螺旋CT冠状动脉畸形-精品文档.docx

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1、螺旋CT冠状动脉畸形冠状动脉简称冠脉畸形是指冠脉起源、走行及终止的异常。冠脉畸形能够引起心肌缺血,心功能不全,甚至猝死；早期发现至为重要。传统冠脉造影一直被以为诊断冠脉畸形的金标准，但由于国内接受此项检查的患者较少，畸形的发现率不高1，2。多层螺旋CTmulti-slicespiralcomputedtomography，MSCT及其后处理技术的发展，能明晰显示畸形血管的起源、形程及终止，得到越来越多的重视3。64层螺旋CT作为目前最先进的MSCT，以其更快的扫描速度和更薄的扫描层厚而获得愈加明晰的图像。冠脉畸形表现多样，本文报道一组冠脉畸形的64层螺旋CT表现，并评价其在诊断冠脉畸形方面的价

2、值。1材料与方法1.1临床资料2005年10月至2006年7月在我院共行64层螺旋CT冠脉造影510例，对其中的38例冠状动脉畸形进行回首性分析，患者年龄971岁，平均51.6岁；其中男27例，女11例。2例小儿为复杂先天性心脏病；余36例成人1例体检发现心动过缓，2例心律不齐，余均系胸闷、气促、心悸查因。1.2CT检查患者检查前测量心率和血压。心率大于70/min且血压不低者给予美托洛尔50mg口服；另外训练呼吸，保证正确的吸气屏气方法。使用东芝Aquilion64层螺旋CT机结合心电门控采集图像，扫描前给予液态硝酸甘油舌下喷雾。扫描参数：准直器64mm0.5mm，螺距11.214.4mm，

3、管电压135kV，扫描速度每圈400ms，扫描范围为气管分叉下至膈下2.0cm。扫描采用SureStart形式，触发点置于主动脉根部，阈值为200HU。扫描期间患者屏气，扫描时间为510s。于肘静脉套管针固定，采用双筒高压注射器，扫描时先以4mL/s注入20mL生理盐水试针，确信连接良好以4mL/s注入比照剂优维显3706075mL，最后再以3mL/s注入40mL生理盐水以冲刷右心的造影剂以消除其伪影。扫描经过中同步记录心电图。1.3图像后处理获得原始数据后常规以75%R-R时相进行重建，若显示不佳则选择最佳的相位进行重建；对于心律不齐者可应用心电图编辑软件进行重建。重建层厚0.5mm，重建间

4、隔0.3mm。把所得数据传至工作站vitrea2version3.7.0，行多平面重建multi-planarreconstruction，MPR、曲面重建curved-planarreconstruction，CPR、容积再现volumerender，VR和血管探针等后处理。VR图像直观形象的显示了冠脉与心脏、大血管的关系，必要时加做三维动画。MPR、CPR及血管探针技术观察管壁及管腔情况，对于斑块构成者测定其直径狭窄率或面积狭窄率。1.4图像分析10例患者同时行传统冠状动脉造影conventionalcoronaryarteryangiography，CAG，6例为行CT之前进行，4例为做

5、CT后进行。CT及CAG图像资料由2名本院经历丰富的心胸组医师分别评价，不一致者共同讨论获得一致结果。2结果所有患者检查经过顺利，均获得满意图像。冠脉开口起源异常6例：3例右侧冠脉高位开口，与主动脉壁夹角均为锐角，其中1例开口距窦管嵴2.7cm图1AC，1例起始段走行于主动脉壁内，CAG误诊为右侧冠状动脉缺如；1例右侧冠脉起于左冠窦，经主动脉根部与右室流出道之间右行达右侧房室沟下行，发育较细小且管壁不光整，局部直径狭窄率约27；2例右侧冠脉起于后冠窦，均为完全型大动脉转位患者，同时也显示了伴发的其他畸形。2例单支冠脉畸形患者，均为单支左侧冠脉，1例为右侧冠脉起自前降支近段，绕肺动脉前方右行至右

6、侧房室沟；1例为前降支及回旋支以一粗大开口共同起于左冠窦，回旋支增粗末端延续至右房室沟图2AC。冠状动脉瘘2例，1例为动脉圆锥支沿右室流出道、肺动脉迂曲上行左行至肺动脉根部，与肺动脉交通图3A，B；1例为2条右房支与右心房交通，右侧冠脉主支近段明显增粗。冠脉肌桥20例29处，大部分为前降支，共16处；其余为对角支、中间支、钝缘支、左室前支、回旋支及右侧冠脉。副冠状动脉8例，即动脉圆锥支直接起源于右冠窦。10例行CAG患者9例与CT检查结论一致，1例右侧冠脉高位开口CAG误诊为先天性右侧冠脉缺如。3例手术患者结果与CT一致。3讨论冠脉畸形临床表现无特异性，成人常因胸闷或心悸而误为冠状动脉粥样硬化

