楚星化机部典型安全事故案例汇编2.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流楚星化机部典型安全事故案例汇编2.精品文档.安全事故案例汇编第一节 火灾爆炸事故案例1 楚星公司2005年7月23日600合成塔火警事故 一、事故经过：2005年7月23日上午，化机部施工人员用油布将600合成塔底部围住，与动火点隔离后，便对新1000合成塔楼梯及栏杆进行焊接施工。11：40施工结束，施工人员检查现场后即离开。此时，枝江市安宁汽车运输有限公司徐工QY120T 吊车辅机司机薛虎、胡小东在现场看守车辆。13：43，薛、胡2人在驾驶室里，只听到外面“扑”的一声，便看到合成塔预热器底部有一团蓝色火焰，瞬间火势蔓延扩大。与此同时，正准备

2、到货场门卫取千斤顶的合成片区维修班班长郑雄以及正在合成油桶处提油准备给循环机润滑的副操谢远兴，也发现600合成塔处起火，郑、谢远兴2人迅速通知主操黄正利和600、1000合成岗位小组长李华处理，李华立即安排黄正利关闭600合成系统放氨等阀门，并通知压缩岗位紧急停车。主管生产的副总经理王世杰以及大班长周伟、调度李波知晓后，迅速赶到现场指挥，切断压缩工段七段出口，全系统泄压、停车。经公司领导和职能部门以及合成氨事业部干部职工的全力施救，大火被扑灭。二、事故产生后果及影响效益：此次事故，造成合成氨系统停车及加量影响212.55台时，减少氨醇产量80.76吨，系统停车影响日产量达20%。三、事故原因分

3、析：（一）物的不安全状态：事业部对600合成塔预热器与二进连接法兰长期未进行检测和检修，漏点排查不及时，加之运行周期过长，导致透镜垫疲劳，突然发生泄漏产生静电火花所致。（二）人的不安全行为：事业部压力容器检测人员对压容设备、管道检测不到位，漏点排查不细致。（三）管理因素：事业部对压力容器、压力管道管理不到位，没有预见性地对600合成塔预热器与二进管道连接法兰进行检修、检测或更换，压容专班对压容设备、压容管道检测不到位，漏点排查不仔细；专业职能部门也没有履行好指导、监督、考核等工作职能，在一定程度上形成管理盲区。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对现有合成氨（含大

4、江）压力容器、管道特别是高压管道进行一次全方位检查，对泄漏部位能处理的，必须及时处理，需停车处理的，要挂牌登记并制定详细监控措施，保障安全。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：建立和完善应急预案，明确相关人员的职责，经常组织模拟演练，提高应急处理能力。同时要完善现场消防设施、消防器材。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、加强对压力容器、压力管道的管理，严格按相关制度进行定期检修、检测，确保装置长周期、安全稳定运行；2、加强现场管理力度，规范巡检路线，增加巡检频率。对检修现场，要严格落实防范措施，做到隐患不留现场，将各类安全隐患消灭在萌芽状态。案例2 楚星公司2006年7月18日600合成塔火

5、警事故 一、事故经过：2006年7月18日，化机部在1#系统600合成更换导入放空管时，因600合成导入系统未泄压，加上相关作业检修负责人、执行人及监护人对系统工艺不了解，工作责任心不强，思想麻痹，致使作业人员误将未泄压的导入放空阀法兰拆除，因摩擦静电产生火花，导致火警事故的发生。本次事故导致1#系统停车，600合成部分高压管道阀门报废，操作室烧毁。 二、事故产生后果及影响效益：此次火警事故，共影响系统生产248.68台时，减少氨醇产量99.47吨，烧毁电气仪表及设备损失计4.6万元，其直接经济损失达270802元。三、原因分析：（一）物的不安全状态：系统检修时，有压管道未挂牌标识。（二）人的

6、不安全行为：动火监火人李华，作为合成操作工，当施工人员第一次拆卸导入放空阀兰，发现有气体逸出时，不结合工艺原理及流程，认真进行分析，反之要求施工人员将不相干阀门关了一下，就盲目通知继续施工，导致事故的发生。（三）管理因素：1、作为项目单位合成事业部，600合成导入放空管更换本应安排在大修期间进行，而不应该安排在正常生产条件下进行，而且相关管理人员不清楚化机部当天作业内容，导致作业失控；2、作为施工单位化机部，在开展作业前作业负责人理应与项目负责人联系，办理相关作业票证，落实措施后作业，而违反相关规定，未办理票证就盲目作业；3、设备动力部在接到合成事业部呈报的零星项目申批表后，仅安排施工队伍便了

