腰痛针刺医学研究与动态腧穴定位分析.docx

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1、腰痛针刺医学研究与动态腧穴定位分析摘要为讨论腧穴定位问题，检索PubMed2010年1月1日至2017年10月27日采用真、假针刺对照治疗腰痛的综述和临床研究，得到6篇综述和12篇采用假针刺对照的随机对照试验。在8篇采用进皮假针刺设计的随机对照试验中，有6篇采用标准腧穴方案，真、假针刺疗效差异无统计学意义；有2篇采用个体化治疗，针刺捻转得气或采用触诊定位阿是穴，则真假针刺的疗效差异有统计学意义，讲明进皮假针刺不是安慰治疗；动态腧穴定位和标准腧穴定位针刺对腰痛都有镇痛作用，动态腧穴定位可能效果更好。关键词针刺；腰痛；激痛点；压痛点；腧穴；标准腧穴；动态腧穴（黄帝内经）与后世在腧穴理念、定位上的不

2、一致，当前难以个人学识进行评断。针刺治疗腰痛的循证医学研究较多，这些研究的真针刺设计有两种，一种是标准腧穴定位方案，即根据固定的标准穴位进行针刺，另一种是动态腧穴定位方案1-2，即采用触诊方式寻找激痛点、压痛点进行针刺，针刺部位因病情不同而改变。假针刺则根据针具能否刺进表皮，分为进皮和不进皮两种。标准腧穴定位有1990年版（经穴部位）GB12346-90和2006年版（腧穴名称与定位）GB/T12346-2006，被广泛用于针灸教材、教学和临床，但与（黄帝内经）的腧穴定位有很大的差异3-4。近年来，国际上出现一些采用标准腧穴定位方案，同时采用非穴位进皮针刺作为安慰对照的临床研究，很多结果是真针

3、刺组与安慰对照组差异无统计学意义5-9，令人对标准腧穴的疗效产生了疑惑。笔者通过整理针刺治疗腰痛的文献，分析比拟针刺动态与标准腧穴的疗效，结合（黄帝内经）的腧穴定位理念，进一步提出生理性、病理性腧穴，阐释动态腧穴定位的重要性。1针刺治疗急慢性腰痛循证医学研究文献由于系统性综述和Meta分析在循证医学上证据级别最高，故本文以“腰痛“真针刺“假针刺为关键词，检索PubMed从2010年1月1日到2017年10月27日针刺治疗腰痛的综述，检索到40篇。排除下面几种情况：与怀孕有关的腰痛；含有其他部位疼痛；非针刺治疗的腰痛。最终纳入6篇10-15针刺治疗腰痛的综述，见表1。表1根据时间顺序排列了近8年

4、针刺治疗腰痛的系统综述和Meta分析，能够看出针刺治疗急慢性腰痛可能有镇痛的作用。近期美国医师协会将针刺纳入腰痛临床治疗指南，作为急慢性腰痛治疗的一线选择16。另外，2篇系统综述评价了针刺治疗腰痛的性价比，都以为针刺治疗腰痛性价比高17-18。2假针刺设计对治疗急慢性腰痛结论的影响根据上述综述的结论，在针刺治疗腰痛有效的前提下，笔者搜索了PubMed2000年1月1日到2017年10月27日真假针刺对照治疗腰痛的临床研究，检索到11篇，见表2。进皮假针刺设计：在8篇1,5-9,19-20采用进皮假针刺设计的随机对照试验中，有6篇5-9,19采用标准腧穴方案，真、假针刺疗效差异无统计学意义。这就

5、是讲，根据1990年版国家标准（经穴部位）GB12346-90进行定位针刺，不用触诊，不随着病人的病情进行穴位定位个体化调整，与针刺非经穴的效果没有差异。（黄帝内经）中的经穴，不是固定的点，是立体的区域，详细定位需要随着病情而调整3。比方，（灵枢本输）记载：“商阳，大指次指之端也，是对商阳穴定位的描绘，指出商阳在示指的远端指节。（素问缪刺论）记载：“邪客于手阳明之络，令人气满胸中，喘息而肢胠，胸中热。刺手大指次指爪甲上，去端如韭叶，则描绘了一个详细的病例，针刺在爪甲上。根据1990年版国家标准（经穴部位）GB12346-90定位，商阳穴显然不在爪甲。2篇采用个体化治疗，针刺捻转得气20，或采用

