特发性炎性疾1.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流特发性炎性疾1.精品文档.特发性炎性肌病福建医科大学附属二院免疫内科 肖进益特发性炎性肌病：是一组病因不明的骨骼肌非化脓性炎症，主要表现为近端肌无力，具有异质性、系统性。炎性肌病常用分类：1、成人多发性肌炎（Polymyositis ,PM）2、成人皮肌炎（dermatomyositis ,DM）3、儿童皮肌炎（JDM）4、伴发恶性肿瘤相关性肌炎5、伴发结缔组织疾病的肌炎6、包涵体肌炎7、其他：嗜酸性细胞性肌炎、骨化性肌炎、局限性肌炎、巨细胞肌炎等特点：1、是自身免疫病。2、主要累及骨骼肌，严重者累及全身肌肉，也可累及内脏。表现为对称性近端肢

2、带肌、颈和咽部肌无力和萎缩，严重者累及心肌、呼吸肌，导致死亡。3、DM指有本病表现伴皮肤损害者。4、可伴发恶性肿瘤和其他结缔组织疾病。流行病学特点1863年，德国医生Wag ner 报告首例多发性肌炎。1891年Unverricht 报道皮肌炎。20世纪30年代开始有流行病学研究，目前：国内发病率尚不清楚，国外研究表明，发病率0.5/10万8.4/10万，有增多趋势。有种族差异女男，约2：1，包涵体肌炎病人，男女。发病年龄：呈双峰状态，1015岁及50岁左右2个年龄段。病因及发病机制病因不明？1、感染因素2、遗传因素3、免疫异常感染因素：病毒、细菌、真菌、寄生虫等，尤其病毒因素。迄今为止尚无可

3、靠的证据证明病毒感染是PM/DM的直接病因。遗传因素：HLA-B8及HLA-DR3、DRW52表型多见，尤其白人。家族聚集现象种族差异资料显示：白人：黑人=3：1儿童皮肌炎亚非较欧美高免疫异常：1、PM/DM是一种自身免疫疾病。常与其它结缔组织病（CTD）伴发。血中多种自身抗体存在：抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗Mi-2抗体、抗PM-Scl抗体，抗核抗体等。2、细胞免疫异常：肌组织炎性细胞浸润，MHC-I、II类分子表达3、体液免疫异常：多克隆高球蛋白血症免疫球蛋白增多补体下降免疫复合物增多4、相关免疫因子表达及分泌：细胞因子的表达：IL-1、IL-6、TNF-、TGF-

4、等粘附分子的表达：ICAM-1等协同刺激因子：CD40分子等抗凋亡分子表达：hILP、FLIP、Bcl-2等5、激素及免疫抑制剂治疗有效。临床表现各种症状差异大，开始感乏力、倦怠、体重下降, 以后渐出现各系统症状，多缓慢起病，少数呈急性发作，多因日晒、过劳、感染等诱发。一、肌肉：本病通常累及横纹肌，有时可累及平滑肌和心肌。任何部位肌肉均可累及，肢带肌、四肢近端及颈部肌肉先累及。1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌和四肢近端肌肉）和颈前肌对称性肌无力，约半数可伴肌痛及/或肌肉压痛。（肌无力与肌痛常同时发生，其次可单独发生。）表现为行走、起立、上、下梯、梳头、穿衣、抬头困难，多重肌肉累及可卧床不起。2、

5、严重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌，表现为吞咽障碍、呛咳、构音障碍、食道返流，呼吸困难及心脏功能改变。3、眼轮匝肌及面肌受累较罕见。4、肌萎缩：早期肌肉呈非凹陷性肿胀，晚期肌萎缩、纤维化、肌肉变硬。肌无力分级0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面，（抗地心吸引力）；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。肌无力是衡量病情、观察疗效主要指标。二、皮肤：皮肤损害程度与肌肉病变程度常不平行。皮肤损害出现的早晚亦不同，可先期发生 (5055%)，同时发生(25%)，后期发生(15%)。约7%始终无肌炎表现，“无肌炎性皮肌炎”。皮损差异大，类型可转

