流行病总结1~5.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流第一章第二章第三章第四章 流行病总结15.精品文档.第五章 绪论流行病学属于预防医学范畴。 研究的病种：临床医学=基础医学=流行病学研究的角度和方面：流行病学:从群体去研究疾病临床医学:从个体去研究基础医学:从组织、细胞、分子水平去研究 流行病学：是研究在人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 基本含义：1）它的研究对象是人群； 2）它不仅研究疾病，而且研究健康状态； 3）它的重点是研究疾病和健康状态的分布及其影响因素； 4）它的落脚点是为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据。 流行病学

2、发展简史：早期流行病学 近代流行病学 现代流行病学*流行病学的研究方法*1观察法（无人为干预措施）横断面研究比例死亡比研究生态学研究病例对照研究队列研究描述性研究产生假设分析性研究检验假设2实验法（有人为干预）临床试验现场试验社区干预试验和整群随机试验3理论法理论流行病学流行学方法学研究验证假设流行病学与临床医学、基础医学的关系基础医学、临床医学和预防医学（包括流行病学）是现代医学的三大组成部分。基础医学：从微观角度临床医学：以单个病人为单位的角度预防医学（包括流行病学）：从群体宏观的角度它们并不是研究的病种不同，而是从不同的角度进行研究。流行病学的用途和作用 探讨影响疾病流行的因素；病因探讨

3、；用于研究疾病预防和疾病监测； 用于考核疾病防治的效果；用于研究和评价保健工作及其规划；用于研究疾病自然史及其它 流行病学研究的重要观点群体观点；社会医学和生态学观点；比较的观点多病因论的观点；概率论的观点第六章 疾病的分布疾病频率常用的测量指标：1.发病指标 2.死亡指标一、发病指标 1、 发病率：指一定时期内，特定人群中某病新病例出现的频率。某年（期）某人群中发生某病新病例数 同年（期）暴露人口数某病发病率=KK=1000，10000/万，或100000/10万分子：分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。暴露人口数：分母中所规

4、定的暴露人口是指可能会发生该病的人群。意义：发病率是用来衡量某时期某地区人群发生某种疾病危险性大小的指标。发病专率：发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。2、罹患率某年（期）某人群中发生某病新病例数 同年（期）暴露人口数某病罹患率=KK=1000，10000/万，或100000/10万与发病率相同点：同是测量新发病例的频率指标。与发病率不同点：罹患率用于衡量小范围、短时间内新发病例的频率。时间可以用月、周、日或一个流行周期做单位。优点：1）可以根据暴露程度精确地测量发病几率。 2）适用于局部地区疾病的爆发、或食物中毒、传染病及职业中毒等爆

5、发 的情况。 3、患病率：也称现患率或流行率。指某特定时间内一定人群中某病新旧病例数所占的比例。某特定期间内现患病例数同期平均人口数患病率=KK=1000，10000/万，或100000/10万影响患病率升高、降低的原因 影响患病率升高的因素： 病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加（发病率增高）; 病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。 影响患病率降低的因素： 病死率高；新病例病例减少（发病率下降）；健康者迁入；病例迁出。患病率与发病率、病程的关系：患病率的高低由发病率和该病的病程两个因素决定，既使人群中每年只有少数人患该病，假如该病系慢性病，人群中该病病例数将积累起来，结果某年

6、患病率将超过发病率。若某病的病程是短促的或病例迁往他地，现患率则是低的。当某地某病的发病率与该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：患病率=发病率病程，即P=ID。患病率的应用：患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。可为合理规划医疗设施、评价医疗服务质量和医疗经费的投入提供科学依据，也常用来研究疾病流行因素、防治效果等。4、感染率：是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。 感染率=受检者中阳性人数受检人数 100% 意义：人感染某些传染病后，可不出现临床症状，但经微生物和血清学检验方法、皮肤试验可确定其是否已被感染。感染率常

7、用于结核病、病毒性肝炎、寄生虫病等。它可估计某病的流行趋势，也可为制订防制措施提供依据。续发病例：系指家庭内或托幼机构一个班内发生传染病时，在前例病例（原发病例）后于最短和最长潜伏期之间出现的患同种病的病例。续发率：指在某些传染病最短潜伏期和最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。 一个潜伏期内易感接触者中发病人数易感接触者总人数续发率=100%续发率可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素以及评价卫生防疫措施的效果等。 二、死亡指标1、死亡率：指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。 某特定期间内死

