护理部管理工作制度.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流护理部管理工作制度.精品文档.护理工作制度护理部工作制度 1在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研任务。 2.根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，对全院护理工作有明确的管理目标，经院长批准后，具体组织实施。 3.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 4.合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织定期、不定期的护理质量督促

2、检查，发现问题及时修正。 5.负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程并定期考核。开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 6.做好对病房管理的监管，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。 7.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。 8.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工作。 9.经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜

3、绝护理事故，减少护理缺点的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。 10.掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。 11.制制定应对各种突发事件预案，遇有突发事件，能以最快速度按预案组织处理。护理质量管理制度1.护理部定期对护理人员进行质量教育，强化质量意识。定期制度、修改和完善护理管理的规章制度、护理常规、岗位职责和各项护理工作检查细则及评分标准。2.医院建立质量管理体系，实行护理部、护士长，二级管理制度，护理部组建由护士长组成护理质量管理小组，明确职责，每年度制定护理质量管理目标和措施。 3.建立质量反馈信

4、息系统，由各质控委员会每月1次分组、定项目对全院进行检查，组织一次质控例会对护理工作中存在的的问题、医疗争议和隐患进行分析，并存在问题反馈给相应科室，提出持续改进措施。 4.每月进行一次护理工作满意度调查，以获取信息，进行综合分析，改进护理工作。 5.督促各科室开展多种形式的健康教育，并对健康教育的实施效果进行考评。6.组织夜间值班护士长对节假日、夜间护理工作进行抽查。7.每月科室检查业绩与批评载入护士长年终考核评比档案。8.提高护理人员的管理水平、业务水平，定期组织护理业务查房、管理查房，定期对护士进行护理操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的考核。9.每月通过医院简报公布检查中存在的

5、主要缺陷、每月护理工作量统计、检查评比结果。护理质量管理委员会工作制度1、负责制定全院护理工作质量标准、工作计划及具体考核办法。2、负责全院护理各部门的质量监督和检查，按考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。3、全院各病房每月至少检查一次，对于特殊科室如手术室、供应室、血透室每月检查一次，每年规范，培训并考核护理操作。4、进行护理差错分析。5、每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。6、每月在护士长会上江报，反馈当日质控结果，指出在检查中发现的问题，以此借鉴，并制定改进措施。7、每月将质控结果与科室工作挂钩，扣科室考核分。护士管理规定1、按护士要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴名

6、签，上班不化浓化，不佩戴首饰。2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，服从护士长的领导。3、应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作，在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教育活动，不断提高自己的理论及技术操作水平。4、护士在执业中应当遵守医疗卫生法律，法规、规章和技术操作规范。做到爱岗敬业，恪守职业道德，为病人提供护士专业技术服务。5、新入院的护士按新护士录用办法进行入院教育，经考试合格者，方能录用。6、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。以利熟悉各科护理方法及程序。7、对各级护理人员要进行相应的培训，使其具备相应的护理业务水平，对中青年护理人员培训，原则上采取临

7、床带教和专业病案分析，讲座等形式，从实践中充实提高，有条件时经过选拔考核，也可以外出进修学习。8、考核：护理部每季度组织全院护士进行护理理论知识考试一次，每月技术操作考核一次，理论考试满分100分。80分为合格，技术操作考核95分为合格。9、建立护士个人技术档案，内容包括个人填写的个人技术档案登记表，在院期间工作考核考评。学习培训奖惩情况等。10、由于工作需要调换护士时，科室及个人应无条件服从。新护士录用办法一、录用原则1.满足医院服务发展的原则，护理人力资源应满足医院的医疗、护理教学、预防保健等工作的宏观发展要求。 2.满足患者对护理工作的要求。 3.补充自然减员的部分。 4.能级对应的原则

8、。二、录用程序 1护理部根据医院服务发展的需要，做好人力资源规划，明确录用人员的数量、资质等并汇报于院长。 2.录用计划经过院班子会讨论通过。 3.护理部提交院办，由企划部向社会公开招聘。 4.护理部根据报名情况组织人员进行面试及考核 5.面试及考核通过者拟为试用，试用期为半年。 6.试用期满，根据业务能力及综合素质表现给予正式录用（办理转正及调入手续）。围手术期患者术后支持服务制度1、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在术后三日内对手术病人进行术后随访，并按表格要求项目进行认真填写。2.术后及时向患者报告手术成功的消息，稳定患者情绪，使其乐观向上3.术后访视中了解病人术后的状况，认真听取患

