护理病历_.docx

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1、护理病历_护理学院本科生毕业综合训练（个案护理病历）(适用于护理学专业)专业：护理学班级：12级统本护理2班学号：2021225568学生姓名：王雪珺联络137*指导老师1：席文娟职称：讲师指导老师2：职称：实习医院：浙江省舟山市人民医院完成日期：2016-01-15护理学院制实习地点：舟山市人民医院乳腺外科室实习时间：2021年5月11日2016年3月15日此护理个案病情观察时间：2021年12月4日12月10日个案护理病历：一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历一、病例介绍患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳

2、头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS4A。建议患者手术治疗，今为求手术治疗，门诊拟“右乳肿块收入院。入院查体：一般情况良好，意识明晰，脉搏：70次/分；呼吸:18次/分；血压;135/86mmhg；体温：36.5；自主体位，正常面容，皮肤色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。专科情况：双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.01.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋逢迎。定海区乳腺B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RA

3、DS4A。初步诊断：右乳纤维腺瘤诊断根据：1.患者，女，46岁，因“发现右乳肿块2月入院2.查体：双乳外观对称，右乳外上象限可扪及一约2.01.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液，双腋下及锁骨上未扪及肿大淋逢迎。3.辅助检查：2021-11-25舟山医院定海区乳腺B超示；右乳低回声团块，乳腺钼靶示：右乳外上象限结节，BI-RADS4A.二、入院患者护理评估单一一般资料：姓名：徐美芬入院日期：2021年12月4日性别：女入院方式：步行年龄：46病历记录时间：2021年12月4日职业：家务病史叙述者：患者民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：中国

4、入院医疗诊断：右乳纤维腺瘤婚姻：已婚主管医生：许敬文化程度：初中责任护士：刘波住址：浙江省舟山市定海区二如今健康状况：1.入院原因主诉：发现右乳肿块2月现病史：患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛2.日常生活规律及自理程度饮食型态：正常休息睡眠型态：正常排泄型态：正常个人穿着修饰与卫生情况：良好日常活动与自理情况：能够自理癖好：无不良癖好性生活型态婚育史：孕2产13.体格检查生命体征：体温:36.5脉搏:70次/分呼吸:18次/分：血压:135/86mmHg体重:51Kg身高:160cm发育、营养、神态：一般情况良好，正常面容皮肤、淋逢迎：皮肤黏膜色泽红润。头

5、面部：正常面容颈部：颈部软胸部：胸廓无畸形腹部：腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无包块脊柱、背部四肢：脊柱，四肢无畸形会阴部：皮肤无破损引流物及伤口：伤口辅料枯燥，无渗血，渗液4.特殊检查与实验结果：定海区乳腺B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS4A。三既往健康状况：既往史：无传染病史：否认传染病史过敏史：未发现家族史：无四心理状况：1.一般心理状态：表情、态度：认知能力：正常感悟能力：正常情绪状态：良好行为状态：正常2.对健康与疾病的理解与认识：欠缺3.应激水平及应对能力：良好4.性格特征：外向5.个性倾向性：正常五社会状况：1.主要社会关

6、系及互相依靠程度：良好2.社会组织关系与支持程度：良好3.工作学习情况：初中文化4.家庭及个人经济情况、医疗条件：自费5.生活环境与生活方式：与儿子一起生活三、护理计划单科别：乳腺外科床号：+10姓名：徐美芬住院号：21534390日期护理诊断护理目的护理措施效果评价停止日期2021-12-4焦虑：与疾病，环境改变有关减轻病人焦虑，增加病人对医院的归属感。1.给病人介绍病区环境，规章制度。2.介绍主管护士，查房时间，各项检查的目的，要求及配合方法3.介绍疾病的病因及治疗方法，预后。目的完全实现，患者情绪稳定。2021-12-42021-12-4知识缺乏：与不了解乳房纤维腺瘤的相关知识有关加强宣

7、教，提高病人对疾病的认识1.护士通过科室资料给病人讲解纤维腺瘤术前及术后相关知识。2.医生通过谈话形式对病人讲解纤维腺瘤的治疗通过医生跟护士的努力，病人对纤维腺瘤有了初步了解。2021-12-42021-12-8疼痛：与手术治疗有关自诉：切口疼痛。无头晕，恶心及胸闷。1.心理护理：减轻病人焦虑，讲解有关疾病的知识，让病人通过听音乐，与家人交谈等方法分散病人对疼痛的注意力。1，保持切口敷料枯燥，按时换药。目的完全实现，病人疼痛减轻，可以忍耐。2021-12-82021-12-8活动障碍：与手术治疗方式有关做好术后患肢功能锻炼及注意事项的宣教。术后24小时适当活动患侧上肢，防止患肢制动过久，引起肢