7、事，未督促事业部编制检修方案，落实相关措施，对事业部大修前申报的大修项目，未进行认真核对。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：将放空总管加长，三个放空管线之间留出间距，并挂牌标示。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：加强员工安全意识的培训，提高业务技能和安全责任心，搞任何事不能想当然，特别是高压系统动火必须三思而行。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：作为项目单位和施工单位应加强沟通与协调，重要检修作业必须编制检修方案，任何作业须办理相关作业票证、落实措施后再进行作业，避免盲目检修现象。案例3 楚星公司2007年5月27日脱硫再生富液池闪爆事故一、事故经过：2007

8、年5月27日上午，因楚星合成氨脱硫再生泵进口管道焊缝裂纹泄漏，安排精益施工队三人对贫液进口总管外包动火堵漏作业，项目负责人王进按规程办理了动火证，落实相关措施后就开始作业。由于再生泵机封漏液，生产中用接漏杯通过一根57的管道流入富液池，富液池内氨水挥发的气氨及少量煤气窜入此管道，在动火过程中作业人误将覆盖在接漏杯上的覆盖物碰掉，晚班16：40分火花溅入接漏杯中，导致富液池闪爆。 二、原因分析：（一）物的不安全状态：再生泵机封漏液，用接漏杯通过57管道流入富液池，富液池内氨水挥发的气氨、煤气窜入此管道。（二）人的不安全行为：1、动火执行人在施工过程中，安全责任心淡薄，将覆盖在接漏杯上的覆盖物碰掉

9、后未及时恢复。2、监护人安全意识淡薄，对施工中发生的不安全因素未及时辨识，现场监护责任心下滑。（三）管理因素：现场管理放松，动火过程中缺乏有效的监督和管理；动火作业前安全教育不到位，作业人员对现场的危害辨识不足。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：认真组织班组开展岗位危险因素辨识活动，增强危险因素辨识能力，及时消除安全隐患。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：组织各班开展事故案例学习培训活动，提高全员的安全意识。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：检修安全作业证升级管理，项目负责人做好安全教育和现场落实安全措施，监护人员认真履行监护人职责，真正负起监护人责任。案例4

10、 楚星公司2008年9月19日1#盐酸库闪爆导致维修工薛奎坠亡事故一、事故经过：2008年9月19日11：10分左右，磷复肥事业部维修工薛奎（男，47岁）、刘广耀（派遣工）、赵宜东三人，在江边盐酸库区处理1#盐酸库（80008000mm，容积400M3，现装250M3左右）进酸管道法兰的漏点，办理了检修安全许可证，经维修工薛奎、操作工薛元桥签字确认。薛奎、刘广耀开始在1#盐酸库走道上作业，赵宜东到维修室去拿备用螺栓，因法兰螺栓锈蚀下不掉，薛奎把正在库外准备检修平台吉顺外施队的氧割用绳子吊上去，操作工薛元桥制止薛奎不能动火，刘广耀建议用锯工锯掉，薛元桥转身去拿锯工，而薛奎未听劝阻就点燃割枪，在动

11、火开始时发生闪爆，1#盐酸库顶被掀翻，把站在平台旁边的薛奎抛至地面摔伤，站在稍后的刘广耀从平台上滑下，造成左手腕轻微骨折，薛奎当时被送往医院抢救，11：40左右医治无效死亡。 二、事故产生后果及影响效益：此次事故支出死亡家属丧葬及抚恤费用计226500元，处理事故善后工作的事务性费用计66600元，事故罚款100000元，共计393100元。三、原因分析：（一）物的不安全状态：椐调查，盐酸库原来一直由NPK氢钾系统生产的浓度30%盐酸打过来，因今年3月份氢钾系统停车，盐酸就一直由有机事业部VCM工段直接输送至1#盐酸库（浓度15%左右），并带过来部分氢气。而原来氢钾生产的30%盐酸外售灌装时轻

12、微冒烟，05年事业部通过技改加了一个抽气洗涤装置，将库内及灌装挥发产生HCL气体循环洗涤并利用，氢钾系统停车后，PVC送过来的15%盐酸无冒烟现象，此抽风装置便一直停用，从而造成氢气在库内积聚，最终氢含量达到爆炸极限（4.0%74.2%），此时只要有一丁点火星就会引起空间爆炸。（二）人的不安全行为：1、薛奎不听他人劝阻，违反公司重大危险源管理程序（重大危险源容器设施周围30米内禁止各类动火作业），在未办理动火作业证、未落实相关安全措施的情况下就冒险进行动火作业，致使动火时发生闪爆；2、周围人员虽然都知道薛奎的行为属违章作业，也提出了相关建议，但没有对其违章行为进行有效制止，为其违章提供了便利。