8、亡总数同期平均人口数死亡率=KK=1000，10000/万，或100000/10万粗死亡率：死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的死亡率。 死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率。例:某10000人的人群中，某年总死亡人数100人，因某病死亡10人，试计算粗死亡率与某病死亡专率。答案：CMR=100/10000=1 某病死亡专率：10/10000=1死亡率的应用: 死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群因病伤死亡危险性大小的指标，反映一个人群的总死亡水平。是一个国家或地区文化、卫生水平的综合反映。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区

9、卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。 某些病死率高的恶性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其发病率，而且死亡率准确性高于发病率，因此常用作病因探讨的指标。2、病死率：是表示一定期间内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。某特定期间内因某病死亡人数同期患该病的病人数病死率=100%病死率的应用：病死率常用于病程短的急性病，用以衡量疾病对人生命威胁的程度；它受疾病严重程度和医疗水平的影响，同时也与能否被早期诊断、诊断水平及病原体的毒力有关。因此，用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，应注意不同医院入院病人的病情的严重程度及医院的医疗设备条件等因素的影响。3、生存率：又称n年存

10、活率，是指患某种疾病的人（或接受某种治疗的某病病人）经n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数所占的比例。n年生存率（npo ）=活满n年的病例数n年内观察的总例数 100%P-生存率 ； n-随访时间 ；O-观察起始点生存率的应用：生存率反映了疾病对生命的危害程度，常用于评价某些慢性病如癌症、心血管病等疾病的远期疗效。疾病的分布：是以疾病的频率为指标，描述疾病在不同地区、时间和人群的分布现象。一、疾病的流行强度散发：某病在某地区人群中呈历年一般发病率水平。流行：某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。暴发：在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似

11、的病人。疾病的三间分布：1、地区分布 2、时间分布 3、人群分布1、地区分布地区分布划分方法：按行政区域划分：如国家、省、市、县等。按自然环境特征来划分：山区、平原、湖泊、森林或气温、降雨量、海拔高度等。1）疾病在国家间的分布 有些疾病只发生在世界某些地区，如黄热病只在非洲及南美洲流行；登革热则流行于热带、亚热带。有些疾病虽然在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一。2）疾病在国家内的分布例如： 我国血吸虫病流行于长江以南13个省、自治区； 高血压的患病率是北方高南方低；原发性肝癌集中分布于东南沿海地区；鼻咽癌以广东省广州语系区为高发区；食管癌多见于太行山两侧，以河南、山西、河北三省的交界处

12、为圆心，死亡率以同心圆向周围扩散，逐渐降低。 3）疾病的城乡分布由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，造成疾病在城乡分布的差别。城市特点：交通方便、人口稠密、居住拥挤，因此呼吸道传染病容易发生流行。人口流动性大，外来人口多，容易带入传染病。工业发达，空气、水、环境污染严重，肺癌等肿瘤发病率、死亡率高于农村。农村特点：交通不便，人口稀少，因此呼吸道传染病不易发生流行。供水和其他卫生设施不如城市，肠道传染病较城市高发。因乡镇企业大发展，不少有毒物质排出，污染水源、土壤和空气，使农村慢性中毒事件日增。2、时间分布 1)短期波动 2)季节性 3)周期性 4)长期

13、趋势 1)短期波动 是指疾病在一集体或固定人群中，短时间内发病数突然增多。 多见于传染病、食物中毒、化学毒物中毒等情况。2)季节性 疾病的频率在一定季节内升高的现象。 大多数传染性疾病的发病存在着季节性，非传染性疾病季节性不明显。 季节性有两种表现形式： 季节性升高：一年四季均可发病，但在一定的月份中发病率升高。 严格的季节性：发病只集中在一年的某几个月内，其余月份则没有病例发生。 多见于节肢动物传播的传染病。3）周期性 疾病每隔一个相当规律的时间间隔发生一次流行的现象。 在无有效疫苗应用之前，大多数呼吸道传染病呈现周期性。4）长期趋势 对于传染病来说，是指在一个相当长和时间内，通常为几年或几

