三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折研究.docx

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1、三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折研究摘要目的比拟三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折中后踝骨折的分型和治疗效果。方法选择后踝骨折患者例，其中三踝骨折例，胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折例，术前观察后踝骨折的类型，术后观察患者的恢复情况。结果三踝骨折患者的骨折类型更为复杂，类型多为两部分且累及内踝。胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开场负重时间短于三踝骨折患者，美国矫形外科足踝协会，评分高于三踝骨折患者，视觉模拟评分法，评分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，关节炎发生率小于三踝骨折患者，差异均有统计学意义。结论同为后踝骨折，三踝骨折的预后较胫骨螺旋骨折合并后踝骨折更差，应针对三踝骨折采取更为严格的手术方式，以减少

2、术后相关并发症的发生。关键词踝；骨折；胫腓骨螺旋骨折踝关节骨折是最常见的一种骨折类型，其发生率为。单独后踝骨折很少见，只占，但合并内踝骨折或外踝骨折的发生率达。有研究显示后踝骨折患者比无后踝骨折的患者预后较差。三踝骨折占所有踝关节骨折的，其中后踝骨折经常是由于旋后、旋前外旋型损伤导致，进而导致踝关节后侧稳定性显著降低。而胫腓骨螺旋骨折是易合并后踝损伤的一种常见类型，但这种后踝损伤很容易被忽略，尤其是在患者没有主诉踝关节明显不适的情况下。尚无研究比照种后踝骨折的异同，后踝骨折的治疗指征仍然未统一。骨折块的大小常用来作为骨折治疗标准，但单纯依靠侧位评估骨折块的大小并不准确。本研究旨在区别种情况下伴

3、发的后踝骨折，比拟异同点，为临床治疗提供指导。资料与方法一般资料选择年月年月入院治疗的后踝骨折患者例排除标准：其他类型的骨折，如双踝骨折、胫骨远端骨折等；陈旧性骨折或者骨折不愈合；先天发育不良者；骨肿瘤或者其他改变正常骨骼肌肉解剖的疾病；无踝关节的患者。其中三踝骨折患者例男性例，女性例；年龄岁，平均岁；损伤机制：交通事故例，摔伤例，高处摔伤例，胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者例男性例，女性例；年龄岁，平均岁；损伤机制：交通事故例，摔伤例，高处摔伤例例。三踝骨折患者年龄高于螺旋骨折合并后踝骨折患者，但二者性别差异无统计学意义。研究对象平均随访时间为个月。诊断和治疗传统踝关节侧位像用来发现能否存在距骨

4、脱位或者后踝骨折。骨折块的大小用其占胫骨远端关节面的大小表示，扫描并通过踝关节侧位辅助评估。扫描包括矢状位和轴位扫描评估后踝骨折的形态和大小、胫骨远端关节面的两部分骨折的部分及包含内踝的非骨折部分。后踝骨折的手术治疗原则是主要根据骨折块大小和骨折块的形态。治疗后踝骨折的主要方式是钢板和拉力螺钉，并采用了非手术治疗和螺钉固定，未采用钢板固定。骨折块或者后踝骨折块移位时考虑手术治疗。评估方法术前对骨折进行分型，术后由名骨科医师独立随访。采用美国矫形外科足踝协会，评分评估踝关节功能：优为分；良为分；可为分；差为分。背屈功能受限程度与健侧进行比照，测量双侧的背屈功能，将正常侧的活动最大程度减去患侧的活

5、动程度作为计算结果。采用视觉模拟评分法，评分评价疼痛程度，表示无痛，代表最痛。统计学方法应用统计软件处理数据。计量资料比拟采用检验；计数资料比拟采用检验。为差异有统计学意义。结果本研究共纳入例患者。三踝骨折例患者，骨折块移位程度参差不齐；根据分型，三角形后外侧角型骨块例，贝壳样骨折例，向内踝延伸的后外侧和后内侧双骨折块例；根据分型，腓骨切迹外骨折例，后外侧累及腓骨切迹的后踝骨折例，两部分并且累及内踝的骨折例，累及腓骨切迹一半的大块后外侧三角形骨块例。胫腓骨螺旋骨折合并的后踝骨折患者例，与三踝骨折比拟，骨折移位小，单纯的侧位像缺乏以区分出后踝骨折的类型以及大小，且后踝骨折的类型不尽一样；根据分型

6、，三角形或者贝壳样后外侧骨块例，向内踝延伸的后外侧和后内侧双骨折块例；根据分型，后外侧累及腓骨切迹的后踝骨折例，两部分并且累及内踝的骨折例，后外侧累及腓骨切迹的后踝骨折例。胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开场负重时间短于三踝骨折患者，评分高于三踝骨折患者，评分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，关节炎发生率小于三踝骨折患者，差异均有统计学意义三踝骨折患者中累及腓骨切迹的例，胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及腓骨切迹的例；胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开场负重时间短于三踝骨折患者，评分高于三踝骨折患者，评分低于三踝骨折患者，差异均有统计学意义，二者背屈受限程度和关节炎发生率差异均无统计学意

7、义。三踝骨折患者中累及内踝例，胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及内踝例；胫腓螺旋骨折合并后踝骨折患者开场负重时间少于三踝骨折患者，评分和背屈受限程度低于三踝骨折患者，差异均有统计学意义，二者评分和关节炎发生率差异均无统计学意义讨论本研究旨在比照三踝骨折与胫腓骨螺旋骨折中的后踝骨折，分析种后踝骨折的区别，以便广大医务工作者制定适宜的诊疗方案。三踝骨折术后功能恢复显著低于螺旋骨折合并后踝骨折，复杂骨折数量也较多。后踝骨折占所有踝关节骨折的，而且手术治疗是最主要的治疗手段，故临床中应该给予足够的重视。胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折是很容易漏诊的一种骨折，而三踝骨折中的后踝骨折常见，检查即可明确骨折情况，