13、（三）管理因素：1、事业部对员工教育培训不够，没有认真宣贯票证管理的重要意义；2、在安全生产月活动期间公司要求各单位认真开展查找作业缺陷和危险辨识活动，而事业部未认真组织干部员工进行危险源辨识，使员工不知道盐酸库可能存在的危险性；3、工艺变更后，生产部门未组织制定相关操作规程，未将PVC送过来的盐酸特性进行告知；4、事业部、工区安全责任落实不够，对重大危险源区域关注不够，安全管理制度执行不严，管理未跟上来，形成了管理真空，原来执行好的做法没有坚持。相关职能部门监管不够。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：盐酸库区抽风装置要定期开启，进入库区严禁携带火种。今后事业部

14、所有酸储罐动火要进行气体分析，动火作业升级管理。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：认真落实现场票证检查，确定项目负责人、监护人资格。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、规范票证审批程序，进行全员票证知识培训；2、生产部牵头组织对跨事业部之间的管道物料进行危险分析并告知相关事业部。 第二节 中毒窒息事故 案例5 楚星公司2009年5月20日合成氨系统检修过程中化机部员工轻微中毒事故一、事故经过： 2009年5月20日12：30左右，大江合成氨系统因停电计划检修，造气系统检修结束，具备开车条件，而后工段检修未结束，生产部宋爱华通知大江能源事业部部长吴松，准备制惰对煤气总管进行置换，要求其通知相

15、关人员对大江气柜近路水封及进出口水封进行检查，作好相关准备工作，吴松便安排生产副部长易平落实相关措施，并通知大江合成氨事业部部长曹欣、副部长王金华，王金华接到通知后，安排脱硫工段当班班长段天发对水封进行检查，段天发与操作人员郭伟对水封进行了检查，之后段天发因要负责脱硫塔装填料，便交待郭伟要检查一次一小时。 13：00左右1#、3#、4#造气炉开始制惰，14：15左右王金华联系易平说已准备好可以送惰性气体，易平负责将气柜进口放空阀打开并通知1#、3#炉开始送气（气柜塔顶放空未开，近路水封前放空阀因锈蚀打不开）。15：00左右，正在脱硫冷却塔附近支援检修作业的河南化机部6名员工出现身体不适现象，其

16、中下方3人轻微中毒（送医院后已无碍），上方的3名作业人员转移至空气清新处后无碍。后紧急停止送气，通知附近作业人员撤出作业区域，经检查，气柜近路水封已冲破。二、原因分析：（一）物的不安全状态：煤气总管管径1200mm，放空管219mm，气柜进口放空管径远远小于总管管径，造成总管压力不断升高，并最终与风机出口风压相当（22kPa），惰性气体冲破水封，进入正在检修的脱硫系统。（二）人的不安全行为：各个水封处未设专人现场坚守检查，以致水封冲破后未及时通知附近人员撤离。（三）管理因素：1、本次检修开车组织机构设置不合理，现场开车指挥分工不够明确，出现多头指挥现象，导致开车协调上出现问题；2、检修前方案讨

17、论不周全，直接延用原来检修及开车方案，未结合本次检修实际情况制定开车置换方案，未考虑到边检修边置换可能存在的不安全因素。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：利用下次检修机会对近路水封前锈蚀放空阀更换。（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：今后煤气总管置换时各个水封处要有专人监护，发现异常及时报告。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、今后检修前必须认真落实检修方案和开车方案讨论，特别是涉及到两个部门之间的检修作业必须在一起研究方案；2、以后煤气总管置换时必须搞好隔绝，禁止边置换边检修。第三节 触电事故案例 7月21日化机部阮修柏被高压电弧灼伤事故 一、事故经过20

18、09年7月21日上午10：00左右，化机部防腐班作业人员李卫国、邓绍红、张富国接通知对有机事业部至PVC院墙管架上新配蒸汽管道进行保温作业，项目负责人冯木超办理了登高作业证，作业证上的危害辨识措施写明“防高空坠落，系好安全带”，而对于管架上方有10KV高压线由于疏忽未列入危害辨识内容。票证办好后由于种种原因上午未进行作业。下午16：05左右开始准备作业，原指定作业负责人李卫国下午休息，由邓绍红任作业负责人（未重新在票证上作业负责人栏内签字），现场增加了两名作业人员阮修柏和张祥应。项目负责人冯木超当时未到场进行作业前安全教育，事业部监护人裴丰当时正在为检修人员准备防暑降温用品。当时邓绍红、张祥应

19、在管架上保温，张富国在地面负责转运保温棉，阮修柏则在管架上往上拉保温棉，在向上拉保温棉过程中阮修柏左肩部不慎接近上方10KV高压线，引发高压放电反应，致使电弧将其左肩部位灼伤，人随即倾倒，幸亏系好了安全带使其未坠落地面，现场其他人员迅速将其救下并迅速送往医院进行抢救，经过观察，目前伤势稳定，属轻伤。二、原因分析（一）直接原因：1、人的不安全行为：（1）化机部作业人员阮修柏自我防护意识不够，危险因素辨识不清，没有辨识出作业上方的高压线缆而盲目作业；（2）项目负责人冯木超在办理作业票证时，没有对现场危险因素进行详细的分析，票证办理不详细，危险辨识不清楚，也未采取有效地防范措施；（3）现场监护人裴丰