14、十年，或更长的时间内，疾病的感染类型、病原体种类及宿主随着人类生活条件改变、医疗技术的进步、自然条件的变化而发生显著变化。 如猩红热：不仅发病率低，而且很少死亡。 对于慢性病来说，是指在一个相当长的时间内，疾病的发病率、死亡率、临床表现等同时发生显著变化。如乳腺癌。3、人群分布 1)年龄； 2)性别； 3）职业； 4）种族和民族；5）社会阶层； 6)婚姻状况； 7)行为； 8)流动人口1）年龄不同的人群有不同的免疫水平、不同的生活方式和行为方式以及对致病因子暴露的机会不同，几乎所有疾病的发病率或死亡率都与年龄有关。 不考虑死因死亡率年龄曲线呈“V”形。研究疾病年龄分布的分析方法横断面分析：适用

15、于分析潜伏期和病例程短的急性病或传染病的年龄分布。出生队列分析：适用于分析潜伏期长的慢性病的年龄分布。2）性别疾病的死亡率与发病率分析表明，经常存在性别差异，通常男性死亡率高于女性，但某些疾病发病率通常女性高于男性。性别差异的原因：男女两性暴露或接触致病因素的机会不同;两性的解剖、生理特点及内分泌、代谢等生物性因素有差异;两性生活方式、嗜好不同。3）种族和民族我国有56个民族，是个多民族国家，由于各民族间的遗传、生理、风俗习惯、卫生水平和文化素质不一，加上各民族间的定居点所处的自然和社会不幸不同，所以各民族间的病种和同一病种的流行特征差异很大。 美国：白人死亡率较高的是血管硬化性心脏病、乳腺癌

16、、自杀和车祸等。黑人多死于高血压性心脏病、脑血管意外、宫颈癌、他杀和意外事故。4）职业不同职业对健康及其某些疾病的发病率、死亡率的分布有较大的影响。 职业暴露于不同物理因素、化学因素、生物因素及职业性的精神紧张均可导致疾病分布的不同。如煤矿工人易患矽肺，接触联苯胺的工人易患膀胱癌等。5）家庭和婚姻状况传染病往往有一定的家庭聚集性。近亲婚配出影响疾病的人群分布，在我国；边远山区和农村近亲婚配较严重，这使先天畸形及遗传性疾病增加。婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。国内外的许多研究证实，离婚者全死因死亡率最高，丧偶及独身者次之，已婚者最低。6）社会阶层是与工薪收入、职业、文化教育程度、生活状况相关

17、的一个术语。例如脑栓塞多发生在富裕的上层社会人群里;经济文化层次较高地区人群脑卒中的死亡率高于工人居住地区。7）行为吸烟：肺癌、膀胱癌等； 酗酒：高血压、冠心病、食管癌、 肝硬化等； 吸毒、不良性行为、同性恋等：性传播疾病; 肥胖：糖尿病、冠心病等； 静坐生活方式：每周空闲时间体育活动少于三个20分钟。8）流动人口 是传染病爆发流行的高危人群； 是疫区与非疫区间传染病的传播纽带； 对性传播疾病的传播也起到不可忽视的作用； 给儿童计划免疫的落实增加难度。4、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率或死亡率差异，分析该病的发生与

18、遗传因素和环境因素的关系。分析原则：若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病发病率或死亡率差别是由环境因素造成的；若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相同，而不同于移居地当地人群的率，则该病发病率或死亡率的差别是由遗传因素造成的。第三章 描述性研究描述性研究：通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。 它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。一现况研究：又称横断面研究，也称患病率研究。是研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健

19、康状况的关系。1研究目的与应用范围掌握目标群体中疾病或健康状况的分布； 提供疾病病因研究的线索 确定高危人群； 评价疾病监测、预防接种等防治措施效果 2研究特点与研究类型 研究特点：开始时一般不设对照组； 现况研究的特定时间在确定因果联系时受到限制对不会发生改变的暴露因素，可提示因果联系研究类型普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。抽样调查：随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。 3现况调查的种类 1）普查和筛检； 2）抽样调查1）普查：为了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围的人群中每一成员所作的调查或检查。2）

