颈丛无名神经的解剖与观察.docx

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1、颈丛无名神经的解剖与观察摘要：目的探查出现于颈后三角上部无名神经的解剖学特征及其与枕小神经的关系。方法31具福尔马林固定的成人尸体头颈部标本，左侧和右侧，共62侧。按颈部常规切口，解剖和探查其颈外侧区、颈前区、胸锁乳突肌区、枕区。结果颈后三角上部无名神经的出现率高达96.8%。其主干颈后三角段直径约23mm，长约10cm，它起于第2颈神经前支C2，C2-3，通过胸锁乳突肌上三分之一深面，至胸锁乳突肌后缘，位于副神经上方约13cm，进入颈后三角，位置较深，然后靠近胸锁乳突肌后缘或与其平行上行，经过胸锁乳突肌和斜方肌在枕骨附着点之间进入枕区，分为35支，分布区域位于枕小和枕大神经皮肤分布区域之间。

2、结论颈后三角上部有一条较大的无名神经通过，根据其形态学特征或应命名其为枕长神经。它的发现对此局部的外科手术以及有关疾病的诊断和治疗具有重要的意义。关键词：枕小神经；副神经；颈后三角；枕长神经根据解剖学专著及教科书中的描绘，在颈后三角区，颈丛和臂丛的神经都在副神经下面，而副神经以上没有神经1-2。然而2004年以来有解剖学者在颈后三角上部发现有较大的神经斜过颈后三角，最后走向耳廓的后上方3-6，分布于耳廓上部及其后上方的头皮。他们都以为此神经是枕小神经的变异。我们在2003年制作头颈部标本时在胸锁乳突肌后缘附近发现有一条较大的神经，一开场也以为此神经可能是枕小神经的变异，直至后来在胸锁乳突肌后缘

3、附近屡次发现同样的神经，才引起重视。此神经的形态学特征为：主干较粗大，直径是枕小神经的23倍；在颈后三角内没有分支至皮肤，进入枕区后分为数支；有其特定的走行途径和分布范围；此神经出现率高，不能用枕小神经或其变异来解释7-11。我们以为此神经可能是一条未被命名的颈丛浅支的无名神经。有必要对这条无名神经出现的概率、位置、起点、行程、分布范围等解剖学特征做进一步的调查和研究。1材料和方法1.1材料研究对象：31具福尔马林固定的成人尸体头颈部标本，左侧和右侧，共62侧。标本来源于皖南医学院人体解剖学教研室，安徽省红十字会皖南医学院遗体捐献中心。1.2方法局部解剖区：颈外侧区、颈前区、胸锁乳突肌区、枕区

4、。解剖切口：颈部常规正中切口；常规上切口，耳廓后，沿耳廓根部，向上至耳廓最高点，橫向延伸至后中线；常规下切口，延伸至后中线。切皮：自中线将皮肤翻向外侧，不要过深，避免损伤皮神经。在锁骨上方2cm，切断颈阔肌，将其翻向上方，同时注意颈横神经、耳大神经、枕小神经等，分离、保留这些神经。在颈后三角上部和耳后，找到无名神经，观察和记录了此神经与副神经的位置关系、起点、位置、行程、分布范围等解剖学特点，并且观察通过枕外隆凸与乳突连线的位置。最后，在胸锁乳突肌上附着近乳突处，将其切断，翻向前方以显示无名神经等在颈丛的起点。1.3查找神经的难点1.3.1无名神经的颈后三角段无名神经的颈后三角段位于致密的颈深

5、筋膜封套筋膜深面，剥离颈深筋膜时容易将此神经一起去掉，会导致找不到此神经而以为此神经不存在。1.3.2无名神经的耳廓后方部分无名神经的耳廓后方部分位于由致密结缔组织和脂肪组织构成的浅筋膜内，此处的致密结缔组织构成很多纤维隔将脂肪组织分隔成很多小格，无名神经穿行于小格中，在剥离纤维隔时容易将神经一起去掉，导致寻找无名神经失败。1.4查找此神经的位置和注意点1.4.1在胸锁乳突肌上三分之一深面，不能用解剖刀和双尖手术剪，只能用双尖解剖镊钝性分离，查找到此神经。1.4.2在耳廓的后方，此处皮肤不易剥离，在皮肤翻开后，应钝性推动脂肪组织，可见此神经的细小分支，顺其向下分离即可找到神经的主干。2.1无名

6、神经的出现概率62侧标本中，60侧标本在颈后三角上部解剖出无名神经，出现率为96.8%。共60侧，为对称性分布。2.2无名神经的起点无名神经起自第2、3颈神经前支，起于第2颈神经前支48侧，占80%；起于第2、3颈神经前支神经袢9侧，占15%；起于第3颈神经前支3侧，占5%。2.3无名神经的位置根据无名神经的位置特点分为3段。2.3.1第1段胸锁乳突肌段无名神经起于第2、3颈神经前支后，首先位于颈内静脉和胸锁乳突肌上三分之一的深面，此段无名神经的位置受颈深上淋逢迎大小而变化。2.3.2第2段颈后三角段自无名神经与胸锁乳突肌后缘交点至颈后三角顶点这一段无名神经，位于颈后三角上部，副神经之上13c

7、m，周围有脂肪、颈深淋逢迎，其浅面为致密的颈深筋膜，此段无名神经在解剖和外科手术中容易受损伤。在此，有36侧无名神经靠近胸锁乳突肌后缘上行，占60%；有21侧远离胸锁乳突肌后缘12cm，向上，占35%；有3侧朝向后上方斜过颈后三角，占5%。2.3.3第3段枕段无名神经自颈后三角顶点，亦即经过胸锁乳突肌和斜方肌在枕骨附着处之间的位置，进入枕区，走向耳廓上后方。此段无名神经位于致密的浅筋膜深部，被致密的纤维隔所固定，在解剖中容易受损伤。2.4无名神经的行程无名神经起自颈丛C2，位于颈内静脉后面，通过胸锁乳突肌上三分之一深面，至胸锁乳突肌上三分之一后缘，位于副神经上方约13cm，进入颈后三角后，靠近

