医学生皮科思维的培育-精品文档.docx

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1、医学生皮科思维的培育进行真实病例以问题为中心PBL的教学改革1969年HowardBarrows教授创立了PBL教学形式。即在老师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法。笔者也将这一教学方法引入皮肤科见习课中。通过临床的真实病例所呈现出的病情及变化，引导学生从复杂的病情中，通过临床思维，运用所学的医学知识，作出正确的诊断，并制定治疗方案。在这一经过中，以学生为中心，老师为引导，培养学生自主学习、发现问题及解决问题的能力，突破了传统的教学思想和形式，实现了由以老师为中心向以学生为中心的转变。例如讨论“系统性红斑狼疮时，在讨论前首先进行病例见习，事先选择具有代表

2、性的典型病例，以小组为单位，分别进行病史采集和体格检查，学生就其诊断、鉴别诊断、下一步需做的检查以及治疗方案、预后等问题进行讨论。在讨论经过中老师仅做启发性提问及引导，并对学生的讨论进行点评和总结，通过PBL教学方法，学生们充分了解到系统性红斑狼疮是一个临床表现复杂的本身免疫性疾病，诊断要充分结合临床表现及实验室检查结果，同时，治疗上应根据病情的轻重选择不同的治疗方法。PBL教学充分体现了学生的主体性，培养了学生的临床思维能力和解决问题的方法，发挥了八年制医学生自学能力和思维能力强的优点，获得了很好的教学效果。培养全面的临床思维能力临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论

3、知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的经过，是临床诊治的前提和基础，只要把握科学的临床思维，才能指导医师的诊断和治疗，体现医师的诊疗水平。1顺向思维法顺向思维法是指从已知状态出发，利用某种规则不断到达新的状态，直到目的状态，进而揭示事物本质的思维方法。在临床教学工作中，学生从病史询问至体格检查，实验室检查，直至逐步接近正确的诊断，选择合理的治疗方案的经过，就是一个典型的顺向思维经过。以带状疱疹教学为例，以发病的季节，患者经历“前驱期、“发疹期、“恢复期的典型临床经过，在一定的神经分布区域发生不规则的红斑，继而出现群集的丘疱疹、水疱，并伴有神经痛。确定诊断为带状疱疹后，采取止痛、抗病毒、理疗及对症支

4、持治疗，防治并发症等。学生在经历这样屡次训练之后，把握了疾病发展的规律，提高了对于疾病的认识和处理水平，也把握了临床诊疗的基本技能。2逆向思维法医学生的课堂学习，通常是根据基础到临床，从疾病的发病机制、临床症状、体征及诊治方法的顺序进行，医学生对疾病的认识是从原因到结果的经过。然而，临床上很多疾病往往具有不典型的临床表现和经过，在同一患者身上存在扑朔迷离的疾病，常有着多种主诉、体征，此时医师对疾病的认识是综合、高度集中和提炼的经过，认识和思维的方向是从结果到原因，不同于前面所讲的“课堂教学中“正向、条理的特点。因此应用逆向思维方法去理解这个疾病的病理、生理学经过及揣测起病原因，在疾病诊断的经过

5、中有着重要的意义。能够根据已有的信息和经历，先进行试验性治疗，对相应治疗的评价，也应有一个逆向思维的经过。治疗有效时再回过头来确定诊断，从治疗效果反向去推断对疾病诊断的正确性。例如，在临床中结节性血管炎的患者部分与结核感染相关，固然患者的临床表现、皮肤病理学检查、PPD检查缺乏结核感染的相关表现，但是在常规治疗无效的情况下，仍然能够采用诊断性抗痨的治疗方法，假如治疗效果好，能够反向推断患者的结节性血管炎与结核感染的相关性。通过教学中类似病例的讨论，引导学生换一个角度去考虑问题，灵敏处理临床相关问题。3横向思维方式又称发散式思维。这是一种真正创造性的思维方式，它不是太多地关注事物确实定性，而是考