20、对现场作业人员监护不到位，对现场危险因素没有很好的进行分析，导致作业人员盲目作业时未得到及时制止。2、物的不安全状态：此条从阳合岭至五码头煤场的10KV高压线缆离作业者所处的管架距离较近（1米5左右，在建设PVC项目之前就一直存在）。（二）间接原因：1、事业部对票证办理把关不严，现场危险源辨识不详细，作业人员签字不规范。2、作业前安全教育不到位，项目负责人、作业人员、监护人对防高压电弧认识不充分。案例6 乌化公司1997年8月25日气柜检修照明线路破损致人触电死亡事故一、事故经过：1997年8月25日早晨9：30， 安全环保部接到调度令派郭晓东、张建国、赵斌赶到造气车间气柜，以配合消防队队员扑

21、灭气柜内机安公司大修队补焊气柜顶部时因气柜顶部附着的硫膏着火引发的火灾，当时气柜内烟雾很大，郭晓东、张建国给消防队员佩戴了二小时氧气呼吸器后，进入气柜内用高压水枪灭火。10：45气柜内火势已基本扑灭，但因气柜内烟雾大，能见度极低，高压水枪无法准确冲洗火源。消防队要求安装照明，以便于彻底消灭余火。11：00电气车间主任带领造气电工班电工三人赶到现场，将新领到的探照灯安装好，由消防队员送入气柜靠东侧的人孔处，继续进行灭火。12：10烟雾不再由气柜下部的人孔溢出，探视气柜顶部温度较低，确认火被扑灭，留下人员监火，以防复燃，消防队及其其它人员撤离现场。下午2：00，消防队又接到调度令赶到气柜，再度用高

22、压水对气柜的顶部及其周边进行清洗，并开启气柜顶部的轴流风机，排除气柜内积存的烟雾后，消防队队长李培成探视气柜内部确认火已扑灭。遂请示，消防队准备离开现场。此时4：20左右张建国为了彻底清查气柜内是否有残留火种，以防复燃，便与机安公司大修队的安全员杨玉文一同进入气柜，用探照灯对气柜东侧、北侧进行探视。当探视南侧时，因目标较远，张建国见留在气柜内的电源线不够长，便从气柜外往里拉了10多米，一边说；“杨师傅，我抱灯，你拿手垫座（电缆轴用作临时底座）”，一边双手抓住探照灯转向手柄，将探照灯抱起，随即听到张建国惨叫一声，同时将探照灯扔在地上。杨玉文在惊慌之中，确认张建国是触电了，便将其拖到跳板上，到气柜

23、东侧人孔处呼救。二名正在收拾消防器材的消防员应声进入气柜，将昏迷中的张建国抬出气柜，并现场施以人工呼吸，待救护车到后紧急送往医院抢救。经过二小时的抢救，终因伤势过重而死亡。二、事故产生后果及影响效益：事故造成一人死亡，经济损失25万元。三、事故原因分析（一）物的不安全状态：1、气柜内因用高压水灭火后地面积水，空间十分潮湿，易于导电。2、移动使用探照灯，使探照灯电源线与探照灯壳体摩擦，使部分绝缘磨损，电源线裸露与探照灯壳体相连，造成漏电。（二）人的不安全状态：张建国在不明探照灯是否有可靠接地、电源线是否裸露得情况下盲目进入受限空间内。（三）管理因素：电气车间相关领导在接到安装探照灯任务，立即赶赴

24、现场，在现场发现组装探照灯时缺少零部件，便亲自动手安装，电源导线未作固定，去掉外层绝缘的电缆导线也未作任何保护，探照灯灯口的电源箱未接线。 四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、手持用电设施进入受限空间内，必须保证内部干燥，并穿绝缘鞋；2、供电导线必须经常检查，防止破损。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：探照灯应固定摆放，不能抱着进入受限空间。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：电气车间要组织对用电设施进行全面检查，特别是临时用电，要设置接地装置，并安装漏电保护器，检查电缆、导线老化破损情况，对存在问题的及时更换。案例7 枣化公司2005年2月23日用手钳插保险