8、故不容易漏诊。长期以来，骨折块大小经常作为手术治疗的指征，很多研究报道了当骨折块大于关节面的时，或者移位时需要进行固定。后踝骨折块越大，踝关节越不稳定。的应用提高了诊断的准确性，比照线提高了对压缩骨块的显示，单纯通过侧位片观察后踝大小是不准确的。固然胫腓骨螺旋骨折很容易被漏诊，但自从报道胫腓骨干骨折会合并后踝骨折后，随着一系列研究的开展，其治疗已经基本完善。在近期年，更多的研究集中在通过稳定后踝骨折恢复腓骨切迹或下胫腓联合韧带的稳定性。手术指征变得愈加激进，通过解剖复位固定后踝骨折有很多优点：恢复胫骨关节面的连续性，有利于后踝稳定；恢复胫腓后韧带的完好性，有利于胫腓联合的稳定；恢复腓骨切迹的完

9、好性，有利于复位腓骨远端，尤其高位腓骨骨折。但本研究中后踝骨折的固定大部分选择了螺钉固定，这是基于腓骨骨折复位后，胫腓后韧带的牵拉能够有效复位后踝骨折块，故不需要切开直视复位，尤其是针对大多数腓骨完好或者伴有高位的腓骨骨折的胫腓骨螺旋骨折患者，此方法更为适用；对于三踝骨折，由于创伤较大，一般复位后踝也均采用螺钉固定。本研究对后踝骨折的治疗方式基本遵循了国际上通用的标准。当然，治疗方式除了受骨折类型影响外，踝关节损伤的类型也会产生影响，即腓骨骨折的类型、内侧构造损伤的类型内踝骨折、三角韧带断裂及联合损伤。累及内踝的后内侧和后外侧双骨块近期又被称为后侧骨折分型型或者分型型，但也有学者以为该类型骨折

10、属于三踝骨折的一部分。后骨折损伤机制兼顾三踝骨折的低能量旋转剪切力及经典骨折高能量的垂直暴力而产生的特殊类型的踝关节骨折，呈冠状位，且不能用损伤机制解释。为了区分三踝骨折与后侧骨折，等以腓骨切迹中心和丘间沟的连线为标准，假如后踝骨折块累及了内踝前丘或腓骨切迹，损伤被以为是胫骨后骨折的一部分。在此类骨折分型中，经常合并距骨的脱位与半脱位，后内侧骨块和内踝的后半部分是一个整体；此外，位于后内侧骨块和胫骨后方之间的软骨下骨块向近端脱位、压缩，并阻碍骨折块复位，进而造成距骨后内侧脱位；前外侧骨块能够随着外踝复位而通过胫腓韧带的牵拉实现间接复位。此时，能够先复位后内侧骨块，再复位后外侧骨块。固然骨折发生

11、部位一样，但种骨折后踝骨折块的形态有着较大的不同。胫腓骨螺旋骨折并发的后踝骨折的类型较为简单，主要是三角形或者贝壳样的未向内踝方向延伸的后外侧骨块，故恢复较快。本研究结果显示种骨折类型根据此分型分类后，构造组成存在宏大差距，根据分型，三踝骨折中以型两部分且累及内踝骨折最为常见，而螺旋骨折合并后踝骨折则以型累及腓骨切迹最常见。当然，由于样本量较小，还不能以偏概全。由于螺旋骨折合并后踝骨折好发于年轻人，故治疗手段应适当，以免留下并发症。但是大多数患者的随访结果证实，此类骨折预后较好，固然对于累及内踝骨折的分型其术后功能评分与三踝骨折差异不明显，但是患者术后踝关节的恢复情况还是明显优于三踝骨折患者的

12、。而三踝骨折患者，经常由于损伤较为严重，术后功能恢复比胫腓骨螺旋骨折患者差。本研究结果显示，胫腓骨螺旋骨折患者背屈受限程度累明显低于三踝骨折患者，前者活动度恢复较好。僵硬是术后常见的一个并发症，引起僵硬的原因是不稳定的踝关节导致伤侧不能主动活动，故早期的活动是必要的。本研究丰富了对不同类型骨折伴发后踝骨折特点的认识，为后踝骨折的治疗提供了重要的根据。由于本研究中三踝骨折及胫腓骨螺旋骨折后踝的固定方式均为螺钉，尚不能确定何种固定方式对后踝骨折的固定更为有效。有研究以为螺钉间接复位的并发症要少于直接后外侧入路钢板固定。但是由于移位程度、软组织情况等不同，笔者以为对三踝骨折更应进行直接复位，防止踝穴

13、宽窄不一，导致关节功能出现异常；而胫腓骨骨折患者由于移位较少，骨折类型简单，故更合适间接复位。三踝骨折由于骨折类型复杂，皮肤条件经常较差，必须等待皮肤出现褶皱才能手术，这导致骨折不能及时治疗而预后较差。有研究显示延迟手术会导致感染风险的上升。制定合理的手术方案，减少术中对软组织的激惹是重中之重，这有利于术后患者踝功能的最大恢复，可有效预防创伤性关节炎；而胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折，骨折类型简单，移位较少，愈合容易，术中只要不忽略此类骨折的发生，术前完善相关检查，很容易制定合理的治疗手段，优化患者术后康复进程。参考文献张建政，王浩，刘智，等后骨折的诊断与治疗进展中华骨科杂志，：郭家良，马成，侯志勇，等后踝骨折的分型以及研究进展河北医科大学学报，：作者:郭家良董天华殷兵宇文培之姬晨妮张英泽单位：河北医科大学第三医院创伤急救中心