9、者的反应，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。4、对手术历时长、特殊体位或身体瘦弱者，重点观察局部皮肤是否受损，有无压伤等，及时发现，并协助解决。5、征求病人及家属对手术室护理服务的意见和建议。围手术期病人术前访视制度1、了解病人心理，向病人解释手术的目的、意义、方法、预后，使病人对手术有比较全面的了解，解除病人的恐惧心理。2、介绍术臆所做检查的目的，配合要点。3、说明术后可能出现的不适及处理方法。5、训练病人在床上排便、翻身、咳痰、深呼吸，并告知其注意事项，使病人了解做这些动作对预防术后并发症的意义。6、说明术前用药的目的、意义和时

10、间。7、说明禁食水的重要性。8、向病人家属说明在手术中、手术后可能出现的意外情况和并发症，指导家属给病人以鼓励和支持。9、手术室护士应在手术前一天到病室向病人介绍手术室的环境，麻醉的方法以及麻醉医生情况，手术方法及手术医生情况，手术室的抢救设备，相关手术例数，减轻病人恐惧心理，增强自信心。危重病人护理质量管理制度1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4.危重、跳动患者的病床应有档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措

11、施，防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7.保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9.保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、汤伤等情况发生，严格执行病人意外鲂、上报、记录制度。11.熟练掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。12.患者发生紧急情况时，护士床沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。13.做各种操作

12、前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。危重患者护理常规1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体情况，备好抢救仪器和物品。2、正确安置患者，对燥动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。4、开放静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。6、遵医嘱予以患者多参数监护，4872h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警，监护参数界值。7、监测患者意识，面色、皮肤、末梢有无

13、紫绀等。8、根据病情及时留置导管、胃管，观察引流物色、量、性质。9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有变化随时记录。11、详细记录出入量，按要求每8h小结，24小时总结。12、及时准确采取各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗，对丧失语言能力，但意识清楚患者如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流，沟通。14、危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。危重

14、患者护理质量考评制度1、制定危重患者护理质量考核标准。2、制定危重患者护理常规，护士应按护理常规对危重患者进行护理。 3、护理部每月定期和不定期对危重患者进行检查，严格按考核标准进行评价，如危重患者护理合格率达不到90%，扣科室相应考核分，以保证危重患者的护理质量。专项护理质量管理制度1、科室应有专项护理质量如各类导管脱落，患者跌倒、压疮的应急预案，及预防措施。护士长定期培训护士熟练掌握各种操作技能。2、护士应加强责任心，严格按级别护理要求定期巡视病房，注意观察，使用导管的患者，各种导管是否妥善固定，是否处于功能位，生活不能自理的患者，按时翻身。3、经常向患者及家属宣教有关知识，指导患者提高患

15、者的自我防护意识。4、如发生导管脱落、跌倒、压疮及时采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度并及时填写登记表上报护理部。5、科室要组织人员进行讨论、分析发生的原因提高认识，吸取教训，改进工作。护理会议制度一、护士长例会1.由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。2.护士长例会，每月组织23次，特殊情况可临时召开会议，与会者须认真记录，以便及时、准确的传达贯彻。3.会议内容：总结分析、讲评、上周及上月全院护理工作及护理质量，研究解决方法，传达上级有关指示及会议精神；布置新的护理工作任务。4.设有签到簿，严格遵守请假制度。因特殊情况不能例会时，应向护理部请假。二、全体护士

16、大会由护理部主持，每年召开12次全院护士大会。请院领导参加，总结全院护理工作，弘扬成绩，表彰先进，并提出存在问题和改进方法，同时传达上级的指示精神，以及国内外护理新动态，学习护理学科最新理念，布置今后护理工作和要求。三、科室护士会议（一）护理单元全体护士会议1.由护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加，必要时请护理部主任参加。2.每周召开1次。3.会议内容：对本月及本周护理工作进行总结，表扬好人好事，指出存在问题；讨论对护理工作提出问题的解决办法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结，传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。（二）科室业务学习1.由科室护士长主持，全科护士、实习生、进修

