉瓣环上作间断平行褥式缝合。选择和准备一根大小相当的带瓣管道。E 缝线穿过瓣膜的缝合环，送下瓣膜，整齐的打结柄剪线。应对近端冠脉口移植到管道上做一评估，并决定冠状动脉再移植的技术。若冠状动脉窦不明显，并且距离管道有相当距离，直接吻合有困难，可以选用另一种变通的方法。F 若能行直接移植，可用眼科电烙器在移植管道邻近冠状动脉的区域做一圆形切口。此圆形切口的大小应大致为冠脉口径的1倍或1.5倍。G 用4-0线在管道开口及冠脉

38、口间作连续缝合。吻合时，应极其小心使止血彻底，并避免损害冠状动脉管腔。H 在某些病例需用变通的手术，特别是冠状窦不明显，冠状动脉开口距管道有相当距离者。应选用一段直径（8cm）人工血管，用4-0或5-0线直接作端端吻合。I 人工血管根据其缝合方向围绕管道呈U形，用眼科电烙器在人工血管和管道的两侧各作一开口，用4-0或5-0线作侧侧吻合。J 当所以近侧端缝合完成后，若有可能，用观察止血情况，并分别应用纤维蛋白胶以减少松解主动脉钳后的出血。然后将带瓣管道的远侧端修剪成合适口径，用4-0线与主动脉作连续缝合。缝合线上也应用纤维蛋白胶。K 将动脉瘤壁覆盖管道并疏松缝合，但疏松缝合不应扭曲冠脉吻合口。排

39、尽主动脉根部及左心内所有气体。去除主动脉阻闭钳，复温后停止CPB。成人先天性心脏病的几个总结最常见的成人先天性心脏病二瓣型主动脉瓣、房缺最为常见,其次是主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄。小儿最常见的室缺,不做手术能活到成年,这种室缺多有自动闭锁。成年人不大有复杂先天性心脏病,如果有一般不能活到成年。冠脉有哪些先天性异常?最常见的是左前降支有一部分陷入心肌内走行。心肌收缩时引起左前降支冠脉缺血(心绞痛) 甚至心肌梗死、骤死。右冠脉或左冠脉异位通常没有症状,除非异位冠脉走在主动脉与右室流出道之间,这时近端冠脉可以受压,形成心肌缺血。冠脉异位发自肺动脉,先天性冠脉动静脉瘘在小时期就有症状。二瓣型主动脉瓣的症

40、状出生时二瓣型主动脉瓣,功能可属正常,有些病人长期瓣膜功能正常,没有症状。大多数病人发展成主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全。主要原因是二瓣型的主动脉瓣发生进行性纤维钙化、增厚,最后主动瓣狭窄。约50 %病例需手术治疗。二瓣型主动脉瓣又是孤立性主动脉关闭不全的最常见病因。主动脉瓣狭窄与关闭不全进展都较慢,骤然发生的主动脉瓣关闭不全多因感染性心内膜炎引起。二瓣型主动脉瓣是感染性心内膜炎的危险因素。房缺的症状与体征不少房缺病人没有症状,体征也不明显。虽然寿限有所缩短,但通常有一个较长的无症状期。大多数病人到40 岁以后才有症状,左右分流再加上与年龄相关的左室顺应性下降,使病人出现劳力性呼吸困难,心力衰

41、竭。房性心律失常特别是房颤可诱发心力衰竭。长期左右分流引起肺动脉高压,也可引起劳力性紫绀、咯血、胸痛。典型的房缺表现1 肺动脉瓣区第二音宽的固定的分裂;2 肺动脉瓣区杂音(因通过肺动脉瓣的血流增加) ;3 心电图表现为电轴右偏伴右室大(V1 R 增高) ;房缺后期肺动脉高压可引起紫绀,杆状指,肺动脉瓣P2 高调,三尖瓣返流,因为房缺常合并二尖瓣脱垂,二尖瓣区可闻返流性杂音,喀喇音,不少病人有房早。主动脉缩窄的典型表现?答:1 上肢脉搏比下肢脉搏明显;2 左后背可闻收缩期杂音;3 胸片可见肋骨压迫,因肋间动脉侧支循环扩大引起;4 上肢高血压、晚期有心力衰竭,易患心内膜炎。法鲁氏四联症的几种先天性

42、异常?1 室缺;2 右室流出道阻塞;3主动脉骑跨;4 右心室肥厚。法鲁氏四联症占所有先天性心脏病10 % ,也是1 岁以后最常见的一种先天性心脏病。临床有没有症状取决于肺动脉血流阻塞的程度。法鲁氏四联症病人手术后易发室性心律失常,这些病人骤死的危险因素1 年龄大;2右室舒张末期压 10 mm Hg ;3 右室收缩末期压 60 mm Hg ;4 右室收缩功能不好;5 明显的三尖瓣或肺动脉瓣返流。Eisenmenger综合征表现? 什么是Eisenmenger复合征? Eisenmenger 综合征是一个广义名词,指任何病理生理过程,肺血流增多,引起肺动脉阻力增高,伴或不伴有右左分流。Eisenm