6、化。特征性皮损主要有：1、眶周为中心的水肿性紫红色斑（Heliotrope rash），约占60-80%，渐扩展至前额、颊部、耳前、颈前上胸部“V”字区“V字征”，颈后肩背部“披肩样分布”。2、高雪征（Gottron s sign）：占60-80%。3、甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑或瘀点（46%）。4、“机械师手”：双手外侧掌面皮肤角化、裂开、粗糙，伴脱屑。尤见于抗Jo-1抗体综合征患者。5、异色病样改变：多发性角化性小丘疹伴毛细血管扩张、色素沉着或脱失。6、恶性红斑：全身弥漫性肿胀红斑，提示合并恶性肿瘤。7、其它：光过敏，雷诺氏现象，皮下钙质沉着，风团，少数有剧痒，皮肤硬化，结节和慢性溃疡。

7、 三、关节症状：约占20-60%。伴发其它CTD时更易出现，多为非侵蚀性非 对称性多小关节炎。个别可首发，多症状轻，呈一过性。四、肺部改变（5-30%）：各年龄组均可见到，多见于20-40岁女性，表现为肺间质病变、肺动脉高压、胸膜炎、吸入性肺炎、肺部恶性肿瘤等。4%肺部病变先于皮肤和肌肉表现出现。肺间质病变最常见，约占肺部病变的40%,另有人报道达8%-65%。抗Jo-1抗体阳性者可达60%。肺间质病变类型：*弥漫性肺泡损害（DAD）*普通间质性肺炎（UIP）*非特异性间质性肺炎(NSIP)*闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (BOOP)一般BOOP治疗效果较好，UIP、DAD治疗效果差。合并肺间

8、质病变者，死亡率在30%以上。临床表现为干咳、进行性呼吸困难、急、慢性呼衰，甚至ARDS。呼吸困难：肺内因素：肺泡炎、肺间质病变、吸入性肺炎、MTX副作用。肺外因素：呼吸肌无力、心衰、严重心律失常等。听诊双肺可闻及捻发音或Velcro啰音。X线：急性期：毛玻璃样、颗粒状、结节状及网状阴影。慢性期：蜂窝状或轮状阴影。高清晰度薄层CT对肺间质病变有肯定诊断价值（HRCT）。肺功能检查提示限制性和/或弥散功能下降。肺活检最严重的并发症是急进型肺泡炎：可致ARDS，有时由于肺部表现突出，常忽略肌肉症状。五、消化道病变：1、占10-30%。2、食道上、下段（尤其是上段横纹肌）、环咽肌、舌肌。3、食道吞钡

9、透视可见梨状窝钡剂滞留。4、儿童型DM可有胃肠道炎症、出血、溃疡而致死。六、心血管：1、多见，但因较轻微，很少有临床症状而不被重视，有报道达20%。2、心肌可有类似横纹肌病变组织学改变，表现为心肌炎、充血性心衰、心律失常等。3、测定CPK-MB可提示心肌受累，特异性存在争论，持续升高说明有可能存在进行性心肌炎，有报道认为CPK-MB大于CPK活性的8%以上，即应考虑心肌受累。（也有人认为不一定有关，可能与受损肌肉再生肌原纤维所产生）。4、伴有血管炎者，可发生冠状动脉事件。5、是影响预后因素之一。七、其它：肾脏受累少见，严重者可有肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，为暴发型。偶见周围神经病变。儿童型DM

10、/PM可有视网膜出血，皮下钙质沉着。妊娠妇女可诱发或加重该病，早产、流产、新生儿死亡率增多。实验室检查一、血清肌酶谱：反映肌肉损伤二、血清自身抗体三、一般检查：末梢血象可正常或轻度贫血，白细胞增高，可有嗜酸粒细胞增多，血沉加快，白/球蛋白比值下降， Ig增高，CIC（+），C3、C4下降，少数有肌红蛋白尿。 一、血清肌酶谱肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶（ALT）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、碳酸酐酶炎性肌病：1、肌酶升高，一般可上升10倍以上，可达50倍以上，与肌肉损伤程度平行2、特异性不高，肌酸激酶（CK）肌酶谱中，CK最敏感，其次为ALD、AST、ALT、L

