抗生素合理使用.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流抗生素合理使用.精品文档.目第一部分：抗菌药物基础知识（一） 抗菌药物使用原则（二） 抗菌药物的联合治疗（三） 抗菌药物的分类总结1、 青霉素类抗生素2、 头孢菌素类抗生素3、 单环内酰胺类（单胺菌素类）4、 头霉素类5、 氧头孢烯类 6、 碳青霉烯类抗生7、 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂8、 氨基糖苷类抗生素9、 大环内酯类抗生素10、 喹诺酮类抗菌药11、 磺胺类药12、 硝基呋喃类抗菌药、13、 硝基咪唑类抗菌药、14、 林可霉素类抗生素15、 多肽类抗生素16、 利福霉素类抗生素17、 磷霉素18、 四环素类抗生素19、 氯霉素20、 抗

2、结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药21、 抗麻风分枝杆菌药22、 抗真菌药第二部分：细菌耐药趋势及治疗（一） 超级细菌“超级细菌”知多少？（二） 全球面临主要细菌耐药问题（三） 各类抗生素物耐药机制 （四） 常见细菌耐药及治疗（五） 滥用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”（六） 哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低的解释（七） 耐药小结第三部分：抗生素在特殊生理、病理过程中的应用（一） 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用（二） 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用（三） 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应（四） 妊娠期应用时危险性分类第四部分 抗菌药物预防性应用的基本原则（一） 非手术感染的预防用

3、药（二） 外科手术预防用药第五部分：抗菌药物分级管理规定我院抗菌药物品种的三线分类 第七部分：临床抗微生物治疗的初始选择（参考美国桑福德抗微生物治疗指南）（一） 临床抗微生物治疗的初始选择说明（二）按解剖学部位分类：1腹部（见腹部，胆囊，盆腔炎性疾病）2骨2.1 血行性骨髓炎2.2 不伴有供血不足的感染性骨髓炎的经验治疗2.3 伴有供血不足的骨髓炎2.4慢性骨髓炎3 乳腺3.1产后乳腺炎3.2非产褥期乳腺炎伴脓肿3.3乳房植入物感染4中枢神经系统4.1脑脓肿4.2 硬膜下积脓4.3 脑炎/脑病4.4无菌性脑膜炎4.5 急性细菌性脑膜炎4.6慢性脑膜炎4.7嗜酸细胞性脑膜炎（1）4.7 HIV-

4、1感染者（AIDS)脑膜炎（2）5耳5.1外耳炎5.2中耳炎5.3乳突炎6眼6.1眼睑6.2结膜6.3角膜6.4泪器6.5眼内炎6.6视网膜炎6.7眼眶蜂窝织炎7足7.1“糖尿病性”7.2甲癣7.3刺伤8胆囊9胃肠9.1胃肠炎-经验治疗9.2胃肠炎-特异性治疗9.3 毒素相关腹泻的鉴别（1）9.3胃肠炎-特殊危险人群-经验性治疗（2）9.4按解剖部位区分的胃肠道感染：食管至直肠10生殖道10.1见于男性和女性10.2见于女性10.3见于男性11手11.1甲沟炎12心脏12.1感染性心内膜炎天然瓣膜-在等待培养结果时进行经验治疗非静脉吸毒12.2感染性心内膜炎天然瓣膜-静脉吸毒有右心心内膜炎证据

5、经验治疗12.3感染性心内膜炎-天然瓣膜-培养阳性12.4感染性心内膜炎-培养阴性12.5感染性心内膜炎-人造瓣膜经验治疗12.6感染性心内膜炎-人造瓣膜-血培养阳性手术指征12.7感染性心内膜炎-Q热12.8起搏器/除颤器，感染12.9化脓性心包炎-经验治疗12.10风湿热伴心脏炎12.11心室辅助装置相关性感染13关节13.1反应性关节炎13.2感染性关节炎13.3感染性关节炎，关节内注射后13.4人工关节感染13.5类风湿性关节炎13.6感染性滑囊炎14肾脏，膀胱和前列腺14.1急性非复杂性女性尿路感染（膀胱炎-尿道炎）14.2急性非复杂性肾盂肾炎14.3复杂性尿路感染/留置导尿管14.