25、引起短路事故一、事情经过：2005年2月23日11时30分，枣化公司维护电工闫军在检修尿素电容柜，更换发热的电容器。11时30分更换完毕，准备送电试运，闫军用手钳将放在地上的三只（NT00-63A）保险逐个插入保险座内，当插入第三只时，由于用力过猛，保险一歪，触到相邻的一保险上，一声炸响，短路电弧将闫军双手和面部灼伤，导致7主变低压侧跳闸，尿素停车。二、事故产生后果及影响效益：尿素系统停车，影响尿素产量17吨，医药费2870元。三、原因分析：（一）物的不安全状态：尿素电容柜电容器发热。（二）人的不安全行为：闫军在带电作业的情况下，未使用电工专用工具，用手钳代替保险起拔器。四、吸取教训及应采取的

26、措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：电控部在每个配电室配一只保险起拔器等电工专用工具。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：电仪工严格执行电气检修规程，禁止用手钳直接带电作业。案例8 河南大江公司2005年7月22日缝包机漏电致人死亡事故一、事故经过：2005年7月22日22时30分，温县永安劳务队劳务人员李小师在河南大江化工有限公司尿素事业部碳化工段包装岗位用手提式电动缝包机对袋装碳酸氢铵产品进行封口时，在启动缝包机的瞬间，大叫一声，全身颤抖，出现触电症状。距李小师不足2米远的套袋工（接化肥）李巧叶听到叫声后，迅速将缝包机的电源插销拔下，切断电源。李小师随即向右倒下，在倒地过程中头部

27、右侧碰在墙壁上，造成局部外伤。此时在包装楼上的岗位操作工听到李巧叶的呼喊后及时上报至生产部调度室及尿素事业部值班人员。22时35分，当班电工李天胜接调度通知后立即赶到现场，对李小师进行了触电紧急救护，包括胸外挤压和口对口人工呼吸，与此同时县120急救中心医护人员到达现场。医务人员全力对其进行了医护抢救，因抢救无效， 23时左右确认李小师死亡。 二、事故原因分析：（一）物的不安全状态：1、缝包机在动力电线短路后本身带电，由于李未按规定穿戴劳保用品，导致电流传至李小师身上，漏电保护器未起到保护作用，最终导致这起触电伤亡事故的发生。漏电保护器在异常情况下，未能正常分离，自动断开电源；2、事故发生时处

28、在高温潮湿季节，事发前后连续降雨，空气相对湿度大，电器容易发生短路等问题；碳化包装工段正处于改造期间，对原有线路和电器设施造成一定的破损，附近地面积水较多，导致李小师的脚下始终处在带有水的导电状态，在触电后构成回路，形成伤亡事故。（二）人的不安全行为：手提式电动缝包机电线发生短路后漏电，李小师未按规定穿戴相关部门配发的防雨鞋、安全帽等劳保用品。 （三）管理因素：有关单位对安全隐患查找和整改不得力，对劳务工安全教育不够，管理不严格。相关部门管理不严格：尿素部对劳务工管理不严格，没有将劳务工和正式员工一样进行管理考核，在管理上出现了死角，同时对于隐患整改执行不力未按照要求进行整改；电控部管理不到位

29、，巡检校验未按时进行，未按规定使用36v以下的安全电压，在用电设施附近也未设立用电安全警示标志；安环部虽然对用电线路隐患进行了检查，考核，也通知了尿素事业部，但对于隐患整改的进程和结果未进行关注，属于监管不到位；人力资源处对于劳务工招收把关不严格，将大龄人员招收进入劳务队（死者现年50周岁），劳务队人员更换频繁，稳定性极差，各级安全教育无法按照程序进行。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、全面检查所有手动式电动工具，漏电保护器全部进行安装、调试，确保安全用电，对电器定期校验形成制度化，规范电器校验的时间，频率等，制定用电管理制度；2、缝包机全部改用36v，同时

30、对全厂电力线路进行一次彻底检查，对所查出的隐患限时整改。（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：在全公司范围内组织一次安全用电教育，由电控部针对用电常识，触电急救等方面进行培训。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：加强对劳务工的管理，从招工进厂开始的各个环节加大管理力度，加强对劳务工的安全意识与技能教育。案例9 贵州兴化2005年11月2日更换变换脱硫泵断路器时造成人员触电事故一、事故经过：2005年11月2日：分，电控部电工蒋泽辉、敖永兴、新工骆第波在敖永兴分管的变换配电室更换脱硫泵断路器，敖永兴在配电盘前用起子松动螺丝，蒋泽辉在盘后用左手扶在配电盘柜体上，右手松动固定螺帽（螺帽及作业空间较小，