8、体麻木，首先做握拳动作，48小时后屈曲，72小时后患侧肩关节运动，这样循序渐进，有利于血液循环。病人表示理解，并且会配合护士做好术后肢体功能锻炼。2021-12-82021-12-9潜在并发症：与疾病术后恢复有关密切观察病情及术后的恢复情况，注意生命体征的变化。乳房胀痛：有些与手术有关，但是要区分是病理性的疼痛还是生理性的疼痛，如果是病理性的一定要早发现，早治疗。目前病人生命体征没有异常，继续观察。2021-12-9四、护理病程记录一初次护理记录2021年12月4日患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月于8;40收住入院。自诉无不适。查体：双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.01.5c

9、m的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋逢迎。定海区乳腺B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS4A.医嘱：完善相关辅助检查，择期手术，予安置患者，告知明晨抽空腹血，对患者及家属进行控烟知识宣教，表示理解，有关饮食，卧位，活动，检查等知识已向患者及家属宣教，其表示理解与配合二住院病程记录2021年12月4日10：患者：体温37.0，呼吸18次/分，血压110/67mmHg患者入院后，护士介绍病区环境，规章制度，给予患者安置床位，遵医嘱完善相关检查，告知明天抽空腹血，有关饮食，卧位、活动等知

10、识已向患者及家属宣教。介绍主管护士，及查房的时间，介绍各种检查的目的及要求，介绍疾病相关知识。2021年12月5日15：19患者一般情况良好，无乳房疼痛，乳房皮肤无改变，无畏寒、发热、二便正常。查体：体温正常，双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.01.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋逢迎。心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛。邱霞主任医师代替主治医师查房：患者右乳肿块，质中，活动度可，结合B超，首先考虑乳腺良性肿瘤可能性大，有手术指征，目前予先完善相关检查，进一步明确病情，择日行右乳肿块切除术，根

11、据术中快速病理切片结果断定详细手术方案。2021年12月6日16：00患者要求离院回家，已汇报经管医生，有关离院的危险性及注意事项已宣教，表示理解，但仍坚持离院，并表示一切后果自负，已签字为证。2021年12月7日9:00患者：现返回病房，体温37.2，呼吸20次/分，血压113/67mmHg患者情绪稳定，自诉无不适，明日行乳腺肿块切除术，对病人及家属进行术前准备及宣教，护士跟主治医生讲解疾病的诊断，手术方式，可能发生的各种并发症，预防措施及术后恢复，预后情况，术后一些操作的配合，饮食的宣教，手术室环境的介绍及麻醉的配合，消除病人的疑虑，使保持良好的心态面对手术。做好术前常规准备：通知明天手术

12、时间，术前6小时禁食禁饮，备皮，做好药物试验，让病人修剪指甲，洗澡，正确穿手术衣裤，准备术后所需要的生活用品，病人表示理解配合。2021年12月8日14:00于今日上午在全麻下行右侧乳房肿块切除术，体温37.3，呼吸20次/分，血压109/67mmHg术后诊断：右乳纤维腺瘤，现返回病房，神志清，情绪稳定，自诉切口疼痛，右乳局部敷料包扎枯燥，医嘱：抗炎，止血等治疗。安置患者去枕平卧位，予持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，有关体位，安全、活动、饮食。用药等知识已向其家属宣教，配合好。ADL评分50分，已汇报医生，相关注意事项已宣教，配合好。2021年12月8日15：00现患者半卧位，体温36.5，

13、呼吸16次/分，血压113/67mmHg情绪稳定，自诉切口疼痛，无头晕恶心及胸闷心悸，右乳局部敷料包扎枯燥，小便已解。2021年12月9日17:00患者情绪稳定，体温37.1，呼吸18次/分，血压109/69mmHg自诉切口疼痛，无头晕恶心及胸闷心悸，右乳局部敷料包扎枯燥，遵医嘱停心电监护及吸氧。三出院护理记录2021年12月10日10:10患者情绪稳定，自诉切口疼痛较前缓解，无其他不适，右乳局部敷料包扎枯燥，于今日出院，出院时，嘱其保持情绪平稳，注意休息，保持切口清洁枯燥，加强营养，门诊随诊拆线等。五、出院指导或健康宣教一心理护理1.指导患者出院后参加一些力所能及的活动，让患者感到本人不是完