6、4无症状菌尿症14.5肾脏软化斑14.6肾周脓肿14.7前列腺炎14.8脊髓损伤患者的尿路感染15肝15.1胆管炎15.2肝硬化及静脉曲张出血15.3肝脓肿15.4钩体病15.5紫癜性肝炎（艾滋病患者）15.6移植后感染性胆汁瘤15.7病毒性肝炎16肺/支气管16.1细支气管炎/喘息性支气管炎（呼气相哮鸣音）16.2支气管炎16.3流感季节发热、咳嗽、肌痛16.4支气管扩张16.5肺炎16.6肺-其他特殊感染17淋巴结（急性淋巴结炎）17.1全身性17.2区域性18口18.1牙源性感染18.2面颊蜂窝织炎18.3颌面部放线菌病（下颌肿物）18.4疱疹性口炎18.5阿弗他溃疡，复发性19肌肉19

7、.1“气性坏疽”污染创口，也可无创伤自发性感染19.2化脓性肌炎20胰腺20.1急性酒精性（非坏死性）（特发性）胰腺炎20.2胰腺脓肿，假性囊肿感染，坏死后胰腺炎20.3坏死性胰腺炎的抗微生物预防21腮腺22腹膜/腹膜炎22.1原发性（自发性细菌性腹膜炎，SBP)22.2继发性（肠穿孔，阑尾穿孔，憩室穿孔）22.3慢性门诊腹膜透析患者23.1咽炎/扁桃体炎-综述23.2会厌炎23.3咽旁间隙感染23.4颈静脉感染性静脉炎23.5喉炎（声嘶）/气管炎24鼻窦24.1急性鼻窦炎24.2住院患者+经鼻气管插管或鼻胃管24.3成人慢性鼻窦炎25皮肤25.1普通痤疮25.2红斑痤疮25.3炭疽皮肤，吸入

8、（肺炭疽，纵膈炭疽）25.4杆菌性血管瘤25.5咬伤25.6疖疖病-吸毒者皮下脓肿；痈-融合的多发疖肿25.7烧伤25.8蜂窝织炎，丹毒25.9头皮屑（脂溢性皮炎）25.10褥疮或静脉瘀滞或动脉供血不足性溃疡25.11多形红斑25.12结节红斑25.13红廯25.14毛囊炎25.15疖病25.16出血性大疱病25.17脓疱病，深脓疱25.18伤口感染，四肢-外伤后-革兰染色未见细菌25.19伤口感染，手术后-革兰染色未发现细菌25.20坏死性筋膜炎“食肉菌”25.21钉刺伤25.22葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征25.23皮肤溃疡病变25.24热水浴（浴池）毛囊炎26脾 26.1脾脓肿27全身发热

9、综合征27.1巴贝虫病27.2巴尔通体感染27.3埃里希体病27.4莱姆病27.5回归热27.6立克次体病27.7兔热病（伤寒型）27.8其他动物源性全身细菌性发热疾病27.9其他全身发热综合征27.10全身性感染27.11休克综合症27.12其他毒素介导的综合征-无并发症时不发热28血管28.1海绵窦血栓形成28.2静脉导管感染28.3长期使用静脉导管感染的预防28.4感染性盆腔血栓性静脉炎（伴或不伴感染性肺栓塞），产后、流产后或盆腔手术后二 预防和治疗可用作生物武器的微生物1 炭疽病2肉毒中毒3出血热病毒4鼠疫5天花6兔热病（吸入型）第一部分：抗菌药物的基础知识（一）抗菌药物使用原则抗生素

10、使用原则(1)抗生素使用原则(2) 非细菌感染不要使用 使用后无效应当立即停止 不要为了预防而使用抗生素 尽量避免使用广谱抗生素 避免损伤正常菌群 化脓性感染要先引流再用抗生素 长期抗生素治疗要采用联合用药方案 正确的手术感染抗生素预防 用药前排除感染的诱因 不要局部使用抗生素 特别提醒（1）决不要为了预防感冒而使用抗生素（2）对不明原因的发热，如果没有明显的细菌感染指征，不要使用抗生素（3）急性感染总是伴有发热；对急性疾病，一般情况下，没有发热的症状和检验证据不需要使用抗生素。（4）发烧有炎症和感染等多种可能原因，非感染造成的发烧不应使用抗生素。（5）感染是发烧最常见的原因，但是发烧并不总是

