医保管理工作的核心价值.docx

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1、医保管理工作的核心价值（中国当代医药杂志）2015年第一期1医疗机构医保管理工作中领导力核心价值分析1.1医疗机构医保管理工作特点与要求医疗机构的医疗保险管理工作对工作人员的能力及素质有着特殊的要求，其特点决定着此项工作中领导力的核心价值所在，进而才能够加以利用，激发员工的积极性并将其有效地转化为生产力。1.1.1沟通的价值与效力医保办很重要的一项功能就是政策的有效“上传下达。随着北京市医疗保险覆盖面的逐步扩大，医保基金已经成为北京市医疗保险定点医疗机构的重要来源，而医保作为支付方，本着便民、惠民、利民的精神，其政策的制定需要与实际相适应，而医学是个性化、发展中的学科，因而政策在实际应用中可能

2、会脱节，必要的沟通能够促进医保、医学的共同发展，这对医疗机构的生存与进步有着重要意义。1.1.2政策研究与整合北京市施行基金医疗保险已十余年，同时施行的还有工伤保险、生育保险等。由于筹资渠道、待遇等的不同，详细政策的施行也有所差异。因而作为医保承当工作量名列前茅的三级甲等定点医疗机构，接待各种类别的医保患者，医务人员在政策施行经过中需得到明确的指导。医保工作人员需把较为冗杂的政策进行研究、分析、梳理及整合，进而能使政策在执行经过中落到实处。1.1.3数据监测与分析北京市医疗保险自2010年1月1日起施行“持卡实时结算制度，2011年规范细化了门诊上传信息项目，医保通过北京市医疗保险信息系统建立

3、了大数据库，已经完成了数据收集及统计，根据数据基础，2012年同期试行总额预付和按病种分组付费DRGs制度。在医保大数据时代，医疗机构本身数据的深化分析与统计显得更为紧迫。医保付费制度改革中数据分析得出的考核指标日趋完善和科学，但是仅基于单纯的费用分析将费用数据与医疗机构内部的实际情况相结合，需进一步挖掘与考虑。1.1.4决策建议与支持目前总额预付和按病种分组付费DRGs两项改革根据深化医药卫生体制改革的要求，从费用支付上对医疗机构今后的发展给予了一定的导向作用，例如对三级甲等医院加大住院费用增幅、缩小门诊量，以便实现患者的合理层级就医，有效分流。在面对政策导向的时候，需要医保工作人员能够提供

4、相应的数据分析结果、趋势预测和利弊分析等，以便能够及时对医疗机构提供决策建议与支持，结合医疗机构大的方向，供决策参考。1.2领导力在管理工作中的核心价值及体现领导力所包含的内容很多，但是根据医保工作的特点，总结其所需的重点内容构成核心价值，以核心价值为指导提升实践领导力，使医保工作在付费制度改革中不断自我优化。1.2.1领导者的本身专业水平医疗机构医保管理工作沟通及政策分析等，要求领导者不能是单纯、机械的政策管理人员，还需懂得临床相应的知识，同时对医保政策的沿革有着深入的理解，能够结合医疗机构实际及工作特性构成独立观点，客观分析评价现状，为将来管理方向做出决策指导。1.2.2领导者的自我提升意

5、识领导力需要能够起到引导的作用，因而在医保管理中领导者仅业务水平过关是不能持久的，更无法引导、培养团队中的成员。若想领导力持续有效，团队、医疗机构持续发展，则需领导者具有自我提升的意识，从专业、个人素养、能力水平、思想高度上等方面自我学习自我提升，不断拓展思路，构成个人风格及魅力，能保持团队向前发展的良性循环机制。1.2.3领导者的培养和引导力一个人的战斗所获得的胜利远不及一个团队的共同努力。因而仅靠本身出色的业务水平单打独斗并非一个领导者所为，对团队的培养与引导才是领导力中不可或缺的核心价值之一。医保工作包含方面较多，面对的人群各不一样，需要团队每位成员的共同努力。怎样做好一个团队的建设、文

6、化气氛的建立、培养形式和梯队建设等都是领导力的重要体现。2医保管理工作中领导力核心价值的挖掘与应用在明确领导者业务水平、自我提升意识、培养引导力3个核心价值后，在医疗机构医保管理及团队建设中，加以实践及应用，保持了团队水平的有效提升。2.1自我学习，与团队共同提升医疗保险管理工作需要与外部大环境如市、区医保中心，其他兄弟医院进行持续沟通、学习与沟通，信息的获取、政策的导向等对于医保管理工作的成效影响较为显著，而沟通沟通的经过也是不断学习、提升的经过。作为医疗机构医保部门负责人，需要经太多种渠道不断提升本人。医药卫生体制改革涉及到医疗机构内的每一个人，尤其医保作为“四梁八柱之一，对于医保工作有着

7、大方向上的指导，因而政策信息、相关研究报道的获取必不可少；定期参加市、区医保中心组织召开的相关政策研讨会，积极学习公立医院改革、付费制度改革的相关内容，把握改革的最新动向；国内外专家、相关兄弟单位付费制度改革的介绍及经历沟通专项研讨会的介入与互动，有利于最新内容的吸收与应用；定期将所学内容进行总结考虑，找出合适本院实际情况的新方法等。自我学习的后续目的是带动整个团队的学习与提升，因而只要加强团队业务知识水平的提升才能真正发挥团队效能。政策培训、研讨会、经历沟通等鼓励团队员工共同介入学习，并对其学习成效提出相应要求；组织员工进行办公室内定期学习，将外出培训内容共同共享；定期召创办公室例会，团队员