6、虑多种选择的可能性，在这个经过中，经常需要提出新观点。进行创造性的思维，对于临床工作及科研有重要的意义。见习中，医学生往往在病例分析中单刀直入的诊断为某种疾病，只对某种疾病的病理生理学经过进行了解，而忽视对一类疾病的把握。因而，带教中不应只注重培养学员对某个病例的诊断正确与否，而应重在培养学员把握每类疾病的共同特点及鉴别要点，例如临床上以水疱为主要表现的疾病种类繁多，常见的有水痘、带状疱疹、天疱疮、大疱性类天疱疮、虫咬皮炎等，不同疾病好发人群、起病方式、水疱的分布、排列、伴随症状等各不一样，针对某个病例先进行发散式的分析，最终再结合实验室、病理学检查等整合得出诊断的思维形式。通过发散性思维的培

7、养，扩大学生的视野，同时培养严谨的态度。循证医学思维和方法的培训循证医学Evidence-basedmedicine，EBM是20世纪80年代逐步发展起来的一种新理念和新学科，DavidSackett把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究根据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经历，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题，遵循科学根据，寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后。循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，并已为越来越多的临床医生所关注和接受。循证医

8、学不断发展壮大，对传统经历医学提出了宏大挑战，改变着传统的医学形式，促使传统医学临床教学实践形式发生巨变。八年制医学生作为将来的高端医学人才，在临床见习中，笔者在强调临床经历的同时，引导学生主动发现和处理皮肤科医疗实践中出现的各种问题，以这些问题为中心，将循证医学方法引入教学实践，师生共同寻找科学的证据，讨论解决问题的方法，实现教学相长，提高学生的素质和能力。例如带状疱疹是临床上一种常见病毒感染性的皮肤病，关于疾病早期使用糖皮质激素的问题，目前仍然存在一定的争议。笔者带领学生通过数据库、网络资源及专门的循证医学期刊查找最佳证据，通过读书报告的形式进行汇报。在这一经过中引导学生领会EBM的思维方

9、法，学会使用循证方法思维。使学生树立终身教育观念，使学生转变为学习的设计者和主动介入者，最终将经历医学和系统知识很好地结合，进而指导临床实践。临床科研思维的培养开发八年制医学生创新能力、提高其综合素质必须加强临床科研能力的培养，当今社会，医学知识快速更新，医疗技术迅猛发展，传统的以教材为主要内容的学习方法已经不能完全知足八年制医学生见习培养的要求，迫切需要在临床实践中提出问题，解决问题，充分发挥学生的主观能动性。在临床见习中，笔者与学生讨论皮肤科临床中关注的热门和难点问题，穿插讲解各种皮肤疾病的最新研究进展，引导学生从各种疾病的临床表现及实验室检查结果中发现问题，并启发学生针对某个假定临床现象

10、进行机制讨论，通过文献的温习，提出相关的研究方法，构成较完善的理论体系和假讲。例如临床上不同的SLE患者可能出现不同的临床症状，探究其内在的原因，系统性红斑狼疮是一种遗传因素与环境因素共同作用导致的多基因疾病，临床表型的不同可能与基因型及环境因素的不同有一定的关系，因而能够将基因型的分析及环境因素的调查与患者的临床表型进行分析，发现其内在的关系。通过临床科研思维能力的培养，使学生更敏锐地意识到临床医学急需解决的问题，同时将科学工作方法运用到临床实践中去，提高学生发现问题、解决问题的能力。总之，八年制医学教育是目前培养高层次医学人才的重要方式。在皮肤科临床见习阶段，应通太多种教学方法培养学生全面的临床思维、循证医学思维能力，并将临床科研思维贯穿于临床教学之中，充分调动八年制学员的自我能动性，激发学员探索未知的热情，为以后进入临床实习、确定专业和研究方向及从事日后的临床工作打下坚实的基础。