11、由细菌引起的。病毒感染占呼吸道感染的大多数，病毒性感染不应使用抗生素治疗（二）抗菌药物的联合治疗联合用药适应症1、病因未明的严重感染2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染4、较长时期用药易产生耐药性者抗菌药物按其对细菌的作用分类（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果（1）（2）协同； （1）（3）拮抗 （3）（4）累加； （1）（4）无关或累加注：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关

12、：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差（三）抗生素的分类总结时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。代表药物: -内酰胺类、大环内酯类、克林霉素糖肽类、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、碳青霉烯类 -间隔给药。剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。代表药物:喹喏酮类、氨基糖甙类 -单次给药抗菌药物作用机制作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉等。碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制

13、霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇青霉素类抗生素一、分类及比较分类代表药物适应症及比较主要作用于革兰阳性细菌的药物青霉素（G）青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜

14、炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。青霉素V青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。耐青霉素酶青

15、霉素甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。对产青霉素酶的金葡菌作用较好，对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差，肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药。苯唑西林抗菌活性较甲氧西林强11倍，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林；氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，除革兰阳性菌外对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠

16、埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药，对铜绿假单胞菌无抗菌活性哌拉西林、阿洛西林美洛西林哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活二、注意事项：1 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问

17、患者有无青霉素类过敏 史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4 青霉素不用于鞘内注射。5 青霉素钾盐不可快速静脉注射。6 本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类抗生素（一）特点：药名抗菌谱G+ G-酶稳定性用途肾毒性第一代强 弱铜绿假单胞菌及厌氧菌无效青霉素酶稳定b-内酰胺酶差 耐青霉素酶金葡菌感染大第二代强 稍强铜绿假单胞菌无效

18、，部分对厌氧菌有效 b-内酰胺酶稳定 产酶耐药G-杆菌感染敏感G+菌 感染 降低 第三代弱 强铜绿假单胞菌及厌氧菌有效 高度稳定 重症耐药G-杆菌感染 基本无毒 第四代比三代强 更强更稳定 重症耐药G-杆菌感染无毒（二）分类及比较分类代表药物抗菌谱比较第一代注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）第二代注射剂有头孢呋辛、头孢呋肟、头孢替安等口服制剂有头孢

19、克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药第三代注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮等口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯、头孢他美酯等对革兰阳性菌的作用弱，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性。口服品

20、种对铜绿假单胞菌均无作用。对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药，组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长第四代头孢吡肟 本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。与内酰胺酶的亲和力更低对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较

21、头孢他啶强对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。头孢匹罗对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强，对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感

22、，对绿脓杆菌与头孢他啶相仿，对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强（三）注意事项：1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3. 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松

23、可能需要调整剂量。4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。其他内酰胺类抗菌药物单环内酰胺类（单胺菌素类）1. 代表药：氨曲南2. 特点：（1）对革兰阴性菌包括绿脓杆菌有很强活性，对需氧的格兰氏阳性菌和厌氧菌作用小，对各种内酰胺类酶稳定，能透过血脑屏障，副反应小。临床上用于呼吸道感染、尿路感染、软组织感染、败血症等，疗效良好。（2）本品耐受性好，副作用发生机会少。未发生过过敏反应，而且与青霉素及头孢菌素不发生交叉

24、性过敏反应，从而为寻找真正无过敏性反应的、高效、广谱内酰胺类抗生素提供了一个新方向。 3. 主要用于革兰阴性菌引起的感染（包括铜绿假单胞菌感染）。 头霉素类第二代头霉烯主要有头孢美唑和头孢西汀，抗需氧菌与第二代头孢相似，但有抗厌氧菌作用。第三代头霉烯主要有头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢，抗革兰阴性菌作用与三代头孢相似，但兼有抗厌氧菌作用，且对ESBL有效，对铜绿假单胞菌无效。主要用于：需氧和厌氧菌引起的盆腔、腹腔及妇科的混合感染。氧头孢烯类 代表药物：拉氧头孢（latamoxel）1. 抗菌谱广，抗菌作用与第三代头孢的头孢噻肟相似。2. 对-内酰胺酶稳定。3. 主要用于：呼吸道、尿路、妇科、胆道