14、全依靠别人，使其减轻焦虑，可以以采取合理的消遣活动，来分散病人的注意力，当病人感遭到各种不良刺激而产生恐惧的心理状态时，嘱家属要尽量倾听病人的诉讲，或保持平静，并守护在身旁。2.告知科室的，假如在以后生活中出现什么问题及时打咨询。二用药护理1.遵医嘱用药,不可随意停药，几种药物同时服用时要注意禁忌征。2.注意药物的不良反响，药物的剂量，一旦有什么不舒适及时打咨询，切不可忽略。3.慎用含雌激素及刺激乳房的药物和保健品，慎用丰胸产品。三饮食护理1.定时，定量，不要暴饮暴食，要有计划的摄入营养和热量。控制热量，低脂肪饮食，常吃酸奶，瘦肉等。多吃富含维生素的蔬菜和水果，如新鲜的胡萝卜，猕猴桃等。2.可

15、选用易消化高蛋白加丰富的维生素为宜，例如鸽子蛋，黑鱼等。3.需禁忌的饮食有：蜂皇浆及其制品胎盘及其制品花粉及其制品六、护理体会通过对乳房纤维腺瘤患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，她们不但要把握专科知识，还要学会了解病人的心里状态，由于好多病人对疾病的相关知识还不是很了解，所以对于任何的治疗性操作都很焦虑。担忧本人的病情是不是很严重啊之类的很多问题，乳房手术，患者不能接受的就是术后切口会影响美观。这就需要护士去了解患者内心的想法，尤其刚做完手术，这一段时间是患者心里变化最复杂的时期。随着疾病的越来越复杂，对医护人员的要求也越来越高，在以后的工作

16、中，我将继续努力，谨记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高本身综合水平，做一名合格的护士。在乳腺外科，我见了很多乳腺肿瘤的患者，感慨到女性的健康需要引起社会的关注，在这年龄层次不齐的患者中，有六七十岁的，也有二十三岁的，有的已为晚期，癌细胞已经扩散，无法控制，她们忍着剧烈的疼痛，家庭也因而蒙上了烟云，无期的治疗让她们的脸上没了笑容。我感到了生命的脆弱，在平常我也会跟病人去进行沟通，了解她们的内心的想法。乳房良性肿瘤医生会根据病人的肿瘤大小选择微创或者创面比拟小的手术，这种手术，术后愈合都会很好，给病人带来的痛苦也比拟小，几乎不会对乳房的外观有什么影响。但是一些恶性肿瘤或者肿块比拟大的，可

17、能会发生恶变或者转移的，一般医生都会选择乳房全切或者淋巴清扫术，尤其对女性来讲，忽然少了一侧的乳房，内心是很接受不了的，现在这些疾病都在年轻化，假如不能及时跟病人沟通，做好心里护理，可能病人会带着心里阴影回家，这样是不利于病人以后的生活的。在这个科室学习，不光看到了护士的专业知识，更看到了护士的爱心，责任心，同情心，早上护士都在做治疗性操作，术前准备，手术病人的接送，迎接新入院的病人以及病人的各种检查，不光是给病人打点滴这么简单。就迎接手术病人来讲，首先就是安置病人卧位，监测病人的生命体征，病人切口敷料的情况，各种引流管的护理，还有向家属宣教平常照顾病人时的注意事项。有些病人及家属的知识层面不

18、一样，所以接受知识的程度也不一样，宣教的时候就要跟病人及家属反复讲解，直到病人及家属完全理解，这样才算是一个有效的宣教。在这经过中假如有一项没有做到位，就会出现很多的事情，就会引起医患之间关系的不和谐，严重的会发生护理过失，出现医疗事故。刚开场到这个科室的时候，我的带教教师就跟我讲，我首要学习的就是如何跟病人有效的沟通，怎样帮助病人解决心里的问题。当时我听了，觉得很简单，在平常的操作中我们都会跟病人沟通，这个对我来讲应该不难，可是后来发现我错了，教师讲的沟通不光是操作时跟病人的沟通，而是手术之前要跟病人讲解疾病的治疗方式，尤其是乳腺疾病，术后可能会对乳房的外观产生一定的影响这些都需要护士耐心的