31、不能戴绝缘手套），右手不慎触及旁边另一带电断路器上端，造成单相触电，右手拇指被电击轻度烧伤。二、事故产生后果及影响效益：蒋泽辉右手拇指被电击伤，医疗费用1000元。三、原因分析：（一）物的不安全状态：1、作业点临近带电空开未用绝缘纸有效间隔；2、螺帽太小，不能戴绝缘手套；3、空间狭窄；4、由于生产特点，不能断电检修。（二）人的不安全行为：敖永兴责任心不强，安全意识淡薄。在自己分管的片区作业时，未落实有效安全措施，且在出现违章时，未有效制止。（三）管理因素：未严格规范、执行工作票制度。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：作业时不能有效断电，要用绝缘纸等工具有效间隔。

32、（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、电控部人员上班时一定要穿绝缘鞋；2、每个配电室配置绝缘手套，配备停电专用拉手。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、严格规范、执行工作票制度，特别是电控部内部自行检修时的工作票证制度；2、维护班设立班组安全员，对班组安全作业负责；3、加强安全、业务培训，提高员工安全意识和业务水平。案例10 楚星公司2006年9月28日硫酸维修工王建国触电事故一、事故经过：2006年9月28日硫酸事业部硫四片区维修小组长王建国担带领昊达外施队人员王应先、周兴鹏、向斌对硫四1#换热器出口管道膨胀节漏点进行补漏。10:00王建国查明漏点位置后准备施焊，因现场温度较高，需要排风

33、扇，王建国将风扇抬至现场后，未与当班班长、操作工联系，于11:30便亲自动手，将排风扇电源接上，但打开电源开关后，排风扇不动作。此时，王建国作为非专业人员，不懂得电器专业知识，盲目蛮干，在未通知电工的情况下，对电源线路实施检查。在检查过程中，因漏电保护器出线端松动，导致一相脱落，已失去保护作用。而在王建国违章作业擅自动用电器设备时，外施队监护人王应先对王建国的违章行为也未加以制止。14:40左右王应先见王建国被击翻在电线接头上，王应先迅速将电线拉开，通知维修工张流虹现场施救，14:54拔打120，15：00送往宜都市第二人民医院抢救，属重伤。二、原因分析：（一）物的不安全状态：1、转化器一段出

34、口温度较高，且有SO2其它泄漏，人无法作业，需用排风扇降温，带来了新的危害因素；2、漏电保护器出线未接牢固，导致一相脱落，漏电保护器失去作用。（二）人的不安全行为：1、王建国违章作业，擅自动用电器设备；2、外施队监护人王应先对王建国的违章行为未制止；3、当班班长尤春林看见王建国拿老虎钳和绝缘胶布，可能会违章私自接线，既未制止也未主动联系电工接线。（三）管理因素：1、事业部放松了日常管理，制度执行不严，项目负责人未根据现场实际情况制订安全措施；2、事业部物资管理不严，王建国轻易得到绝缘胶布，为违章者提供了有利条件。3、电控部作为专业管理部门对安全用电管理不力。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规

35、避物的不安全状态应采取的措施：1、各职能部室、电控部、事业部组织对电器设施隐患的检查和整改；2、在检修电源箱、操作室张贴警示标识，警示他人。（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、开展案例学习和讨论，让每个人从中汲取教训，提高安全意识；2、加强对公司制度的检查和考核，用最残酷的处罚打断违章的的惯性。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、非电工严禁私自接线；2、联系专业医护人员对公司技术员以上管理人员进行急救知识及技能培训。案例11 福化公司2007年5月28日劳务工余刚被电弧灼伤事故一、事故经过：2007年6月28日15：30左右，福化公司电仪处电工蔡明清和劳务工余刚等六人，在冷冻配电室电缆

36、沟中放电缆。余刚安全意识不强，防范能力差，在未解安全带的情况下，进入配电室，导致安全带的金属挎扣接触到了2#冰机的电气开关上，引起短路产生电弧将余刚烧伤，烧伤面积达90%，属重伤事故。二、事故原因：（一）物的不安全状态：1、配电柜无后盖，作业环境狭窄；2、防范措施不落实，没有采取防触电措施。（二）人的不安全行为：1、余刚违章携带带有金属物品的安全带进入配电室；2、劳动组不合理，作业人员（受害者）年龄偏大。（三）管理因素：1、对劳务工安全教育以及安全技能培训不到位，劳务工安全意识淡薄， 防护意识欠缺；2、操作规程不健全，没有建立配电室内作业的安全操作规程；3、管理制度不完善，没有专门的管理制度对

37、进入配电室作业进行规定。 三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：1、更换老式配电柜；2、所有配电柜的盖板必须上好。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、规范对劳务工的安全教育；2、规范补充配电室作业的相关票证。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、规范制订配电室检修操作规程；2、规范制订配电室安全管理规定；3、规范制订配电室安全巡检制度。案例12 毕化公司2007年10月28日电控部电工触电致1人死亡的事故一、事故经过：2007年10月28日新建110KV变电站投入运行，需停车向老生产系统送电，公司借机进行简单检修。17：20左右，电控部安排钱运超、李俊江将老系统