43、enger 复合征专指先天性心脏病引起肺动脉高压,右左分流。最早Eisenmenger 本人是指先天性室缺引起的肺动脉高压引起的症状表现。Eisenmenger综合征引起的肺动脉高压是不可逆的,但是不太严重时,做先天性心脏病矫正手术后,肺动脉高压还会有所改善。UCG对房缺的诊断价值UCG可发现房间膈有无缺损、右房,右室有无扩大;肺动脉有无高压。Doppler 检查可发现高速血流通过心房。UCG 造影可以诊断左右分流,静脉注射生理盐水微小气泡,可见造影剂在心房水平上的左右分流。在右左分流时,在右心房可见一个阴性无造影剂的血流柱,血柱周围有气泡回声。易患内膜炎的先天性心脏病?二瓣型主动脉瓣、主动脉

44、缩窄、室间膈缺损、法鲁氏四联症、肺动脉瓣狭窄(中或重度) 、严重的二尖瓣或三尖瓣返流、人工心脏瓣膜。二尖瓣脱垂是一种先天性心脏病吗?虽然有些先天性心脏病可伴有二尖瓣脱垂,但一般二尖瓣脱垂症不是一种先天性心脏病。许多疾病可引起二尖瓣退行性变,影响二尖瓣本身及周围结构。先天性心脏病人能否参加体育活动?体育活动的危险性取决于先天性心脏的类型、心脏功能状态、体育活动的种类。1 先天性主动脉狭窄(轻度, 压力阶差 20mm Hg) 如心电图运动试验,心功能, Holter 监护都属正常时,可以没有限制,但如运动后出现心绞痛、昏厥、则属禁忌。中,重度者,应避免做体育活动;2 肺动脉瓣狭窄:轻度;压力阶差

45、25 mm Hg ,可以没有限制,中重度者应避免;3 法鲁氏四联症:限制或不参加,运动后可出现呼吸困难、紫绀加重、心律失常;4 左冠脉异位:不参加,运动后可出现心绞痛、心肌梗死、骤死;5 肺动脉高压:不参加,运动后可出现昏厥、骤死;6房缺: 根据病情; 酌量运动。小房缺无限制,中大房缺不参加。先天性心脏病能否妊娠?房缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣病、法鲁氏四联症等,都可以妊娠。母亲的病死率与心功能有关。N YHA 、级,病死率014 % , 、级可达618 %。胎儿病死率也与母亲心功能等级相关,在N YHA 级为0 % , 级可达30 %。房缺、二瓣型主动脉瓣、主动脉缩窄

46、对妊娠病死率影响不大,但要注意栓子与心内膜炎。肺动脉高压大大增加妊娠病死率。Eisenmenger综合征的母亲病死率在妊娠期间及分娩后可达30 %70 %。外科手术矫正后的先天性心脏病,妊娠危险度不高,但也与心脏功能有关。手术矫正后,残留的缺陷有多少,也有关系。胎儿的死亡率与母亲心功能状态,母亲有无青紫,产后用抗凝药都有关系。小儿心脏外科术后监护手册目录第一节 术后循环的维护影响术后心功能的因素一 前负荷二.后负荷第二节 小儿呼吸机使用一 参数设置二 镇静剂使用三 拔管指针四.拔管后处理五 拔管程序六 二次插管指针七 缺氧原因和处理第三节 肾脏保护一 无尿和少尿二 血色素尿三 急性肾功能不全治

47、疗：第四节 酸碱、电解质平衡的维持一 低钾血症二.高钾血症三.低钙血症第五节 婴幼儿心血管外科术后营养支持一 外术后婴幼儿的身体状况，营养支持的作用及意义：二、营养不良判断指标：三、新生儿、婴幼儿的生理特点：四 营养支持途径及注意事项（一）口服喂养（二）静脉高营养（全胃肠外营养）（三）其它提高营养水平的治疗方法五小儿喂养及静脉营养配方（一）经口喂养（二 ）静脉内营养配制第六节判断容量、阻力、泵一 容量泵右心二 联合瓣膜病的处理三 小、薄左室的处理四 小、厚左室的处理五 大左室的处理六 肺动脉高压的处理第七节其他一 儿科常见问题及处理二 血管活性药配制三 电解质公式四 术后血压正常范围五 心血流动力学正常值六 常用化验正常值血液一般检查血液物理性质测定正常值血液生化检验尿液检查年龄段心脏瓣环大小正常值健康婴儿、儿童和成人平均液体总需要量（mL/kg/日）F4手术时采用以体重为依据的右室流出道加宽标准F4儿童及