25、感染及脑膜炎、败血症等。 碳青霉烯类抗生素一、 特点及比较特点碳青霉烯类抗生素的抗菌谱极广,对绝大多数革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好的抗菌作用。对甲氧西林敏感的葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌属、粪肠球菌的作用优于头孢噻吩。对肠杆菌科细菌大多次于头孢噻肟,但对于沙雷菌属、不动杆菌、绿脓杆菌、产碱杆菌等的抗菌作用大多优于头孢他啶。对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌的作用优于甲硝唑、克林霉素和氯霉素。唯耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌呈耐药。可以说,在常规剂量可达的血药浓度范围内,90 %以上的常见致病菌可被碳青霉烯类抑制。本组药物对细菌产的各类-内酰胺酶,包括超广谱-内酰胺酶(ESBL

26、s)均很稳定,因此可作为产ESBLs 菌株所致严重感染的首选药。但产金属酶的细菌如部分沙雷菌、脆弱类杆菌对碳青霉烯类耐药。国内临床主要应用的品种有亚胺培南(imipenem) 、美罗培南(meropenem) 和帕尼培南(panipenem) ,其抗菌谱与抗菌作用相仿。对各种革兰阴性需氧菌包括绿脓杆菌的作用以美罗培南为强,对葡萄球菌的作用以帕尼培南略优。代表药物比较亚胺培南/西司他丁亚胺培南最早用于临床,对重危细菌感染、难治性感染显示出良好的疗效,临床已积累了相当丰富的用药经验。该品对人肾小管上皮中的去氢肽酶不稳定,可被水解失活而影响抗菌活性,必须配用去氢肽酶抑制剂西司他丁(cilastati

27、n) 。亚胺培南及其代谢产物具肾毒性,西司他丁能降低其毒性,故临床应用的制剂中加了西司他丁。此外,亚胺培南可引起脑中- 氨基丁酸( GABA) 与其受体结合受阻,导致肌颤、肢体抽动、惊厥、癫痫等中枢毒性反应,发生率为0. 3 %1. 0 %。如药物用量大( 4g/ d) ,滴速快, 特别是老年人、有中枢神经系统疾患基础、肾功能不全或有癫痫史者更易发生,临床应予注意。美罗培南美罗培南对- 内酰胺酶的诱导作用弱,不影响抗菌活性。对去氢肽酶稳定,不需与酶抑制剂西司他丁合用。且中枢毒性明显比亚胺培南低,发生率仅为0. 05 %。更适用于老年人、小儿的严重感染,包括中枢神经系统细菌感染。用药剂量幅度大,

28、成人每日24g/ d ,必要时可达6g/d ,儿童每日4060mg/ (kgd) 。对脑膜炎患者剂量可高达120mg/ (kgd) 。该品不仅可静滴,还可以肌注给药帕尼培南帕尼培南对- 内酰胺酶的稳定性及诱导作用与美罗培南相似,其中枢毒性低。制剂中所含的倍他米隆( be2tamipron) 通过减少帕尼培南在肾脏中的积聚,以减低其肾毒性。 临床合理应用由于碳青霉烯类的抗菌谱极广,不少临床医生主要将其用于病原不明的严重感染。而临床上的严重感染大多难以确定致病菌,这样适应证范围就难以控制,易造成滥用。与其他抗生素相比,碳青霉烯类最突出的抗菌与药理特点在于耐酶,对包括超广谱- 内酰胺酶在内的钝化酶极

29、为稳定,对产酶菌、多重耐药菌,特别是对耐药革兰阴性需氧菌具独特的抗菌作用,其作用优于其他- 内酰胺类抗生素,故其临床适应证应主要针对产酶菌、多重耐药的革兰阴性菌引起的严重感染、院内感染、混合感染和免疫缺陷者感染,如下呼吸道感染、腹腔感染、盆腔感染和败血症等。至于革兰阳性菌、一般的肠杆菌科细菌和厌氧菌,虽然碳青霉烯类对它们可显示出良好的抗菌作用,但由于价格昂贵,完全可以选用其他同样有效而价格便宜的品种。碳青霉烯类对大多数非发酵革兰阴性杆菌如绿脓杆菌、其他假单胞菌、不动杆菌、产碱杆菌等具强大的抗菌作用,相应感染可选用之。然而,伯克霍尔德菌、黄杆菌等非发酵菌却对碳青霉烯类敏感率低,常低于30%;嗜麦

