临床药学服务于骨科的体会.docx

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1、临床药学服务于骨科的体会1开展临床药学服务的实践1.1介入或协助医生合理用药临床药师作为合理用药的主体，在不断充实并完善本身的前提下，收集整理药学信息，并深化临床介入临床查房、会诊、病例分析讨论，对患者进行药学监护，利用丰富的专业知识，从药物的有效、安全、药动学等方面为医师在临床合理化用药方面提供科学根据，共同制定合理给药方案、提高临床药物治疗水平，进而提升患者的生存质量。1.11抗生素的使用首先介入了该科室围手术期预防用药的使用和管理。从2009年起，我院为响应卫生部关于抗菌药物临床应用管理，临床药师着重在外科病房，针对无指征或者指征不强的预防用药、用药机会不当、预防用药起点偏高或盲目联合用

2、药、术后用药疗程过长等问题，实行强迫规范，采取惩罚措施。经过3年的干涉，目前我院部分需手术的患者，这种情况基本上已杜绝。其次是对感染性疾病抗生素的治疗用药监管。临床药师针对感染部位可能的病原菌、病原菌的耐药情况及特殊人群用药等，分析不同抗生素之间的抗菌谱、耐药程度，同时根据抗生素的PK/PD原理，协同医师一起制定抗感染治疗方案。经过与临床医师的屡次沟通和建议性分析，临床药师成功解决了多例严重感染患者的用药问题后，临床药师逐步被医师认可，大部分用药建议亦被临床医师所接纳。如1例慢性骨髓炎患者，外伤骨折术后长期伤口不愈，窦道构成，伤口有脓液渗出，医师给予头孢呋辛2g，2次/d，给药治疗7d，患者病

3、情无明显改变，脓性分泌物多，浅绿色并出现发热。临床药师建议更换抗生素，根据病原微生物学特征，考虑铜绿假单胞菌可能，调整为头胞哌酮舒巴坦3g，3次/d。3d后，患者引流液培养结果提示铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，前者仅对多粘菌素敏感。药师建议在此基础上加用磷霉素3g，3次/d，而医师不同意此方案，要求改用美洛培南。药师以为，该患者确为铜绿假单胞菌感染而非定植菌，多重耐药的情况下通过联合抗感染比单用美洛培南临床效果好，并采用时间差攻击疗法，使用磷霉素60min后再滴注头孢哌酮舒巴钠，两药联用可抑制铜绿假单胞菌生物膜的构成和对抗细菌耐药。医师采纳临床药师意见后，抗感染治疗20d，患者引流液明显减少，

4、感染得到有效控制。1.12重视骨科质子泵抑制剂(PPI)的使用外科围手术期应用PPI预防应激性溃疡(SUB)，是造成PPI滥用的一个重要因素。并非所有骨科手术患者都需要常规性应用PPI来预防SUB，预防仅限于危重患者，而不应作为常规。应激性溃疡防治建议中指出，SUB的高危人群，均有PPI预防使用指征，如:(1)高龄(年龄65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸腹部复杂、困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机制障碍;(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10)1年内有溃疡病史。

5、而临床情况是，手术患者基本上均使用PPI，甚至部分患者从手术开场用至出院，使用指征、疗程均把握不严。临床药师参考应激性溃疡危险因素预防循证指南及药品讲明书等，对骨科围手术期患者质子泵抑制剂的使用，从用药指征的强弱、用药疗程等方面制定干涉措施。经过1年的努力，成效显著，基本上做到了患者术后一旦可耐受肠道营养或从SICU转入普通病房，即停用PPI。1.13药物配伍问题由于新药不断涌现，药物配伍问题越来越复杂，经常出现沉淀、变色、降解等现象，导致药物配伍不当，威胁患者安全。临床药师跟随医师查房后，直接介入当日医嘱调整，碰到不合理配伍问题及时提出并阻止。如临床常见配伍组合:葡萄糖+胰岛素+维生素C，其

6、中维生素C的连二烯醇式构造具有强复原性，在体内脱氧易导致胰岛素失活，引起血糖升高，二者不能配伍使用;再如护肝药物多烯磷脂酰胆碱稀释于09%氯化钠中，而该药讲明书表明严禁用电解质溶液，只能用葡萄糖稀释否则将出现沉淀反响，有些医师因没有仔细阅读讲明书，容易忽略这点。如此种种问题，临床用药时有发生。临床药师发挥药学特长，有效阻止了药物配伍不当问题的发生，不但减少了医患纠纷，也博得了医、护、患对临床药师的认可。1.2重视药物不良反响(AD)监测外科医师关注的主要是手术的成功与否，对AD事件的反响存在下面两方面的错误:其一，部分医师忽视药物不良反响，当出现药物不良反响，也只是对症处理，口服抗过敏药物，停

7、药或换用其他药物，不考虑深层次的原因。其二，对AD过分夸张，患者手术很成功，术后一旦出现病情突变，即认定AD所致。因而，临床药师首先应对外科医师进行AD的普及宣教，药品具有双重性，治疗疾病同时，也会对机体产生或多或少的危害，引起生理和生化机能的紊乱等不良反响，用药应慎重;其次，面对AD事件该怎样防治，对骨科常用药物，如活血化瘀药物、抗生素、止痛药等，将AD及注意事项等装订成小手册分发给医师、护士和患者，一起关注用药后不良反响。当患者出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏反响，医师难以辨别时，临床药师应从药理学角度，同医师一起分析所有药物并逐一排除，再确定何种药物可能性更大，而不是全盘认定，这关系着患者后期用

8、药和康复。类似问题经太多次的讨论与分析后，医师把握了应对技巧，再次碰到问题时也就可按此办理。1.3重视对患者的用药教育随着医学科学的发展，患者对本身健康的需求越来越高，药学服务形式也随之发生改变，对患者施行用药教育也提升到一个重要的位置，改变了长期以来诸多患者过分依靠医护人员，习惯于到医院打针、用药，而缺乏本身在疾病治疗中的作用等种种片面认识。临床药师对患者进行用药教育，不单纯是对住院患者当下的用药行为，还有出院以后的用药指导，以及其他疾病的用药教育。对患者进行用药教育的形式也多种多样，如每月底的课堂讲座、床旁用药教育等，对于某些特殊制剂，如吸入剂要求规范使用的则亲身示范，编写出院后的用药教育

9、卡及知识小册子等。用药教育的内容包括:首先是药物的合理选择，针对不同人群提供相应药物的知识，教育患者不要盲目用药，盲目听信别人、广告宣传用药，纠正使用药物越多越好的想法;其次是药物的正确使用方法、时间和剂量调整等等;第三是给患者提供药物安全信息，提醒患者用药前应注意的事项，如可能出现药物不良反响、能否具有成瘾性等，让患者有知情权和心理准备，怎样发现或判定药物不良反响，应采取何种措施等等;第四是向患者解释他们所患疾病和药物治疗目的，不能擅自停药或换药，鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，提高患者对医护人员的信任度，加强患者的用药依从性，更好地配合临床治疗。2小结临床药学工作的开展，既是医院药学将来发展的重点方向，也是时代的需要。目前，我国临床药学服务还处于起步阶段，临床药师服务于临床的能力还亟待提高。笔者作为一名临床药师，通过在骨科开展临床药学服务，既是对本身知识储备的一种提升，又学习了药学专业以外的临床思维能力，包括疾病诊断和治疗，为今后临床药学工作的深化开展大有裨益。