11、DH等。治疗后CK最先下降，LDH恢复最慢。1、CK分：MB、MM、及BB三种存在方式，主要为MM升高。2、CK：较敏感反映肌肉受损程度，多数情况下与病情变化一致，活动期明显升高，尤以CK-MM明显，治疗后肌酶下降，可反映治疗情况，但并非PM/DM所特有。3、约5%病人CK一直正常：原因：血清中存在CK抑制物；晚期病例；较轻病例；伴发肿瘤；。二、肌炎的自身抗体肌炎特异性自身抗体（myositis-specific autoantibodies,MSAs）抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase, ARS）抗体抗信号识别颗粒（signal recognition

12、 particle, SRP）抗体抗Mi-2抗体肌炎非特异性自身抗体（肌炎相关性抗体）：抗核抗体（15-60%阳性）、抗PMS1抗体。尚有：抗肌肉成分抗体（肌红、肌球、肌钙蛋白抗体）等 肌炎中出现的自身抗体 表1只的在肌炎炎性特肌异病性中抗出体现名 称抗 原分子量HLAJo-1组氨酰-tRNA合成酶50D3,DRW52,DRB1*0501PL-7苏氨酰-tRNA合成酶80DRW52PL-12丙氨酰-tRNA合成酶110DRW52EJ甘氨酰-tRNA合成酶75DRW52OJ异亮氨酰-tRNA合成酶150 DRW52KS天门冬氨酰-tRNA合成酶65SRP信号识别颗粒54,60,72 DR5,DR

13、W52 7SRNADR5DRW52Mi-2CHO3 and CHO4 helicase components 240 of histone acetylase complexes24DR7,DRW53表2名 称抗 原分子量HLA常出现但对肌炎无特异性的自身抗体56 Kd核糖核蛋白的组分56FerElongation factor-l alpha48MasTRNAser-related-antigenDR4，DRW53KJUnidentified translocation factor120DW52PM-SclPM-Scl未定100DR3KuDNA-结合蛋白70,80MJ未定135在抗ARS抗

14、体中：针对组氨酸（Jo-1）、苏氨酸、丙氨酸等氨酰基合成酶抗体10余种。最具临床意义的抗体：抗Jo-1抗体，其他有抗PL-12抗体；抗PL-7抗体等。临床中目前意义较大的有：抗Jo-1抗体 抗SRP抗体 抗Mi-2抗体抗 Jo-1抗体占所有抗合成酶抗体的80%，最具临床意义，在PM/DM病人中检出率20-30%，较其它抗合成酶抗体检出率高3-4倍，研究和开展此项检查意义较大。临床意义：抗Jo-1 抗体阳性，肺间质病变及多关节炎症状突出，而肌无力或肌痛症状较轻，较少出现吞咽困难（国外Douglas报道）。肌炎中可出现的其他抗合成酶抗体：抗PL-12抗体（3%）；抗PL-7抗体(4%)。抗Jo-1

15、抗体综合征：肌炎、肺间质病变、关节炎、雷诺氏现象，机械师 手，伴抗Jo-1抗体阳性者。抗信号识别颗粒（SRP）抗体：检出率仅4%，但对PM有特异性，激素治疗不佳，五年生存率仅25%。抗Mi-2抗体：（4-14%），多见于DM，PM少见，疗效好。与肌炎特异抗体相关的 成人和儿童肌炎综合证伴其它胶原血管性疾病或重叠综合症的自身抗体自身抗体相关疾病抗SMSLE抗RNPSLE；MCTD抗SSA干燥综合症抗KuSLE，硬皮病抗着丝点CREST综合症ANCA韦格氏肉芽肿抗SCL-70硬皮病抗PM-SCL硬皮病抗u1-RNPS LE，硬皮病肌电图肌电图改变：临床意义：对诊断无特异性，意义在于强调活动性肌病存在。指导选择合适活检部位肌电图呈现肌原性改变，40%有以下典型三相改变，10-15%完全正常。 插入性激惹增多，肌肉纤颤, 高尖的阳性波； 自发的、奇怪的高频放射波； 低平而短促的多相运动单位。 晚期病例可有混合性改变(肌原性+神经源性)。