30、芽窄食单胞菌几乎全呈耐药;碳青霉烯类对耐甲氧西林葡萄球菌无抗菌作用,故临床上不应用于这些细菌所致的感染。严格掌握碳青霉烯类的适应证,不轻率选用,其目的不仅考虑医药费用,更重要的是避免滥用,减缓细菌耐药性的产生,使碳青霉烯类能长时期保持优良的抗菌活性,有效地用于产酶菌、多重耐药革兰阴性杆菌等严重感染及其混合感染。用药时应注意剂量与用法。特别是亚胺培南,成人剂量每日13g ,最高不超过4g ,分23 次静滴,每克一般溶于100200ml 溶液中在12 小时内缓慢滴入,以免滴速太快引起抽搐等不良反应。对有明确临床适应证,但又有出现中枢神经系统不良反应倾向的患者,如老人、肾功能不全者、有癫痫病史者必须

31、严格调整剂量。此时,宜选用美罗培南或帕尼培南,敏感菌所致的中枢神经系统感染也应如此。疗程较长的病例应注意耐甲氧西林葡萄球菌、真菌等二重感染。碳青霉烯类引起药疹、转氨酶增高等不良反应基本与其他- 内酰胺类抗生素相似。碳青霉烯类常用品种比较亚胺培南美罗培南帕尼培南抗革兰阳性菌+ + + + + + + +抗肠杆菌科细菌+ + + + + + + + + + + +抗绿脓杆菌+ + + + + + + +抗厌氧菌+ + + + + + +对去氢肽酶的稳定情况不稳定稳定稳定中枢毒性发生率( %)0. 31. 0 0. 1 0. 1注:“ + + ”表示良好;“ + + + ”表示强;“ + + + +

32、 ”表示很强二、注意事项1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3、本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。亚胺培南/西司他丁不适用于治疗中枢神经系统感染。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。内酰胺类/内酰胺酶抑制剂一、代表药及适应症-内酰胺酶抑制剂对A与D组-内酰胺酶都有较强的抑制作用，对C组-内酰胺酶,

33、克拉维酸无作用，舒巴坦作用微弱，他唑巴坦有较好作用，但三者均不能抑制B组-内酰胺酶抑制剂(金属-内酰胺酶)。寻找新-内酰胺酶抑制剂是近年来抗生素研究热点之一，研究成果有： 在青霉烷砜中发现：RO 48-1220对A，C，D组-内酰胺酶有很强抑制活性，与阿帕西林配伍，抗绿脓杆菌作用优于亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦与替卡西林/克拉维酸，CL-186195和 CL-18665对现有-内酰胺酶抑制剂无能为力的金属-内酰胺酶显示强力抑制作用。继6-(2-吡啶基)-亚甲基青霉烷砜之后，在头孢菌素类化合物发现6-(2-吡啶基)-亚甲基青霉烷砜不仅抑制A与C组-内酰胺酶，而且对金属-内酰胺酶亦有抑制作用。在碳

34、青霉烯中筛选出的J-110441对多种金属-内酰胺酶具有强力抑制作用，而且也能强力抑制质粒介导的A组酶和染色体介导的C组酶。在青霉烯中找到的BRL-42715抑酶作用比克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦强。在单环-内酰胺中，筛选出RO48-1256对C组-内酰胺酶抑制作用强，与头孢他定并用可使枸橼酸杆菌、绿脓杆菌的MIC下降48倍；SYN-2190对-内酰胺酶的抑制作用比他唑巴坦强，与头孢菌素并用可恢复对耐药菌的抗菌活性。在非-内酰胺类化合物中发现若干硫基乙酸衍生物和由Actineinomycetes培养液中得到的吡啶二羧酸(dipiclinic acid)硫代衍生物LL-10G568-与-等能与锌螯

35、合，可抑制金属-内酰胺酶。绕丹宁(rhodanine)衍生物RWJ-157479与RWJ-313598是C组-内酰胺酶抑制剂。阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用各种严重感染产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌二、注意事项1、应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前

36、必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2、有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3、应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。