20、抽样调查：是指从全体被研究对象中，按照一定的方法抽取一部分对象作为代表进行调查分析，以此推论全体被研究对象状况的一种调查。目的：是根据所得的样本资料估计和推断被调查现象的总体特征，根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率或某些特征的情况。二现况研究的设计与实施1、明确调查目的和类型 根据研究提出的问题，明确调查目的 根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查2、确定研究对象根据研究目的规定对象的人群分布特征、地域范围以及时间点 某个区域内全体居民或其中一部分某一时点上的流动人员某些特殊群体3、确定样本量和抽样方法1）确定样本量：预期现患率 ( P ) 允许误差（d） 显著性水平（）计

21、量资料样本大小估计公式 ； 计数资料样本大小估计公式t:统计学上的t值 d:容许误差 P:某病现患率 Q=1P2）抽样方法： 非随机抽样 ； 随机抽样非随机抽样：选择样本时，加入人主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的。 方法：典型抽样； 重点抽样； 任意抽样； 配额抽样典型抽样：试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验。重点抽样：只对总体中为数不多但影响颇大(标志值在总体中所占比重颇大)的重点单位调查。 随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象。 方法：单纯随机抽样； 系统抽样； 分层抽样；

22、整群抽样； 多级抽样单纯随机抽样(简单随机抽样)： 最简单、最基本的抽样方法 从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个 总体中每个对象被抽到的概率相等系统抽样(机械抽样)：按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。 将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号 根据总体数N和确定的样本数n，计算抽样距离（N/n） 用单纯随机方法在第一组中确定一个起始号 从此起始点开始，每隔K（K=N/n）个单位抽取一个作为研究对象整群抽样：将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。分类：单纯整群抽样：被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象二阶段抽样：通过再次抽样后调查部分个

23、体 分层抽样：将总体单位按某种特征分为若干次级（层），然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本。分类：按比例分配分层随机抽样：各层内抽样比例相同最优分配分层随机抽样：各层抽样比例不同，内部变异小的层抽样比例小，内部变异大的层抽样比例大 多阶段抽样：将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用。方法：从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）依此类推4、资料的收集： 通过测定或检查的方法收集 直接用调查表询问研究对象5、资料的整理与分析：检查资料完整性和准确性 按标准归类、核实 检查资料的完整准确性，

24、补缺、补漏，删除重复，纠正错误 对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实 按不同空间、时间、人群描述分布特征和差异，进行显著性检验 按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析6、偏倚及其控制 1）偏倚：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。 2）产生原因：主观选择研究对象；任意变换抽样方法；调查对象不合作或因种种原因拒绝参加调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者回答不准确或回忆不清；调查偏倚； 测量误差3）偏倚的控制：严格遵照抽样方法要求，确保随机化

25、原则提高研究对象的依从性和受检率正确选择测量工具和检测方法；培训调查员，统一标准和认识做好资料的复查复核工作；选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素7、研究的优点与局限性优点：常用抽样调查，结果有较强推广意义有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性可同时观察多种因素局限性：难以确定先因后果的时相关系不能获得发病率资料研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人8、应 用 掌握目标人群中疾病的患病率及其分布 提供疾病致病因素的线索 确定高危人群 对疾病监测、预防接种效果及其他资料的质量评价三生态学研究1、概念： 描述性研究的一种 群体的水平上研究某种因素与疾病的关系 以群体为观察和分析单位

26、 描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系 2、研究目的：提供病因线索，产生病因假设；评估人群干预措施的效果3、研究类型：生态比较研究；生态趋势研究生态比较研究： 应用较多的一种方法 最简单的方法 观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布差异，提出病因假设生态趋势研究：连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系。 4、优点与局限优点：经济，出结果快； 提供病因未明疾病的病因线索对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法适用于研究因素暴露

27、变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势局限性：出现生态学谬误； 难以控制混杂因素 存在多重共线性问题； 难以确定因果联系第五章 病例对照研究一、基本原理1）以确诊患某种特定疾病的病人作为病例2）以不患该病但具有可比性的个体作为对照3）通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史4）测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联病例对照研究特点：回顾性； 由果到因研究； 观察法； 不能验证病因二、研究示意图三、研究简史四、研究类型：病例与对照不匹配； 病例与对照匹配； 衍生的研究类型1、病例与对照不匹配1）从设计所规定