7、性心脏病，小儿常合并心血管系统的复杂畸形而冠脉畸形易被忽视。部分冠脉畸形不会导致心肌灌注的明显异常，称之为“良性冠脉畸形；而部分冠脉畸形因走行于主肺动脉间或开口处的狭窄而致心肌缺血甚至猝死，称之为“恶性冠脉畸形1,4。冠脉畸形的早期及正确诊断甚为重要。3.1冠脉畸形影像学检查比拟CAG一直是冠脉病变诊断的金标准，但属有创性检查且费用较高，在国内仅有部分病人接受此项检查。因而冠脉畸形多为考虑其他病变行CAG检查时发现，插管以及造影体位有时难以显示其形态，易被忽视。CAG只能提供造影血管的二维图像，不能显示与周围构造空间解剖关系；另外对于异常起源的冠脉，假如插管位置不准确，常误诊为该支血管的闭塞或

8、缺如5。本组就有1例右侧冠脉高位开口并近端走行于主动脉壁内而CAG误为右侧冠脉缺如。再者无明显症状者未行此项检查，所以先天性冠脉畸形的检出率较正常为低。经胸超声心动图TTE或经食管超声心动图TEE可显示异常冠脉的起源和引流位置，观察分流的血流及伴发的心脏其他畸形。但由于受检查者熟练程度及经历影响较大，并且遭到声窗及视野的限制，对畸形血管的全面观察较困难2。近年来，MRI技术飞速发展，对冠脉近段的显示较好，并且无辐射，比照剂毒性小。但是扫描时间较长，多数患者不能耐受，容易产生心脏及呼吸运动伪影，在临床应用方面遭到一定限制6。EBCT时间分辨率高，合适于心脏检查，在一定范围内得到充分利用，但由于费

9、用较高，难以进一步推广。多层螺旋CT十分是64层螺旋CT，具有较高的时间分辨率，能在很大程度上克制心脏搏动及呼吸运动的伪影，而获得良好的图像。Z轴的薄层扫描，使各向同性成为可能，任意平面重建图像质量与横断图像一样。应用各种重建软件使图像愈加直观。VR三维图像旋转多角度观察，明晰显示了畸形血管的起源、行程、终止及与周围构造的关系，使外科医生对畸形的血管有了直观的认识，有利于指导手术方案的制定及CAG插管操作。MPR、CPR及血管探针能够显示管壁及管腔情况，对于伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病者能够测量狭窄的程度及斑块的性质而指导临床治疗。国内外得到广泛认可，临床应用越来越多7-9。3.2冠脉畸形冠脉

10、畸形的定义及分类尚缺乏统一的认识。一般以为，普通人群中罕见的冠脉形式包括起始、分布及终止异常均视为畸形10。本组病例结合相关文献报道，分析冠脉畸形类型。3.2.1冠脉起源和分布异常正常主动脉根部是3个扩张的冠状窦，左、右冠脉分别起自左、右冠窦的窦管嵴下方。若冠脉起自对侧窦、后窦、窦底部低位开口、窦管嵴上方1.0cm以上高位开口或肺动脉，均为起源异常11。常伴近段走行异常，行于主、肺动脉间者，易受压导致心肌缺血甚至猝死。异常起源的开口常较小，且与起始部呈锐角或切线位，也易引起心肌缺血，并且此类畸形CAG检查易漏误诊。本组6例行CAG检查，1例右侧冠脉高位开口并近端行于主动脉壁内，CAG误诊为先天

11、性右侧冠脉缺如。副冠状动脉：动脉圆锥支直接开口于右冠窦，也有人将其归入冠脉起源异常，一般不引起血流动力学改变，要了解其解剖，手术时避免损伤。3.2.2单支冠脉畸形即冠脉以单一开口起源为整个心脏供血。根据Lipton等12的分型，分为、型。型指单支冠脉远段延续为对侧冠脉的较大分支。根据起于左冠窦或右冠窦分为L、R两个亚型。型指单支冠脉自左或右冠窦发出后,即有较大分支经大动脉根部至对侧正常冠脉分布区。根据分支位于右室圆锥部或肺动脉前(A)、主动脉和肺动脉之间(B)或主动脉根部之后(P),分为LA、B、P和RA、B、P亚型。型单支冠脉起于右窦，回旋支及前降支分别经主动脉后方及前方走行。本组2例分别属

12、于L及LA。3.2.3冠状动脉瘘冠状动脉瘘(CAF)是指冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管之间存在的异常通道。多为右侧冠脉右心系统(右心房、右心室、肺动脉)瘘。右侧冠脉右心系统瘘者，出生后右心系统压力减低，可引起异常血管内血液逆流而导致右心系统“窃血现象。当冠状动脉瘘分流量较大时，心肌灌注减少，引发相应临床症状13，14。本组2例均为右侧冠脉分支瘘，1例为动脉圆锥支肺动脉瘘，1例为右房支右心房瘘。3.2.4肌桥指冠脉走行与心肌内，外表被一部分心肌纤维覆盖。心肌收缩时，常导致心肌缺血引起相应临床症状。多发生于前降支，右侧冠脉较少见15，16。总之，64层螺旋CT作为一种无创、价廉、可复性强的检查冠脉病变的影像学新方法，在一定程度上取代了CAG，能够准确判定畸形血管的起源、走行、终止及腔内病变情况，能够形象显示与周围构造的关系，对于冠脉畸形诊断及指导进一步治疗具有重大意义。