38、新建的6KV柜已接的地线整理规范，具体分工是安排李俊江整理脱碳冷冻地线即4#柜，钱运超整理萝茨机电缆地线即20#柜。钱整理完后就到柜前，此时李作业柜旁的合成5#变电缆已接好，需要送电。根据分工，未安排李俊江检修、整理合成上配5#变即触电的6#柜。而且已对合成上配5#变即触电的6#柜进行了全面清理检查，确认无人，五防柜门已封好的情况下，部长潘传忠检查柜后门已封，地刀未合，就安排技术员陈学兵在配电室，潘到现场核实情况。大约10分钟后，打电话通知陈学兵送电，陈接到电话后摇进手车送电。因相序不对，潘通知停电调相，陈停电，摇出开关，10分钟后通知送电，陈即摇进开关送电，约1分钟听见有放电声及有人啊的一声

39、，立即停电。到柜后检查发现李倒在合成5#变配电室后面，发生触电事故，立即通知120送到地区医院急救，但因抢救无效，李于18：40左右死亡。二、事故原因分析：（一）人的不安全行为：电控部对向5#控制柜送电的安全思想上重视不够，安全措施不到位，现场负责人只进行简单的清场；第一次送电前检查完后试送，第二次没有再次确认配电柜内、柜上是否有人作业就冒然送电，导致触电事故发生。（二）管理因素：电控部制度化、程序化执行不到位，指挥人员对作业内容交待不清楚。只是对送电作业进行简单的布置和要求，没有细致认真的对每一个程序、每一个细节包括检修、检查作业点逐项、逐点的进行核对，留下送电安全隐患。 三、吸取教训及应采

40、取的措施：（一）防止人的不安全行为应采取的措施 ：电控部对此次送电作业搭配不当，劳动组织不合理，不符合用电安全管理规定，没有认真执行一人作业，一人监护的用电操作安全管理规定。 （二）堵住管理漏洞应采取的措施：电控部管理、培训尤其是对“七新”中的新工培训不到位，致使新工即死亡者李俊江安全意识低下，擅自检修、动用未安排自己分工检修的配电设施，误入倒电间隔。他用扳手下掉地刀“五防”卡片，打开后门后上好卡片。案例13 湖南宜化2008年6月22日电控部电气作业人员违章作业造成短路被电弧灼伤事故一、事故经过：2008年6月22日早班，湖南宜化能源事业部煤棒B系统1#棒机配电屏内电源隔离开关A相上接头处烧

41、断。上午，电控部制定了A、B相之间放木板，避免A、B相接触；作业人员带绝缘手套；将套筒扳手作绝缘处理的三项安全措施，要求副部长郑之炜、电气主任龙雯和造气维护班电工班长唐永军务必于当日处理到位。20：20，龙雯和唐永军到现场作业。20：37，作业人员在使用钢丝钳与套筒扳手紧固过程中，因钢丝钳错位，引起A相接地，导致三相短路，产生电弧，造成2人电弧浅度烧伤（轻伤）。二、事故产生后果及影响效益：本次事故造成2人电弧浅度烧伤（轻伤）。三、事故原因分析：（一）物的不安全状态：1、煤棒B系统1#棒机配电屏内电源隔离开关A相上接头烧断处直接与母线相连。该母线带有单回路供电的3#造气系统负荷；2、带电作业；3

42、、进行了绝缘处理的作业工具绝缘强度不够。（二）人的不安全行为：1、龙雯与唐永军在方案没有得到审批的情况下违章带电作业，操作不慎，在处理过程中，钢丝钳错位，引起A相接地；2、电控部副部长郑之炜违章指挥，在方案没有得到批准的情况下同意龙雯与唐永军作业，没有及时制止。（三）管理因素：1、电控部管理不严，管理存在漏洞和空白，存在明显的“重生产，轻安全”的现象，该次作业没有制定书面检修方案，没有监护人，没有办理相应的检修票证；2、电控部安全培训不到位，员工安全意识薄弱，明知有危险，还是侥幸冒险蛮干；3、电控部电气检修标准化不够，没有按“检修四表”的要求规范作业。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的

43、不安全状态应采取的措施：1、禁止带电作业，凡特殊情况下须带电作业时，必须采用专门票证，并按程序审批；2、穿戴符合安全要求的劳动防护用品，使用满足安全要求的电仪作业工具。（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、杜绝违章作业，加强作业监护；2、杜绝违章指挥；3、提高安全作业技能和危害辨识能力。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、电控部从严管理，消除管理漏洞和空白，正确处理生产和安全、影响台时和安全、进度和安全等之间的关系，始终坚持“安全第一”，严格执行各项安全生产规章制度；2、规范电仪作业，在线电仪作业必须由生产岗位主操以上人员签字，并由生产岗位班长安排专人进行现场监护；3、加强电气作业安全防