28、病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象2）对照组人数病例组人数3）选择对照没有特殊规定2、病例与对照匹配 1）匹配/配比：要求：对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的：对两组进行比较时排除匹配因素的干扰2）分类：频数匹配； 个体匹配 频数匹配（又称成组匹配）:匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配:以病例和对照个体为单位进行匹配3)匹配法注意事项 慎重选择匹配因素； 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4； 避免 “匹配过度”4)匹配的目的:提高研究效率； 控制混杂因素的作用 3、衍生的研究类型 病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，

29、而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。1）巢式病例对照研究； 2）病例-队列研究； 3）单纯病例研究； 4）病例交叉研究； 5）病例时间对照设计1）巢式病例对照研究基本原理 按队列研究方式进行：选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标 志的组织或体液标本储存备用随访：随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止匹配：按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本资料处理：按匹配病例对照研究方法处理资料2）病例-队列研究基本原理 研究开始

30、时，在队列中随机选取一组样本作为对照组 观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组 与随机对照组进行比较 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本病例-队列与巢式病例对照研究的区别： 对照是随机选取，不与病例进行匹配 随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析病例-队列与巢式病例对照研究的优点：因果关系清楚； 资料可靠； 论证强度高； 省时省力省钱； 适合于分子流行病学研究3）单纯病例研究背景：1994年Piegorseh、Begs等提出：遗传与环境的关系；交互作用；病例对照研究和队列研究

31、的效率费用应用前提条件：在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值)基本原理：表5-1 环境暴露与基因型 G+G-E+abE-cdOR=ad/bc当ORge1时, 有正相乘模型交互作用当ORge=1时, 无相乘模型交互作用当ORge1时, 有负相乘模型交互作用4）病例交叉研究解决问题：1991年美国Maclure提出病例交叉设计 日常生活中一些突发事件之后,常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生,还是仅仅由于机会所致?基本原理：暴露与某急性事件有关 比较相同研究对象暴露情况在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间，如果暴露与少

32、见的事件(或疾病)有关,那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。研究对象：病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体 “病例部分” 危险期,疾病或事件发生前的一段时间 “对照部分” 对照期,危险期外特定的一段时间 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较五、研究设计与实施1、研究步骤1）提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设2）制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研究所

33、具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素调查表的设计； 偏倚及质量控制措施； 调查的实施与期中分析资料整理与分析的方法； 所需费用的概算； 人员分工与需要的协作单位3）培训调查员与预调查4）实施调查5）资料的整理与分析6）提出研究报告2、病例与对照的选择对照的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则： 代表性； 可比性 选择方法：抽样； 匹配1）病例的选择选择病例的要求：诊断可靠 使用金标准选择确诊的新病例：回忆偏倚小、代表性好、容易合作、被调查因素改变少来源：总体人群中全部病例或总体随机样本人群

34、中全部病例：代表性好、工作开展比较困难、耗费人力物力医院住院或门诊的病例 病例：比较合作、资料易得到且比较可靠、与对照的可比性好、代表性差2）对照的选择原则：候选对象必须来自于产生病例的总体 意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。 对照与病例比较的方法：成组比较法 ； 匹配法：频数匹配、个体匹配来源：研究的总体人群或抽样人群； 医院中患有其它疾病的病人；亲属、邻居、同事、同学等3、样本含量的估计有关参数：人群中被研究因素的暴露率；RR的近似值OR值（查阅文献或预调查获得）值； 把握度方法：查表法公式法：求病例对照研究样本含量的公式或近似公式 P1：暴露组患病率 P0：对照组

35、患病率例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。某市普通人群中吸烟率 P0=30%，OR=5.0，=0.05，把握度0.90。问需要多少病例与对照?、值查表，Z为1.64， Z为1.28代入公式得：病例组与对照组，各需28人。如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c 对照组例数为c*n1:1匹配设计总对子数4、资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要方式方法不恰当，收集的资料就不可靠统计处理无法纠正的系统误差1）资料来源 医院病案记录； 疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得；