6、触诊定位阿是穴1，则真假针刺的疗效差异有统计学意义。不进皮假针刺设计：采用不进皮假针刺设计的5篇2,9,19,21-22临床研究中，有4篇观察镇痛效果，1篇观察功能改善情况。从观察镇痛效果来看，采用标准腧穴、头皮针、阿是穴、激痛点针刺的4篇临床研究2,19,21-22，真针刺都优于假针刺。这与以进皮针刺作为假针刺设计所产生的阴性结果构成鲜明比照，提示进皮针刺并不完全是安慰效果，可能包含一定的治疗作用。在腧穴旁边浅刺作为假针刺5-9，若根据腧穴是一个立体区域的理念，假针刺的部位可能与真针刺的部位是同一个腧穴，进而导致两者疗效没有显著差异的结果。触诊对于针刺治疗腰痛的重要性：在采用触诊的2篇研究2

7、,22中，都显示差异具有统计学意义，提示触诊对针刺治疗具有重要意义，与（灵枢经筋）中“以痛为腧的理念是吻合的。不用触诊、通过同身寸定位的标准腧穴定位方法值得反思。3腧穴的含义（素问气穴论）记载：“凡三百六十五穴，针之所由行也。（灵枢官针）记载：“凡刺有五，以应五脏，一曰半刺以取皮气，此肺之应也。二曰豹文刺中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。三曰关刺以取筋痹，慎无出血，此肝之应也；或曰渊刺；一曰岂刺针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。五曰输刺深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。由此可见，皮、脉、筋、肉、骨五体是针刺的部位。“节是腧穴功能的机制。（灵枢九针十二原）记载：“所言节者，神情之所游行出入

8、也，非皮肉筋骨也。五体是针刺的部位，是构成腧穴的构造基础，只根据五体固定构造取穴，就是“粗守形。取穴要根据“神情决定，即“上守神。神情之出入，就是“节。总之，腧穴定位既要考虑五体之固定构造，也要考虑神情出入之动态变化。也就是讲，腧穴二形五体结合神情，是形神合一的概念。节之交、会是腧穴的远端功能联络的基础。（灵枢九针十二原）：“节之交，三百六十五会，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。腧穴有形、神，远端脏腑、组织、器官也有形、神，它们之间的神情即“节有交会。这样，腧穴就由于神情的交会而产生远端功能联络。正邪共会是病理性腧穴产生的机制。（灵枢九针十二原）：“神乎神，客在门。（灵枢小针解）：“神

9、客者，正邪共会也。这两段话都指正气与邪气共会，即正气与邪气能够在同一部位。（素问针解）：“故一针皮、二针肉、三针脉、四针筋、五针骨除三百六十五节气。这就是讲，针刺的目的是为了“除三百六十五节气。这里所“除的气，当然是邪气。总之，腧穴能够有邪气，即能够是病理性腧穴。根据上述认识，笔者提出生理性、病理性腧穴的概念。生理性腧穴就是正气出入、没有邪气入侵的皮、脉、筋、肉、骨等正常组织，没有疼痛、压痛、痒、重、胀、麻木等症状，也没有异常脉搏、痛性结节或条索等体征。病理性腧穴是有正邪相争的皮、脉、筋、肉、骨等组织，可能有疼痛、怕冷或怕热、痒、重、胀、麻木等症状，体检有压痛、异常脉搏、痛性结节或条索等。目前腧穴的标准定位，不考虑病人体质、地域、季节、时辰等详细情况，不区分生理和病理两种有质的差异的情况，所有的病人都采用一样的定位作为腧穴，是不可取的。综上所述，无论从（内经）的记载，还是从针刺循证医学研究的证据来看，腧穴的定位都不是静止不变的，可能因人、因时、因地、因病不同而动态变化。动态腧穴概念有助于针灸治疗愈加个体化，进而提高临床疗效。生理性腧穴和病理性腧穴的概念基于腧穴定位的动态性，是从神经学对动态腧穴的进一步阐释，有助于将传统的腧穴概念提炼为当代科学的概念，促进针灸临床与基础研究之间的沟通与沟通。