医院医疗保险精益管理讨论-精品文档.docx

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1、医院医疗保险精益管理讨论要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理形式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。【关键词】医疗保险；精益管理；环节控制精益管理来源于世纪年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并

2、面临着改革与创新。医院将通过以改良医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理形式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构，也是乌鲁木齐市急救的院前急救站。近年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承当基本医

3、疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理形式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作形式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理形式。本文通过该院施行医疗保险工作成效为目的，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探

4、索二级医院医疗保险精益管理和环节控制形式。详细做法多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗经过的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和把握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理形式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。以医疗保险精益管理目的为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心是施

5、行医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目的的必然要求。医院根据精益管理理念，不断优化管理形式、创新服务形式，为患者提供人性化的服务，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能。建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室下面简称“医保办工作人员深化临床科室解读方案内容，

6、现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因而，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同介入，构成合力。以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改良。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机

7、构拒付的，需根据医院医疗保险管理制度追查相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。通过推广临床途径减少过度医疗及医保费用的不合理增长年，原卫生部下发了（临床途径管理试点工作方案），在北京等个省市部分医院开展了临床途径管理试点工作。医院将临床途径这个新型的当代化形式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床途径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠根据。施行临床途径，推行临床途径探索基于临床途径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担。医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，怎样控

8、制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自年年初开场，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，根据前年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并施行赏罚方案。年该院市医保结余医保定额元年市医保住院总定额为元，年该院实际使用市医保住院定额元，导致医保住院定额结余元。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗

9、保险精益管理与环节控制形式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，年该院市医保超定额元年市医保住院定额为元，年该院发生市医保住院定额元。通过本身前后比照能够看出：该院年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的详细医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过，外系各科室药品比例不超过，外系各科室材料比例不超过，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患

10、者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。创新医院医疗保险环节控制调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核的管理形式仍然是主流，这种事后控制的管理形式主要存在下面个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患方沟通存在缺乏；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从下面两个方面入手。实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、滥竽充数

11、住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违背医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对本人的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对能否合理使用限药、能否在病程记录中将所做的检查详细描绘等，将违规的详细情况记录登记，对稽察出的医疗保险违规问题及时反应、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理形式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医

12、院医疗保险基金安全、平稳运行。推行临床科室“行政秘书岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会，讨论医保政策新动态及临床医保医师碰到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。以合理反应为桥梁，构成有效协作

13、机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反应，构成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目的和方向。促进医院医疗保险精益管理的对策调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制形式的推行，需要职工不断地调整本人的观念，医院对医务人员施行常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联络在一起，并将上述考核指

14、标纳入医院绩效核算和经济运行的全经过，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制形式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费

15、、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽察规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全经过，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违背医疗服务协议，违背医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承当。只要将每个稽察环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。在不同医院之间建立医疗保险政策沟通和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保

16、研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的沟通平台，通过同行之间的联络与合作，到达互相学习、扬长避短、共同提高的成效。另外可以以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的沟通与协作，互相取经，将学到的医疗保险管理经历、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，进而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过沟通平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改良，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改良措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目的。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制形式向深度和广度发展。