17、生参加。2.每月组织学习12次。3.学习内容：专业理论、相关理论、读书报告、本专业新技术、新项目以及国内外新动向等。（三）护理晨会1.护理晨会每日早晨召开（除双休日外）由护士长主持，时间1015分钟，全体护理人员应仪表整齐并站立进行。2.夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查后病人的准备及病情动态变化。3.护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。4.提出科内工作中或病人护理中遇到的问题和改进的意见。5.护士长传达院、护理部的会议精神和安排护理工作任务。6.组织业务学习，进行护理教学，或讨论病人护理的难点问题等。7.布置当日护理工作。护理工作请示报告制度凡有下列情

18、况，必须向院长，主管院长或护理部请示报告。1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。2.发生严重护理差错或护理事故 ,损坏或丢失贵重器材和贵重药品时,发现大批药品失效变质。3.发生严重输液反应、输血反应。4.除ICU外需特殊护理的危重病人。5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外死亡或突然死亡。6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。7.工作需要增加设备和仪器。8.护理科研的开展或护理新技术临床应用。9.工作需要派出有关人员外出进修。10.可能对医院、病人造成影响的非常规工作。护理会诊制度1.会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请会诊，但需严格掌握会诊指征。2.申请

19、科室应从认真填写会诊单，要把患者的主要病史原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。3.会诊形式及要求科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护进会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标到情况、存在问题等给予必要的指导和帮助。科内护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊单”，应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护士长或当班护士交代，必要时，记录在护理病历中。同

20、时，上报科护士长。全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况下，需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班人员，进行必要的人员和监护设备的协调。夜班工作督导制度1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录以及护理部安排的重点检查项目等情况。2.负

21、责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3.收取、阅读及检查护士和夜班报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4.检查护士是否违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5.检查病室是否整洁、安静。6.每日夜班统计交班包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪护人数。夜间发生的特殊情况、解决措施、效果等。7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，上报护理部并做口头汇报。护理投诉管理制度1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理缺陷，引起的患者或

22、家属不满并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。 3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 4.护理部接到护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 5.护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关部门的护士。科内应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。 6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度按照上级有关规定给予当事人相应的处理。 6.1给予当事人批评教育。 6.2当事人认真

23、作出书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。 6.3向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。根据情节程度、根据相关规定处理。执业护士继续教育制度1.岗前教育新分配、调入的护士必须经过短期培训方可上岗岗前教育内容：医得医风、行为规范、医院各种制度、沟通交流技巧、技术操作程序、岗前责任制度。进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称人员进行1年的正规训练、带教，经考核能胜任护理工作的各项班次并参加国家护士资格考试合格后方可独立上岗值班。2.继续教育护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基本理论和基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标

24、准。有计划的选送优秀护士到上级医院进修专科护理，培养具有专科护理技能的护理技术骨干。有计划的组织护士对边缘学科学习。继续教育可采取离岗学习、进修、参加短期培训班、讲座、学术活动等多种形式进行。鼓励青年护士参加学历教育，提高知识层次，改善知识结构。见习期护士执业规定1.医院职能部门必须对新入院护士进行岗前教育，政治思想教育，培养良好的职业道德素质。 2.组织新入院护士认真学习医院各项管理规章制度，掌握消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等。 3.对新入院护士进行严格岗前理论考试和技术操作培训如：基础护理技术操作技能及临床抢救仪器、设备的使用培训等，经考试、考核合格才能上岗。 4.新上

25、岗护士分到科室后，科室带教教师根据科内培训计划进行基础护理及专科护理技能培训并必须在注册护士指导下完成各项护理工作。 5.护理部在其上岗前要进行相关护理文书规范培训，岗位职责、制度、考试合格者方可上岗,上岗后其书写的各种护理记录要在注册护士指导下完成并分别签字,直至取得护士职业资格后方可独立完成记录。 6.新上岗护士要严格要求自己，努力学习，积极进取，必须在上岗后2年内考取护士执业资格，否则取消聘用资格。护理病例讨论制度 1.对临床护理、科研、教学有意义的特殊病例可组织科内、院内病例讨论。 2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。 3.院内讨论时护士长提出

26、申请，护理部协助召集相关科室人员，由病人所在科室护士长组织。 4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论记录。 5.护士长每季度组织科内护理病例讨论一次，每半年组织一次科间护理病例讨论会。 6.护理部每年组织一次全院护理病例讨论会，从中受益，以利提高。 7.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录。护理工作重点环节管理办法1.各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及查对制度。2.熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常，及时报告医生并执行相关应急预案

