以循证医学为根据的铅中毒临床途径-精品文档.docx

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1、以循证医学为根据的铅中毒临床途径目的以循证医学为根据制定慢性铅中毒临床途径。方法对慢性铅中毒病历进行回首性调查;查阅慢性铅中毒相关文献，组织职业病科医疗、护理、检验等专家讨论制定。结果制定医师版和患者版慢性铅中毒临床途径文本。确定慢性铅中毒患者预期住院时间、重点医嘱及诊疗护理项目。结论慢性铅中毒临床途径的应用有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量，增加病人满意度，促进病人的康复。关键词:循证医学;铅中毒;临床途径临床途径作为一种新的医疗管理形式，在我国开展了近20年，通过临床多专业数百个病种的实践应用，现已成为提高医疗服务质量、降低医疗风险及医疗费用的一种科学的管理方法1。为规范医疗服务行为、减

2、少医疗资源浪费，促进医疗服务管理制度化发展，积极推进医疗机构制定并施行临床途径，2012年卫生部门制定并了相关卫生行业标准2。自卫生部开展临床途径管理以来，已制定了22个专业331个病种的临床途径，但在职业病专业中尚未开展统一的临床途径。慢性铅中毒作为一种常见、多发的职业病，国家制定有诊断标准，治疗方案相对明确，诊疗技术比拟成熟，治疗费用相对稳定，符合制定临床途径的病种标准。为给慢性铅中毒患者提供最佳的医疗服务，规范化的诊治方案，本文以河南省职业病防治研究院2011年2013年诊治的慢性铅中毒病例为基础，查阅慢性铅中毒诊疗文献，结合慢性铅中毒的国家职业卫生标准，对慢性铅中毒临床途径的制定进行了

3、初步探索。1资料与方法11资料来源收集河南省职业病防治研究院2011年2013年慢性铅中毒住院病历60份及临床途径制定相关文献等。60例慢性铅中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，根据职业性慢性铅中毒诊断标准进行诊断分级3，分为慢性轻度铅中毒和慢性中度铅中毒。随着（职病防治法）、（职业健康检查管理办法）及（职业健康监护技术规范）等法律法规标准的施行，因在有害作业行业中，普遍开展了职业健康监护工作，目前发生职业性慢性重度铅中毒发病率极低，总结近3年慢性铅中毒病例中无慢性重度铅中毒病例。12方法对近3年慢性铅中毒病历进行回首性调查，收集制定临床途径的相关指标，如诊断分级、

4、平均住院日、护理级别、常规医嘱、铅中毒的生物标志物、铅中毒相关的临床及实验室检查指标、驱铅治疗药物、驱铅治疗疗程、辅助治疗药物等相关资料;查阅国内外有关慢性铅中毒诊断治疗文献;召开职业病科临床医护人员有关铅中毒医疗实践经历研讨会;开展慢性铅中毒整体护理规范及铅中毒患者健康教育等。从循证医学的角度设计制定慢性铅中毒临床诊疗规范、医师版和患者版慢性铅中毒临床途径文本。2结果与分析21职业性慢性铅中毒临床途径文本的循证211从既往职业性慢性铅中毒病历资料中循证总结既往的病历资料是制定临床途径文本的基础，也是循证明践研究的第一步。通过对近3年职业性慢性铅中毒病历的查看，汇总慢性铅中毒患者的临床症状体征

5、，十分是针对慢性铅中毒主要引起以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现及相关的辅助检查结果进行统计、分析，获得最佳、可信、实用的证据。对临床途径预期目的参数如平均住院天数、常规医嘱、辅助检查项目、驱铅治疗药物、驱铅疗程及疗效等指标进行分析。收集到制定慢性铅中毒临床途径的相关资料:60例均为慢性轻度铅中毒或慢性中度铅中毒;治疗药物选用静脉滴注依地酸钙钠针驱铅，辅以补充多种维生素、参芎注射液改善微循环、复原型谷胱甘肽抗氧化自由基治疗;慢性轻度铅中毒平均驱铅治疗23个疗程，慢性中度铅中毒平均驱铅35个疗程;血铅、尿铅是铅中毒主要生物标志物;贫血、腹绞痛是铅中毒常见的症状及慢性铅中毒的护理级别、常规医

