寒湿痹阻型痹证患者的安全.docx

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1、寒湿痹阻型痹证患者的安全（北京中医药杂志）2014年第五期1材料1.1中药药材:附子复方中药药材全部由北京中医药大学东方医院药学部中草药房提供，其中附子为制附片。附子复方基本药物组成:制附片(15g/30g/50g)，白芍(15g/20g/30g)，干姜(15g/20g/30g)，甘草(15g/20g/30g)等。1.2试剂:氨水(分析纯):500mL/瓶(西陇化工股份有限公司，批号1206183)，甲醇(分析纯):500mL/瓶(北京化工厂:批号20120330)，去离子水(怡宝纯净水)，1.55L/瓶(广州怡宝纯净水有限公司)，内标液(氢溴酸高乌甲素浓度200ng/mL):由广州中医药大学

2、中医药数理工程研究院提供成品。1.3实验仪器:旋涡混合仪(海门市其林贝尔仪器制造有限公司，型号:XW-80A)，台式离心机(珠海黑马医学仪器有限公司，型号:16K)，氮吹仪(天津市恒奥科技发展有限公司，型号:HSC-24B)。2方法2.1分组与编号入组受试者共56例，均为北京中医药大学东方医院风湿科门诊及病房患者，编号156，分别予（寒湿痹阻型痹证中医症状评分表）测得症状积分，根据症状积分进行证候分级，分级标准为轻度:10分;中度:1119分;重度:20分4。2.2水煎剂制备与给药方法根据各受试者轻、中、重度证候分级，分别给予含制附片15、30、50g的中药复方，所有水煎剂均由北京中医药大学东

3、方医院制剂室统一代煎，每剂2袋，每袋150mL。受试者于晨起空腹服用第1袋水煎剂后开场计时，根据各自所选取的采血点进行采血，采血完毕后方可进服第2袋水煎剂。2.3采血方法56例受试者每人随机抽取2个采血点共计112个血样，详细方法:受试者编号为156，依次每7例为一组共8组，各组每例受试者从14个采血点(5、10、15、30、45、60、75、90、120、180、240、360、720、1440min)中随机选取2个数字，代表其2个采血时间点(同一组内如碰到2个一样随机数字则舍去后1个)。各受试者服药后于相应采血点取血2mL参加抗凝管，3000r/min离心5min后，取上清液血浆备用，平行

4、2份样品。2.4样品处理取200L含药受试者血浆和20L内标液(氢溴酸高乌甲素200ng/mL)上样，采用WatersHLB(30mgsorbent)柱固相萃取方法进行处理:(1)活化:萃取柱使用前先用甲醇和去离子水进行预处理;(2)涡旋和上样:将含药血浆内参加内标液，使用涡旋混合器均匀混合，混合液参加已活化萃取柱;(3)洗脱:先后用5%甲醇-水和5%氨水-甲醇洗脱，收集洗脱液作为样品;(4)吹干:将洗脱液置于40水浴机内并以高纯氮气吹干;(5)密封和储存:封口胶密封试管，20环境保存样品待测。2.5样品检测每周将制备的临床血浆样品邮寄至课题合作单位广州中医药大学中医药数理工程研究院，应用快速

5、、灵敏特点的液质联用仪检测附子生物碱血药浓度，检测条件:(1)实验仪器:WatersUPLCQuattroPremier液质联用仪(美国沃特世科技有限公司)，TDL-5-A离心机(上海安亭科学仪器厂)，XK-96微量振荡器(江堰市新康医疗器械有限公司);(2)色谱条件:色谱柱(WATESACQUITYUPLCBEHC18)，流动相(CH3OH-0.2%HCOOH梯度洗脱);(3)质谱条件:离子源(电喷雾离子化源)，正离子检测(电子喷雾电压)，采用多反响检测(MM)。3结果将样品200L用流动相涡旋30s溶解，取5L注入UPLC-MS/MS系统进行分析，采用内标法计算生物碱的血药浓度。3.16种

6、生物碱随行对照品色谱图随行对照品色谱图见图1。3.2群体药动学病例的附子血药浓度含量根据附子6种生物碱最低定量限0.1ng/mL，检测结果发现受试者血浆中仅检测到HA、BAC、BMA和BHA4种生物碱，另外2种生物碱AC、MA因浓度未到达检出限而无法计算血药浓度。4种生物碱血药平均浓度及SD值见表1。根据4种生物碱的血药平均浓度绘制血药浓度-时间曲线，见图2。由图2所示，4种生物碱的血药平均浓度达峰时间点均为75min;BMA在各时间点的血药平均浓度均明显高于其他3种生物碱，并且达峰平均浓度最高，其后依次为BHA、HA、BAC。图24种生物碱血药浓度时间曲线3.3药动学参数经DAS2.1.1软

7、件拟合结果显示，各生物碱最佳房室模型为二室模型，相关各药代动力学参数见表2。4讨论关于附子的毒性和用量，古籍记载历代医家用量不一，2005年版（中华人民共和国药典）规定附子的用量为315g，因治疗需要可用至1530g。然而随着“火神派的崛起和发展，其对附子的用量多超常规剂量，少则50g多则200g，甚至可达500g以上5，临床用量与权威规定相差甚远。怎样权衡附子毒性和疗效之间的利弊关系一直存在着较大争议，固然近年来对中草药有效性与安全性的研究不断扩大和深化，但多因研究方法没有考虑药物治疗与患者的生理、病理等多种因素的相关性而未获得突破性成果。群体药代动力学(PPK)是符合中草药本身特点的多成分

8、药动学研究方法6，其能够定量地研究用药群体中固定效应因素对血药浓度和疗效的影响，以及药动学参数的个体间和个体内变异，有助于制定药物的最佳个体化给药方案，有助力临床药物监测以及控制用药不良反响等7，进而能够为中药剂量方案的制订与调整提供合理根据。本研究选用附子炮制品制附片，并通过煎煮、配伍等方法减低其毒性，尽可能实现最大程度的用药安全，分析PPK测取的数据结果能够看出:(1)服用含不同剂量附子的中药复方水煎液后，临床观察无明显不良反响发生，药动学可测取的4种生物碱血药浓度均低于中毒剂量，提示监测附子临床用药安全，具有指导性意义;(2)此前的动物实验中给予比格犬口服附子单味药材提取液，3个双酯型和

9、3个单酯型生物碱均能检测，而本研究受试者服用附子复方水煎液后，只要3个单酯型和1个双酯型(HA)生物碱到达检测限，这可能是由于复方中药煎煮和配伍等因素影响附子双酯型生物碱的转化和吸收，进而较大幅度降低了受试者血清中双酯型生物碱的浓度，实现了“减毒作用;(3)受试者血清中各生物碱在体内的药代动力学经过符合二室模型，而对照动物实验比格犬的药代动力学模型的一室模型，两者之间存在差异，并且附子在各受试者体内的代谢差异性较大，讲明附子在人体内的代谢经过可能遭到其他未知因素的影响，有待进一步深化研究。研习“有病则病当之“有故无陨的内涵，提示医者在临床应用附子时不必过分拘泥于常规，但并非鼓励全部超常规应用，怎样扬其宏效之长，避其峻毒之短是问题关键所在。笔者以为，在准确辨证论治的基础上，把握煎煮方法和增效减毒配伍等方面因素以控制附子毒性8，同时根据病情变化灵敏调配，可有效地减少或避免不良反响的发生，进而真正实现应用附子安全有效的最佳效果。