19、讲解，帮助减少手术给病人带来的心里伤害。记得有一个病人，年龄跟我差不多，看她的病例，里面是未婚，医生选择的手术方式是一侧的乳房全切，当医生跟她谈完话，教师让我给她做入院宣教，以及入院的一些手续，整个经过她都在哭，当时我很想安慰她，除了几句安慰的话，不知道还讲些什么，我害怕我讲错话，会让她更悲伤，那么美妙的年龄，怎样能接受手术带给她的心里伤害，除了同情，我不知道本人还能做什么。教师就带她去看她本人做的PPT，里面都是教师本人做的科室里面跟病人一样的成功案例，有视频，有图片，还有病人出院之后的回访照片，看完这些，病人的情绪稳定了很多，渐渐的开场跟我们沟通，想知道该怎么跟我们医护人员配合，才能让她更

20、快的康复。后来手术很顺利，不管我去给她做红光，还是平常去测生命体征，她的情绪都很稳定，也很配合，经过两周医生跟护士共同的努力，她终于能够出院回家了，我们都很替她开心，她还写了感谢信，除了医生，最多的是护士。当时的我才体会到平常教师她们面对的都是一些心里几乎快崩溃的病人，是她们用本人的专业知识，和本人的耐心，对病人负责的态度，使这样几乎在奔溃边缘的病人，渐渐接受疾病，配合治疗，最后战胜疾病，怀着对生活新的向往，出院回家。在这个科室实习，我希望所有的患者都能尽快康复，于是每次当我走进病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励她们，耐心的帮她们了解疾病，建立战胜疾病的自信心，默默的祈祷她们早日康复。在

21、实习当中，我意识到要做一名合格的护士很不容易，做一名合格优秀，具备良好素质的护士更不容易，随着当今社会物质文明和精神文明的不断进步，人们对护理人员的素质和服务水平的需求也不断提高，护士具有良好的素质显得越来越重要，我相信通过往后的学习，我会从中获得更多的临床实践经历，会渐渐丰富本人，做一名合格，优秀的护理人员。参考文献：1杨莹，陆永奎.乳房纤维腺瘤病理治疗.广西医科大学学报J.2021，303：455-456.2朱丽萍，祁星海，王斌，吴涛.乳腺纤维腺瘤老年人.中华乳腺病杂志J.2020，044:47-47.3吕芳，罗细好，巫秋花.微创手术乳腺纤维腺瘤临床护理.中外医疗J.2021,326:15

22、9-159.4张晓，毛雪莲，乳房纤维腺瘤治疗效果患者适应症护理体会.工企医刊J.202004:71-71.5谭贵铭.乳房肿瘤治疗与护理.推拿与康复医学旬刊J.2020.0235113-113致谢光阴匆匆如流水，转眼便是大学毕业时节，离离校的日期越来越远，毕业论文的完成也接近尾声了。刚开场对于论文一无所知的我不知道怎么选题，不知道怎么去定题目，是我的论文指导教师：席文娟教师，在她的工作之余通过打的方式告诉我，该如何去找资料，该如何去删选题目，根据她的方法，我很快选出了几个题目，跟她讨论后，决定了如今的论文题目“乳房纤维腺瘤。题目是选好了，紧接着又是寻找资料，教师告诉我，要想写好一篇论文，只靠书本

23、上和本人收集的信息是远远不够的。利用休息的时候我开场去图书馆找关于论文题目的资料，觉得有用的我就摘抄下来，实在过多的就我用手机拍下来，回来之后把采集的资料整理分类，我以为这些就能够写好论文了，可是当我开场写的时候才发现，我采集的资料太少了，知识面太窄了，对于写论文失去了自信心。教师知道后帮我在网上帮我找示范病例，让我对照示范病例去采集信息，不要盲目去采集。在整个论文的完成经过中，碰到很多很多的问题，但是只要提出来，教师都会帮我解决，还会给我提很多珍贵的意见，从初稿到定稿，教师不知道为我修改正多少次，有什么不对地方都会细心地告诉我该怎么去修改。生活中碰到什么不顺心的事她也会耐心的给我们开导。如今论文已经快完成了，我很感谢教师对我无私的帮助，细心地教诲，还有精心的点拨，正是教师的鼓励，关心，和帮助，才能使论文顺利完成。是教师广博的学识，严谨的治学精神，和一丝不苟的工作作风，让我受益匪浅。她无论在理论上，还是实践中都给了我很多的帮助，是我提高不少，这对以后的工作还是学习都是一种宏大的帮助，感谢席文娟教师的耐心指导。本篇论文能顺利完成，也归功于各位任课教师的认真负责，使我能够很好的把握和运用专业知识，在论文中得以体现，在此向江西科技学院，护理学院的全体教师表示由衷的谢意，感谢她们四年来的辛勤栽培，感谢江西科技学院对我的培养。学生：王雪珺年月日