6、嘱、辅助检查项目等常规性的信息。212从国内外有关慢性铅中毒诊治的研究进展中循证为确保选定项目的科学性和前瞻性，根据慢性铅中毒的国家职业卫生诊断标准及本领域有关慢性铅中毒诊断治疗进展，收集相关文献，作为制定慢性铅中毒临床途径文本重要的参考资料。通过总结国内外医学文献中报道的慢性铅中毒的诊断分级、辅助检查、驱铅药物、驱铅疗程、护理等新进展，为科学制定慢性铅中毒的临床途径提供临床循证的支持410。213对职业病科医护人员临床实践经历的循证，以备应对临床治疗中的变化职业病诊断医师及护理人员在长期的工作中，通过对铅中毒患者的密切观察，积累了丰富的临床经历，有较强的临床分析能力。要利用对职业病科临床医护

7、人员临床实践的循证，提高诊疗水平及护理质量，并不断总结经历，提高认识，丰富知识。把个人临床经历同既往病历资料、文献中获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的根据1，11。214对患者需求的循证临床途径的制订要从保护患者的利益为出发点，提高医疗服务质量及患者的满意度。因而，要站在患者的角度考虑制定内容的合理性，既要符合科学性、系统性和完好性，又要具有适用性。职业性慢性铅中毒是一种可防可治的职业病，在为患者提供规范化医疗服务的同时应加强健康教育，将临床专业知识和患者的愿望结合在一起，确保为患者提供科学地、高质量的临床护理工作。由于患者的文化水平、生活环境、经济条件不同，对医疗服务质量

8、的需求不一样，在临床途径文本制定时要兼顾各层次患者的实际需求12。22制定临床途径文本职业病领域开展临床途径仍处在探索阶段，为知足临床途径的适用性和病人第一的原则，根据医疗机构临床途径制定的标准，结合本院的情况，慢性铅中毒临床途径文本包括医师版临床途径文本、患者版临床途径告知书及慢性铅中毒临床途径施行变异分析表。221医师版临床途径文本慢性铅中毒临床途径文本供临床医生使用，其制定需要反复讨论、论证:首先由职业病科医护人员根据收集的近3年慢性铅中毒病例的相关资料，结合医护人员对慢性铅中毒诊断治疗的临床经历，参阅国家铅中毒诊断治疗标准及文献，制定慢性铅中毒临床途径初稿，包含标准住院流程和医师版临床

9、途径表单。标准住院流程包括:临床途径的适用对象、诊断根据、选择治疗方案的根据、标准住院天数、进入途径标准、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。医师版临床途径表单适用对象为职业性慢性铅中毒，内容含患者一般情况、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作、变异记录及原因分析、退出途径的原因及分析和医护人员签名2。初稿交院内职业病科医师及职业病领域专家讨论修改，根据专家的讨论意见进一步完善慢性铅中毒的临床途径，通过反复屡次的讨论制定出科学的慢性铅中毒临床途径文本。职业性慢性轻度铅中毒标准住院天数确实定是根据临床病历资料分析结果，结合文献报道等56，810。职业性慢性轻度铅中毒临床途径表的时间安排以连续驱铅治

10、疗23个疗程，预期住院1118d;职业性慢性中度铅中毒临床途径表的时间安排以连续驱铅治疗35个疗程，预期住院1832d。根据临床途径文本要求，住院第一天需要完善相关检查，后根据血铅、尿铅、血细胞分析、肝肾功能等检查结果综合分析以确定除驱铅治疗药物以外的辅助用药。222患者版临床途径文本患者版临床途径文本主要是体现患者介入诊疗的经过，根据医师版临床途径的内容，根据住院诊疗阶段分别制定相关项目。以通俗的语言向患者介绍详细的诊疗计划，帮助其了解从入院到出院整个诊疗经过及预期的治疗效果，治疗中需得到患者及其家属的配合，确保能够顺利完成诊疗计划，提高治疗效果。223变异分析记录临床途径施行经过中由于各种