44、护，电控部按规定及时为员工配备劳动防护用品，综合办人力处制定电工等特种作业人员劳保用品配备标准，并及时予以更新到位。电气作业人员作业时必须按要求穿戴好绝缘鞋、绝缘手套、棉织工作服；4、加强对电仪工所使用的工机具管理，现场作业必须采用符合规定的电仪作业工机具；5、加强安全教育培训工作，提高全体电仪人员的安全意识、业务水平和作业技能，把本次事故作为电控部安全教育的一个重点，举一反三地汲取深刻教训；6、规范票证管理，落实工作票制度、工作许可制度、工作监护制度等制度，对电气作业第一、二种工作票等票证进行完善，并加强审核力度；7、将集团发生的电仪事故案例进行归纳汇总，作为电仪安全学习的教材；8、电控部稳

45、步推进检修标准化工作，严格按“检修四表”的要求规范作业。案例14 双环公司2008年7月2日化机部一劳务工在联碱事业2#煅烧炉检修过程中发生触电死亡事故一、事故经过2008年7月2日，双环公司联碱事业准备对2#煅烧炉进行检修。19：10左右，纯碱煅烧炉维护专班人员双环化机部劳务工袁又峰(男,29岁)和同班人员联碱事业部纯碱片检修工陈俊安到联碱事业纯碱片区2#煅烧炉进行检修前的准备工作。19：30左右，袁又峰到六楼平台将电焊机二次线放至一楼，随后在六楼平台上放线；陈俊安在一楼将袁又峰放下的二次线接入焊机后便直接送电，然后上至六楼准备检修，发现袁又峰倒在地上，电焊线压在袁又峰胸前。陈俊安立即将电焊

46、线拉开，随后报警，袁又峰被送至医院，经抢救无效死亡。二、事故原因分析：（一）物的不安全状态：雨后作业现场环境潮湿，加上天气炎热，人体电阻变小，也是造成触电伤害程度加重的原因之一。（二）人的不安全行为：1、检修工陈俊安在未确认袁又峰接好二次线的情况下，擅自直接送电，致使袁又峰触电是造成此次事故的主要原因；2、袁又峰安全意识不强，防护措施不到位，未按规定穿戴片区提供的绝缘手套等劳保用品。（三）管理因素：1、联碱事业部纯碱片区在检修作业人员安排上不合理，电焊机放置不合理，作业点与电焊机房一个在一楼，一个在六楼平台，二次线铺设过长，且要绕行后方能到达，两人作业人手明显不足；2、联碱事业部和化机部对检修

47、人员安全教育不到位，检修安全规程执行不严。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：各事业部要组织对检修作业点进行一次电气安全检查，发现问题，及时落实整改。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、2#煅烧炉检修作业人员停工教育一天，并对煅烧炉检修人员进行调整，管好情绪。2、加强对检修作业人员的安全教育，加强对检修作业防护用品的管理，严格落实检修过程中的安全措施，按照检修“六大法宝”进行标杆检修。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：进一步完善电焊安全检修规程，将电焊作业时“谁接线谁送电”和“电焊钳与二次线接好后方能丢头连接电焊机送电”及送电前的确认制作为一项制度固化下来。案

48、例15 楚星公司2008年7月6日氯碱维修工周泽松触电死亡事故 一、事故经过：2008年7月6日22：12左右，氯碱事业部乙炔工段值班维修工周泽松（男，36岁）到电石破碎岗位例行对6#行车小电动葫芦钢丝绳锚点进行预紧。周泽松到现场后与吊坨工李远坤、李运红等人协商行车小电动葫芦钢丝绳锚点紧固事宜，要求吊坨工指挥行车靠边停车。李远坤说：“等我们将电石运输车上剩余几个电石坨摔完后再停行车”。一会儿电石坨摔完后，李远坤用手指挥行车司机詹祖华将行车靠边暂停作业。周泽松在未与行车司机詹祖华联系的情况下，自己爬上行车检修平台对小电动葫芦钢丝绳锚点进行预紧，当班行车司机詹祖华坐在行车驾驶室内做岗位记录也未及时发现周泽松已登上平台。周泽松登上行车检修平台时间不到5分钟，在下面观察的吊坨工李运红感觉行车上没有动静，再仔细观察发现周泽松靠在平台栏杆上，双臂下垂。李运红遂到行车操作室通知行车司机詹祖华，并和詹祖华一同到平台查看，发现周已经不省人事，行车司机詹祖华立即向班长姜童汇报，并协同吊坨工李远坤、李运红迅速将其从行车上抬至摔破间外空地处进行人工呼吸。班长姜童打