生活质量综合评定问卷-74成人用.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流生活质量综合评定问卷-74成人用.精品文档.问卷问卷编号_ 评定日期_ 第_次评定说明：为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题(按要求打“”或填空。此表不计名，不外传。谢谢合作。性别_年龄_（岁）职业_婚姻_（未婚、已婚、丧偶、离婚）住址_邮编_健康状况_（健康、有病）（如患病，请注明主要疾病名称_）F1、人均住房面积（ ）平方米F2、您的住房有下列附加设施吗？（请打）厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ），供电好（ ）F3、您对目前的住房条件：（任选一项）非常满意（ ）

2、，比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F4、生活便利性（逐条选择打）4.1 上班（很方便、方便、不方便）；4.2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3 购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4 上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；4.5 求医（很方便、方便、不方便）；F5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）；非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F6、住房周围环境（逐条选择）：6.1 安全性：不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。6.2绿 化：几乎无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。

3、6.3卫 生：很脏（ ）；尚可（ ）；清洁（ ）。6.4噪 音：噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。F7、您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F8、食物消费占收入比例约为_%。F9、医药费用自费承担的部分占的比例为_%。F10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F11、近1周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（ ）；偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）；经常失眠（ ）；每晚失眠（ ）。F12、近一周清晨醒来

4、，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项） 天天如此（ ）；多数时候如此（ ）；有时如此（ ）；很少如此（ ）； 从无（ ）。F13、近一周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（ ）；多数时候精力充沛（ ）；精力一般（ ）；常有疲劳感（ ）；总是非常疲劳（ ）。F14、您对近一周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F15、您对近一周来的精力状况：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F16、近一周来您有下述躯体症状吗？（ 如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，

5、呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）(选一项)无（ ）；偶有（ ）；有时有（ ）；经常有（ ）；总是有（ ）。F17、您上述症状严重程度如何？（选一项）无（ ）；很轻（ ）；较轻（ ）；较重（ ）；极重（ ）。F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其他各种药物）？（选一项）依赖于药物（ ）；经常服药（ ）；有时服药（ ）；极少服药（ ）；从未服药（ ）。F19、您对目前的躯体健康状况：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）完全正常（ ），基本正常（

6、），食量减少或有些食物因病不能吃（ ），食量减少较多或多数食物不能吃（ ），极少进食（ ）。F21、近一周来您的食欲如何：（选一项） 完全无食欲（ ），较差（ ），尚可（ ），校好（ ），很好（ ）。F22、您对最近一周来的进食情况：（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F23、近一周来您的性生活次数：（选一项） 几无很少或过多（ ），偏少或偏多（ ），基本正常（ ），完全正常（ ）。F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项） 从无（ ），偶有（ ），有时出

7、现（ ），比较严重（ ），很严重（ ）。F25、您对最近一周来的性生活状况：（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F26、近一周来您的听力与视力如何？（选一项） 耳聪目明（ ），与一般人差不多（ ），有些减退（ ），严重减退（ ），听力或视力丧失（ ）。F27、近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走）？（选一项）完全不能自理（ ），部分自理，需人帮助（ ），基本自理，偶有困难（ ），均可自理（ ），行动敏捷，自如（ ）。F28、近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选

8、一项）应付轻松自如（ ），自理，无任何问题（ ），偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等（ ），部分自理，需人帮助（ ），几乎完全不能做（ ）。F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选

9、一项）没有（ ），很少（ ），较少（ ），较多（ ），很多（ ）。F32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。F33、您对近一来的精神紧张程度如何？（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F34、近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）没有（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。F35

10、、近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）极重（ ），较重（ ），较轻（ ），很轻（ ），没有（ ）。F36、近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易用伤感等（选一项）没有（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。F37、近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得列所谓？（选一项）总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。F38、最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价

11、值吗？（选一项）总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。F39、最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。F40、您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F41、近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）很好（ ），较好（ ），一般（ ），较差（ ），很差（ ）。F42、近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）很差（ ），较差（ ），一般（ ），较好（ ），很好（

12、 ）。F43、近一周来对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）完全记得住（ ），大多记得住（ ），有些记不住（ ），大多记不住（ ），完全记不住（ ）F44、近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）完全做不出决定（ ），难于作出决定（ ），作重大决定有困难（ ），作决定无困难（ ），可迅速、正确作出决定（ ）F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F46、近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项） 非常尊重（ ），大多比较尊重（ ），一般（ ）

13、，不大尊重（ ），歧视您（ ）F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项） 很自豪（ ），比较自豪（ ），与一般人差不多（ ），有些方面不如他人（ ），事事不如人（ ）F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。F49、您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？ 绝无（ ），偶有（ ）

14、，有时有（ ），常有（ ），天天如此（ ）F51、近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打）总是能得到（2）部分能得到（1）极少或没有（0）51.1配偶（1）51.2子女或父母（0.8）51.3亲戚（0.4）51.4朋友（0.4）51.5同事或邻居等（0.4）F52、近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打）全力帮助（2）能给予部分帮助（1）很少或不能提供帮助（0）52.1对配偶（1）52.2对子女或父母（0.8）52.3对亲戚（0.4）52.4对朋友（0.4）52.5对同事或邻居等（0.4）F53、您对近一周来从社会、

15、家庭获得的帮助与支持：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F54、您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）F55、近一周来，您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打）很好，无矛盾（2）有些矛盾（1）关系紧张（0）55.1与子女或父母（1）55.2与亲戚（0.8）55.3与朋友（0.4）55.4与同事或邻居（0.4）55.5与领导（0.4）F56、近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打）经常来往（2）无事不来往（1）极少或从不

16、来往（0）56.1与子女或父母（1）56.2与亲戚（0.8）56.3与朋友（0.4）56.4与同事或邻居（0.4）56.5与领导（0.4）F57、您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F58、近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项） 非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ），很少关心（ ），完全不关心（ ）F59、近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（选一项） 经常学习（ ），有时学习（ ），督促下学习（ ），很少学习（ ），完全不学习（ ）F60、近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请

17、选择并填写具体时间）欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 小时/周智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 小时/周保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 小时/周社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 小时/周休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 小时/周创造性：如业余小说创作、摄影等 小时/周F61、您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项） 增加很多（ ），稍有增加（ ），差不多（ ），有些减少（ ），几无（ ）F62、您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）F63、近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）

18、高于一般人（ ），与一般人差不多（ ），稍差于常人（ ），很差（ ），丧失工作或劳动能力（ ）F64、近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项） 总是超额（ ），有时超额（ ），按额（ ），改做轻工作或完成部分工作或退休在家（ ），在家病休或需人照顾（ ）F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）F66、近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项） 亲密无间（ ），比较亲密（ ），一般（ ），较冷淡（ ），频于破裂（ ）F67、近一周来，夫妻一方

19、或双方有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项） 从不交流（ ），偶尔交流（ ），较少交流（ ），有些保留（ ），相互交流（ ）F68、您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）F69、您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为 %F70、您对自己目前承担的家庭责任：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）G1、您对自身健康总的满意程度是：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）G2、您对自己生活总的满意程度是：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）G3、您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项） 极差（ ），比较差（ ），一般（ ），比较好（ ），很好（ ）G4、您对您的生活质量总体评价是：（选一项） 质量很高（ ），质量较高（ ），中等（ ），质量较低（ ），质量很低（ ）