11、原因出现与预期诊疗计划的不同均属于变异，如治疗经过中出现并发症、出院时间的延迟及治疗效果的改变等变化。在施行临床途径的经过中需将变异记录下来，分析产生的原因，为进一步完善临床途径提供循证基础，也为职业性慢性铅中毒诊断标准的修订提供临床资料。23临床途径的施行与评估231施行培训参照医院医疗管理形式，医务科组织成立医院临床途径指导评价小组，对介入临床途径工作的全体成员开展临床途径管理的基本知识、基本技能的培训，对职业病科医护人员重点培训慢性铅中毒临床途径的文本内容及施行流程，深化了解临床途径对于提高医疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高患者满意度的作用，明确各自的职责。对评价小组成员进行临

12、床途径评价目的、内容、方法及结果分析等培训。232临床途径的施行临床途径的顺利施行需要职业病科科主任的重视以及职业病医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。职业病诊断医师根据患者职业接触史、临床表现及血铅、尿铅等实验室检查结果进行综合分析、集体讨论确定慢性铅中毒的诊断，符合途径的患者进入临床途径管理。主管医师根据医师版临床途径文本结合上级医师查房意见开医嘱并做好相应记录，护理人员执行医嘱并记录。医护人员对途径执行经过中出现的变异和退出途径的原因进行分析、记录。233临床途径施行中的评估慢性铅中毒临床途径开场施行后，要定期收集执行医生、护士在施行经过中碰到的问题和困难，组织讨论分析原因，制定改

13、良措施。定期汇总住院天数、医疗费用、治愈率、变异率、患者或家属满意度等评估指标资料进行循证分析和评估，对初期制定的慢性铅中毒临床途径的合理性、有效性、科学性进行论证。根据临床途径施行中的评估意见对途径进行不断修改，在实践中进行总结，进一步完善临床途径。这个经过应定期进行，不断循环，同时结合国内外最新进展与本院实际情况及时修改、补充和完善临床途径，使之愈加科学、规范、合理1，13。临床途径的开展施行是持续改良医疗服务质量，保障医疗安全的医疗管理形式，是控制医疗费用不合理增长的有效途径。国外对临床途径的研究与应用途于比拟成熟阶段，临床途径在我国经过近20年的开展应用尚处于发展完善阶段。2009年卫

14、生部为积极推进医疗机构临床途径工作施行，开展了临床途径管理试点工作，将临床途径作为医院改革的重要任务，并把能否开展临床途径管理工作纳入医院等级评审的指标。通过对临床途径试点工作的开展和300多个病种临床途径的应用，获得了良好的成效。卫生部在“十二五工作任务中，要求各地继续根据卫生部要求，加大临床途径管理工作，扩大施行临床途径管理的医院范围，逐步增加临床途径管理专业和病种数。循证医学作为医学研究成果转化为医疗卫生服务实践的桥梁，为合理治疗程序的制定提供了可能，其中循证问题和循证支持是循证医学的基础步骤，也是制定临床途径表的重要阶段14。只要充分遵循循证的原理，才能保证临床途径表制定的合理、规范、

15、实用。临床途径施行经过中，要求结合实际临床工作，遵循疾病诊治指南、循证医学的进展不断调整途径的施行内容，以便提供应患者新的、最优化的诊疗方案。我国目前处在大力发展经济阶段，职业病危害因素仍特别严重，职业病发病率呈逐年上升趋势，而与其他临床学科相比，职业性疾病诊疗技术发展相对较慢。在职业病诊疗活动中，除了职业病诊断标准以外，缺少各种疾病的诊疗指南，治疗经过缺乏标准化、规范化。因而，有必要在职业病专业中开展临床途径的制定与施行。职业病专业中临床途径的研究起步较晚，目前基本处于接受、熟悉理论的经过，实践性的临床途径尚未开展。重金属中毒是常见的职业病，慢性铅中毒在重金属中毒中占居较高比例，慢性铅中毒临床特点符合制定临床途径的病种条件。查阅文献，国内外亦未检出铅中毒临床途径标准制定与应用研究的文献报道，结合近年来生活性铅中毒的病例也逐步增加，为规范慢性铅中毒诊疗活动中的医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，知足病人知情权，增加病人满意度，需建立标准化、规范化的铅中毒诊治计划。而制定慢性铅中毒的临床途径，也是适应医疗卫生改革发展的需求。我院职业病诊断医师对铅中毒的诊断和治疗积累了一定的经历，本文以慢性铅中毒为例，对在职业病专业引入临床途径进行了初步探索，旨在促进职业病领域中临床途径管理工作的开展施行。