27、。3.对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确地执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。4.对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。5.使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表，建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。6.科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的

28、人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。及时发现问题，总结经验，修正应对预案。抢救及特殊事件报告处理制度对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。1.需报报告的重大抢救及特殊病例包括；涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。本院职工的住院及抢救。涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。特殊及危重病例的医疗及抢救。大型活动和其他特殊情况中

29、出现的患者。 2.应报告的内容:灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 3.报告程序及时限：参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。护理部接到报告后应在10分钟内向院领导汇报。护理差错报告和管理制度一、差错、事故的分类及评定标准1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和

30、技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦、造成残废或促使病人死亡等不良后果者。事故等级分类一级事故：由于医务人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。责任事故范围：护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以至失去抢救机会，造成严重后果者。不认真执行查对制度，打错针、发错药、输错血，工作不负责任，护理不周到，发生严重烫伤，三度褥疮，昏迷躁动病人坠床，无陪护小儿坠床，造成不良后果者。对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后果者。延误供应抢救物资、药品，供应未消毒的器械、敷料、药品或因无

31、菌操作不严而感染并造成不良后果者。不掌握医疗原则，滥用麻醉药品造成严重不良后果者。手术室护士误点纱布、器械，因而置留在体腔或伤口内造成严重不良后果者。技术事故范围凡确因设备条件所限或技术水平低，经验不足而导致上述不良后果者。2、差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称之为差错。错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。错抄、多服、漏服药、时间拖后或提前，按给药时间超过二小时者。漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重新做者，错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床处置者。发生、度褥疮，、度烫伤，经

32、短期治疗未造成不良后果者。误服、漏服，误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以至拖延手术时间者。各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。抢救时未及时执行医嘱，影响治疗者，而造成不良后果者。损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，未及时送检，以至影响检查结果者。由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成后果者，手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，经培养有细菌生长，但未造成严重后果。3、缺点：凡发生差错尚

33、未影响病人，已被纠正者称为缺点。二、建立事故、差错、缺点登记和报告制度1、各科建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，护长经常检查，定期组织讨论和总结。2、发生事故差错后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长要24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者应在三天内提交书面检查材料。4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全

34、科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提高防范措施。9、护理单元，每月讨论护理缺点、隐患一次。皮肤压疮登记报告制度1.发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报护理部，由护理部派人到科室核查。2.填写皮肤压疮观察表。在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填清科室。在“转归“

35、栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在”愈后栏“中， 要填写清楚皮肤状况。3.积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。4.当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。6.如隐瞒不报，一经发现与科室质控成绩挂钩。病区管理制度1.病房由护士长负责管理，科主任及住院医师协助。2.值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则，与患者进行积极的沟通与交流做好心理3.患者住院期间不得外出，如有特殊情况须经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。4.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻

36、、谈话轻。5.病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置。6.督导保洁员保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面湿式清扫2次（上、下班前），24小时地面不得有垃圾存在，每周四大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。7.医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院清点收回。9.护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。10.病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗

37、时，不打私人电话。11.如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证病人及家属的生命安全。12.每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。13.节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。14.病房卫生间，要干净、无味。护士值班、交接班制度1.病房护理人员实行三班或二班轮流值班。值班人员严格遵守医院各项规章制度，服从护士长排班。严格遵守工作时间，不得私自换班、替班、迟到、早退。2.交班者交班前，要巡视病房一次，对所管病区患者（总数、危重患者、新患者、手术患者、特殊患者、护理级别、静脉输液人数、服药情况、治疗完成情况）必中有数，护理记录及时、客观、准确、完整。危重患

38、者护士应床头交接班，内容包括病情、各种插管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重患者护理记录、护理计划和患者基础护理情况等。值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常务器械、被服等，以便于夜班工作。病房及工作环境清洁有序，物品放回原处，工作区域不得有护理人员的生活用品。3.接班者每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗、衣帽整洁、住址听取交班，对有疑问者，必须问清，做到交接清楚。重患者床头交接。清点物品，与交接者核实。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，