36、 询问调查获得2）调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，都会产生偏倚调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床医学、统计学、心理学、社会学）调查实施前：对调查员进行细致而严格的培训；编写调查员手册；监督与审查 总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。六、资料的整理与分析1、均衡性检验； 2、成组比较法资料的分析； 3、1:1配对资料的分析 4、混杂因素作用的估计与分层分析1、均

37、衡性检验 检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验2、成组比较法资料的分析2检验：是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？ 可用传统的四格表公式，也可用antel-Haenszel (M-H)方法四格表法M-H法两种方法计算结果一致,表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OROR计算与可信限的估计及意义：病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。前提条件：所研究疾

38、病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则OR值就很接近甚至等于RR值结果表明：吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间3、1:1配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表5-4的格式注意表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与发病有关，男性的资料归纳成表5-62=11.28, OR=4.33，表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍 OR95%可信限4、混杂因素作用的估计与分层分析：1）配比法 2）分层分析按饮酒与食管

39、癌的关系列表计算 2=31.9, RR=2.29，可见饮酒与食管癌有联系 按饮酒与否分层 计算OR值饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层OR(2.87) 不饮酒者中吸烟的OR(1.67)却低得很多表明饮酒是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的作用进行齐性检验 齐性检验合并与OR值 OR值无明显差别，则饮酒是混杂因素合并OR值 OR值有显著差异，则饮酒是明显混杂? 合并OR值 本例齐性检验无显著差异，计算合并OR与2计算合并OR与2值 公式（M-H法）：合并合并表5-9 分层计算结果整理表 x2M-H=37.74 ORM-H=2.42经饮酒分层调整后，吸烟的2与OR（即合并2与合并OR）虽较未调整

40、的2 (55.5)与OR(2.87)为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性。吸烟与食管癌之间有显著的关联饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用七、常见偏倚及其控制（一）病例对照研究中常见偏倚的种类1、选择偏倚产生原因：选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚：伯克森偏倚 选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异例如高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同可造成偏倚。选择偏倚的控制：尽量合理地选择病例与对照；尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照2、信息偏倚：1）回忆偏倚，是病例对照研究的主要弱点，很难完全避免2）调查偏倚3、混杂偏倚：

41、病例对照研究遇到很多混杂因素：不易识别；不易确定 控制：混杂因素作为匹配因素； 分层分析； 进行多因素分析(限制）（二）对照选择中的偏倚 选择的对照缺乏代表性 与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照 有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照（三）匹配研究方法的偏倚1、匹配过度：将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成2、匹配过度的影响：可使研究得不出结果； 真实的结果被歪曲了； 浪费不少工作量3、匹配因素：用明确的混杂因素； 匹配因素不要过多如性别、年龄、种族、社会经济水平等（四）收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的信息偏倚1、 回忆偏倚 ：病例对

42、照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚2、 倾向性：被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服八、实施病例对照研究应注意的问题1、假设目的是否清楚？ 2、 疾病与暴露变量的定义明确？3、病例与对照的来源，诊断方法？ 4、新发病例还是现患病例？5、排除标准是否明确？ 6、抽样的方法与样本大小的估计是否明确？7、病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？ 8、调查表是否完全？是否详尽？9、调查表是否能够收集到需要的数据？ 10、调查表是否经过试用？11、调查表的真实性与可靠性是否经过评估？ 12、调查员是否做了专门培训？13、调查员、质控员、编码员等工作手册是否编好？14、方法试剂是否符合标准？15、组织

43、机构、人员、设备、经费是否已落实？16、结果的真实性与可靠性是否经过考核？17、资料整理、统计处理方法及分析内容是否明确？18、如何控制或调整混杂及其他偏倚？19、结论的真实性如何？ 九、病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较1、病例对照研究的优点 特别适用于少见病、罕见病的研究 省力、省钱、省时间，并易于组织实施 还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等 可同时研究多个因素与某种疾病的联系 对研究对象多无损害2、队列研究的优点 研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小 直接计算RR和AR等，反映疾病危险关联的指标 可证实病因联系 有助于了解人群疾病的自然史 分析一因与多种疾病的关系 样本量大，结果比较稳定3、病例对照研究的局限性 不适于研究暴