8、工相互沟通工作中碰到的问题，并共同讨论解决方法；指导员工能够及时将本人工作中的经历进行总结、分析，构成书面成果；加强团队员工之间的合作精神，尤其是老同志经历与年轻同志思路之间的有效沟通与结合。2.2有效受权，发挥员工主观能动性思维的拓展需要给予一定的空间与范围，因而在工作中注重对员工的有效受权，使其在能够在被信任的基础上发挥自我创造力，同时受权的基础上给予一定的指导，才能够使人脑资源得到有效的释放。在实际工作中，注重加强员工的自我考虑精神。目前公立医院改革对医院内在费用构造的调整提出了更高的要求，怎样在管理经过中以科室考核指标为工具，引导科室医疗行为规范化，需要管理者认真考虑。发挥员工的积极性

9、，引导其深入了解此次改革的目的并到达预期效果，由下而上地提供指标制定策略、方案及标准，以科室前期实际支出费用为基础，充分考虑科室新技术、新项目使用的费用变化的影响因素，避免季节因素等，制定考核指标，并根据实际情况动态调整。在指标制定经过中，指导员工怎样与临床科室沟通沟通，以期指标能够愈加合理、科学。医保工作中有很多工作需要与上级主管部门市或区医保中心、相关兄弟单位、信息系统部门、院内其他行政部门间进行沟通协调，这部分工作充分培养员工自行发现问题、梳理问题、解决问题和共同决策商讨的能力。在有效受权及指导下，员工的工作得到了相关科室的支持和认可，员工工作自自信心增加，对团队认同度增高，医院的管理目

10、的也顺利完成。2.3人员品质及能力的有效开发团队建设的关键是人能力的有效发挥，而能力水平所到达的成效及影响是建立在人员品质水平的基础上。因而医保办十分重视人员品质的培养，在此基础上致力于员工能力水平的挖掘。在组织行为学中，员工同时处于组织构造和非组织构造两类构造形式中，而非组织构造更倾向于文化气氛等非工作上的沟通沟通。在团队建设中，医保工作员工之间能够除工作关系外也以人际关系来有效凝聚，在工作和生活中都能够互相帮助共同进步。同时团队的气氛影响并引导着人员的品质，团队的为公、奉献精神得到了很好的体现，团队意识较强，这些品质对个人及团队整体能力的开发起到了正面作用。医保工作的内容范围较广，对员工工

11、作能力要求较高沟通协调、政策建议、数据分析、临床知识等，而不同的员工擅于点也有所不同，需要进行挖掘和培养。因而，工作中给予员工较多学习锻炼的时机，在全面能力培养的基础上，对不同人员的品质、性格特点加以引导，构成既广又专的团队特色，在实际工作中加强整个团队工作的胜任力。例如部分员工对数据分析及挖掘方面较为擅于，部分员工则擅于经历总结、政策梳理，而部分员工擅于沟通协调等，这些都是医保工作所需要的重要能力、发挥各自的特长、才能使整个团队的效能有效提升。2.4提高团队创造能力创造力是任何团队在发展中不可或缺的能力，创造力的价值在医保工作中也同样特别重要。医保工作涉及院内院外政策施行等方面，由于政策与实

12、际在结合经过中会有所冲突与碰撞，融洽地衔接需要工作人员在与医务人员、政策制定人员、系统开发人员、医院其他行政管理人员等沟通沟通后创新性地提出解决方案。医保工作的创造力需要在经历累积的基础上加以提升，但也需要一些内在的启发，是一种工作经历的高阶应用能力。我院医疗保险领导者及员工在实践中不断地丰富工作经历，以头脑风暴的方式集思广义，启发个人创造力，高效完成医保各项工作。3获得成效3.1工作成绩自2011年付费制度改革试行至今，我院承当医保工作量位于全市前列，在努力探索新的付费制度改革下创新医院医疗保险管理形式。2012年7月1日，我院率先实行“医药分开，取消药品差价，使公立医院改革真正进入深水区。

13、医保办发挥本身作用，做好医保患者的惠民政策宣传、解答工作，以保证医保患者切实体会到改革带来的实惠，促进改革目的的达成。2012年至今为稳固付费制度改革初步成效，促进医院可持续发展，以绩效考核管理为切入点，推进医疗行为规范，采取医保和医政联动考核管理，主要以次均费用、次均药费、拒付费用及患者满意度为重点，在全院获得非常好的效果。鉴于我院医疗保险工作成效显著，历年获得北京市人力资源和社会保障局、财政局授予的医疗保险管理一等奖，基本医疗保险“总额预付试点奖励和“DRGs奖励。3.2总结成果办公室工作人员注重对日常工作经历的总结，同时不断考虑与探索新的管理形式，包括总额预付的管理方式研究、DRGs费用分析及实践经历、面对公立医院改革大形势医保怎样应对的SWOT分析等，发表核心期刊文章10余篇，供相关同仁沟通借鉴。日常工作中的成果总结，不同工作人员深化分析研究不同的方向，以求医保工作在具有广度的同时也有一定的深度。因而在构成的文章中，除热门研究，更多的是系列研究及总结和伴有深化的方法学的应用分析。同时，在实践中研究、在研究中探索，申请医院DRGs研究课题一项，以期能够深化分析DRGs在医院中的应用，固然目前按病种分组付费DRGs试点仅6家医疗机构，但其是相对合理的一种付费方式，深化研究分析有助于医疗机构规范管理，合理付费，因而课题研究具有一定的实际意义。