39、应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。巡视患者，听取患者主诉，检查护理计划落实情况。 4. 护士长：应检查护士执行医嘱及护理计划的落实发问。重点巡视危重患者、新患者术后者，同时要检查危重患者护理记录、一般患者护理记录，检查前一班次护理工作质量、对患者基础护理工作、病房工作完成情况。向接班护士交待病房患者的特殊情况如：纠纷隐患、陪住情况。5.交班报告应由办公室或值班护士书写，护理记录由责任护士或夜班护士书写。6.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交代

40、不清不得下班。交班一般不超过15分钟。7.交班内容住院患者总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。新入院、危重患者、抢救、大手术前后或有特殊检查、特殊治疗、特殊用药、病情变化及思想情绪波动的患者和医嘱执行情况。对尚未完成的工作向接班才交接清楚，交班时应共同巡视病房检查基础护理完成的情况和各种导管固定引流情况等。交接常备、贵重、麻醉药品数量，抢救物品、器械的数量及是否处于备用状态。8.严格执行交接班检查制度，按常规做到“四看”、“五查”、“一巡视”。四看：看医嘱单：医嘱是否执行无误，有无留待待执行的医嘱；看病室交接班报告：包括全日患者流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化患者的重点

41、病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏；看体温测试本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者；看各项护理记录书写是否正确有无遗漏或错误。五查：查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理；查看手术患者准备是否完善各种是否备齐；查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮；查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通电畅。一巡视：对重危、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。9.进修护士或实习护士书写交班报告时，带教护士或护士负责修改并签名。查

42、对制度一、医嘱查对制度1.护士转抄或处理医嘱或处方时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号。由办公室护士和管药护士两人核对无误方可确定执行。2.每天下午由办公护士与在班护士进行逐查对，包括治疗单、给药单、饮食单、护理级别等，并签全名。3.处理医嘱应做到班班查对，执行医嘱者及查对者，均须签全名。4.临时医嘱执行者要记录时间并签名，对有颖问的医嘱，问清后方可执行和转抄。5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认可方可执行，保留用过的空安瓶，必须经二人核对后，方可弃去。6.整理医嘱单后，必须经第二人查对。7.护士长每周参加二次医嘱大核对。二、服药、注射、输液查对制度1.服药、注

43、射、输液时必须严格执行“三查七对”。三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.清点药品或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，送回药房，及时补充。5.摆药应注意查对；不用无标签或标签不清的药物；不用变色、混浊或有沉淀的药物；不用可疑的药物；内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。6.静脉输液应注意查对；输液瓶、输液管是否清洁、有

44、无异物；一次性医用输液器有无过期；核对液体名称及有效期玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗。液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配合禁忌。三、输血查对制度1.查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。2.查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、RH、血袋号及血量。4.输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。5.开始输血时，应观察家23分钟再离开病人。要输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。6.输血完毕，应保留血袋

45、24小时后方可处理，以备必要时送检。四、饮食查对制度1.每日查对医嘱后，由办公室护士再重新核对一次医嘱单、床头卡、饮食登记本。2.按饮食单核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。3.护士应按医嘱对病人进行饮食指导，特别是对病人治疗饮食的执行情况应予以核对。五、手术查对制度1.进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。2.查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3.查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。4.凡进行体腔或深圳特区部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无

46、误并认真填写手术护理记录单。核对者签全名。5.手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送验。病人入出院管理制度一、入院管理1.病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的入院申请单，办理入院手续。急、危重人优先收治，不得拒收或推诿。进病房前做好患者的卫生2.重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶，护送至病房。3.护送危重病人时误码保证安全，注意保暖，输液病人或用氧气病人要防止途中中断，对外伤骨折病人应注意保持体位，尽量减少病人痛苦。4.传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后，再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。5.病人的衣物可以交家属带回或由病房暂保管，条件允许时家属取回。6.接入院通知后病房护士应根据病情准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须安置在抢救室并做好抢救准备工作。7.病区护士对入院病人应主动、热情接待，及时测量体温、脉搏、血压、体重等记录于体温单上，并详细介绍入院须知和病区环境、并于15分钟内通知医师进行诊察处理。8.填写入院病例有关的各项目，将一览卡、床头卡及时插入牌内。二、出院管理1. 病人出院需经主治医师或科主任同意。2.出院医嘱下达后，病人出院前专人负责到财会室取回住院清单元，认真检查收费项目，避免漏收或多收，与病人进行核实，由护士长