37、 氨基糖苷类抗生素一、特点、代表药物及比较 特点血浆蛋白结合率低，主要分布于细胞外液；在耳淋巴液和肾皮质中浓度高；可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，不被代谢，原形肾小球滤过排泄。对 G-杆菌有强大的杀灭作用；对 G-球菌效差，对 耐药金葡菌：有效，对链球菌：无效 ， 对肠球菌、厌氧菌：无效。抗结核杆菌的有：链霉素、卡那霉素、阿米卡星 。主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的全身感染。如脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、烧伤、骨关节感染等。 代表药物及比较链霉素（Streptomycin）第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素，亦是第一个抗结核药。1. 抗菌谱：对结核杆菌、G-杆菌作用强，对铜绿

38、假单胞菌无效2. 耐药性：细菌对链霉素易产生耐药性3. 临床应用：（1）兔热病、鼠疫首选（2）结核病：+ 其他抗结核药（3）细菌性心内膜炎：+ 青霉（4）布鲁菌病：+ 四环素4. 不良反应：耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性过敏性休克，亦有肾毒性，已少用。 庆大霉素（Gentamycin） 临床最常用的氨基糖苷类抗生素1、对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效；2、临床应用：（1）一般G-杆菌感染首选（2）绿脓杆菌感染：+ 羧苄（3）泌尿系手术前后预防感染，口服用于肠道感染及术前准备（4）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染3、耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见

39、阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）1. 抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；2. 对钝化酶稳定，不易产生耐药性3. 用于对常用氨基糖苷类耐药菌株的感染首选奈替米星（ Netilmicin）对G+球菌的作用强于其他氨基糖苷类 不易产生耐药性，与其他药物无交叉耐药耳毒性、肾毒性最小妥布霉素（Tobramycin）对绿脓杆菌的作用较庆大强，且无交叉耐药；主要用于绿脓杆菌的严重感染。大观霉素（Spectinomycin）（淋必治）对淋球菌高敏，淋病患者用于耐青霉素菌株和对青霉素过敏的 新 霉 素（Neomycin）耳毒性、肾毒性最大禁止全身使用，仅口服用于肠道感染、 肠道手术前消毒

40、及肝昏迷患者卡那霉素（Kanamycin）1. 抗菌谱与链霉素相似，对结核杆菌有效，对绿脓杆菌无效；2. 耳毒性、肾毒性大，仅次于新霉素，细菌易耐药；3. 临床少用，可作为二线抗结核药 不良反应1.耳毒性：（1） 损害第8对脑神经，包括： j前庭神经损害：眩晕、 头昏、恶心、呕吐； k耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低 、甚至永久性耳聋 （2）预防： j 询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力， k 避免与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药呋噻米、依他尼酸及脱水药甘露醇合用， l H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用。 2、肾毒性（1）表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等；（2）预防：避免

41、与肾毒性的药物合用， 如第一代头孢菌素、万古霉素、多粘菌素等； 3、肌毒性：氨基苷类可阻滞运动神经-肌肉接头， （1）原因：可能是氨基苷类与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争钙结合部位，阻止Ca2+参与乙酰胆碱的释放所致（2）防治： 避免与肌松药合用；一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。4、变态反应以（链霉素多见）（1）表现：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克等（2）特点：过敏性休克发生率低，但死亡率高（3）防治 ：（1）皮试（2）葡萄糖酸钙 + 肾上腺素 小结1 、肌毒性的抢救措施新斯的明 + 钙剂2、过敏性休克的抢救措施葡萄糖酸钙 + 肾上腺素3、 兔热病、鼠疫首选链霉素4、一般

42、G-杆菌感染首选庆大霉素5、一般氨基糖苷类耐药株的感染首选阿米卡星6、抗菌谱最广的氨基糖苷类阿米卡星7、毒性最大的氨基糖苷类新 霉 素8、对淋球菌敏感的氨基糖苷类大观霉素二、注意事项1、对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2、任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3、氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒

43、性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4、肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5、新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6、妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7、本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8、本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。大环内酯类抗生素一、大环内酯类抗生素特点及抗菌谱特点抗菌谱（1）不同品种之间有部分交叉耐药性（2）碱性环境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用（3）对胃酸不稳定（4）组织浓度高于血浓度（5）主要经胆汁排出，不透过血脑屏障（6）毒性低，变态反应少需氧G球菌和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分支杆菌支原体和衣原体代表药物及比较药物代表药物比较第一代大环内酯（天然品种）