8、胸锁乳突肌后缘或者与其平行上行，经过胸锁乳突肌与斜方肌在枕骨附着点之间，进入枕区，分为35支走向耳廓上后方。无名神经通过胸锁乳突肌和斜方肌在枕骨附着点之间，或胸锁乳突肌枕骨附着线后内侧端点时，位置较深，有一个明显的近90度角转向前上方。2.5无名神经的形态和分支2.5.1第1段胸锁乳突肌段弯曲，突向下。有分支连接到胸锁乳突肌和副神经。2.5.2第2段颈后三角段较直，其直径23mm，长约10cm，没有分支到皮肤，偶然可见分支到头夹肌。2.5.3第3段枕段通过胸锁乳突肌与斜方肌在枕骨附着点之间之后，分为35支，最下一支为耳支，其他支为头皮支。无名神经这些分支位于头皮深部，由后下斜向前上近水平走向。

9、2.6无名神经的分布范围及其特殊性2.6.1无名神经的分布范围无名神经耳支走向耳廓上部內侧面，分布于耳廓上半內侧面皮肤；其头皮支走向耳廓后上方头皮，分布于头皮的皮肤。2.6.2无名神经分布的特殊性此神经起于颈部，路经颈后三角区，但是并不分布于覆盖颈后三角区及其邻近的皮肤，而是恒定分布于远离起始部的耳廓上部及其后上方的区域。无名神经的分布区位于枕小神经与枕大神经分布区之间。2.7无名神经的体表标志线无名神经在体表标志线：连接胸锁乳突肌后缘中点上2cm处、枕外隆凸与乳突连线的中点和耳尖3点的1条曲线。2.8无名神经的变异在实验经过中发现无名神经的60侧样本中有3侧的无名神经进入颈后三角后，斜过颈后

10、三角，走向后上，进入斜方肌深面，继而穿斜方肌再90度转向前上方，分为4支走向耳廓，分布于耳廓上二分之一内侧面及其后上方头皮。2.9同时观察枕小神经和耳大神经2.9.1枕小神经为了比拟无名神经与枕小神经的关系，同时按经典教科书描绘对枕小神经进行了观察，62侧标本中都有枕小神经且和无名神经独立存在，一侧只要1条枕小神经的较少，多为23条。神经主干直径约1mm，其长约35cm。枕小神经在勾绕副神经之后，在胸锁乳突肌外表分为很多小支，其中长的分支继续沿胸锁乳突肌后缘上行到耳后方，分布于胸锁乳突肌上部外表、耳廓后方的皮肤。枕小神经的分支沿胸锁乳突肌外表直线上升，在耳后位置表浅，可见无名神经与枕小神经分支

11、呈穿插状态。2.9.2耳大神经有耳支分布于耳廓下半内侧面的皮肤。在这次标本中，我们只观察到无名神经和耳大神经有耳支到耳廓内侧面，而枕小神经在耳后方的分支已经很细小，没有观察到枕小神经有耳支。长期以来，解剖学界一直以为在颈后三角上部、副神经以上无神经通过，无论解剖学教科书，还是解剖学经典专著在此区域内都没有关于神经的描绘。颈后三角上部及其附近的皮肤根据Grays解剖学图解1属于枕小神经分布范围。至今，只要少数解剖学者在颈后三角上部发现并报道过有神经，他们也都以为发现的神经是枕小神经或是枕小神经的变异。从我们本次对62侧头颈部尸体标本解剖、观察结果来看，上述无名神经并非是枕小神经，也不能用枕小神经

12、的变异来解释3.1两条神经在起始、位置，分布范围上都是完全不同的。3.1.1起点不同无名神经在颈丛的起点较高C2、C2-3，而枕小神经的起点较低C2-3、C3。3.1.2分别与副神经的位置关系不同在颈后三角，无名神经位于副神经上方，约13cm，且位置较深；而枕小神经在副神经的下方，向前勾绕副神经，经副神经前面，绕胸锁乳突肌后缘到其前面，位置表浅。3.1.3形态不同无名神经，主干长，在颈部颈后三角没有分支皮支，约10cm，进入枕部开场分支，较短、数目少，一般35支；枕小神经有13支，主干短，分支长，约512cm，分支数目诸多，树枝状。其主干仅有1支的较少，一般多为23支。3.1.4分布区域不同无

13、名神经只分布于耳廓上二分之一内侧面及耳廓后上方的头皮；枕小神经分布于耳廓后方的头皮及胸锁乳突肌上三分之一外表及其周边的皮肤，本次研究在所有标本中，无名神经和耳大神经都有耳支分别分布于耳廓上、下二分之一内侧面的皮肤，但没有发现枕小神经有可见耳支至耳廓内侧面。3.1.5相互靠近而没有关联无名神经与枕小神经有些部位固然平行走行，非常靠近，但没有关联，譬如无名神经在胸锁乳突肌深面一段，而枕小神经在胸锁乳突肌的外表；又如无名神经在耳廓后方皮下一段，无名神经在浅筋膜深处的致密纤维层内，很难剝离显示，而枕小神经的细小分支就在皮下浅筋膜外表，也就是讲枕小神经的细小分支覆盖在此神经的浅层，它们之间相距有35mm

14、厚的致密脂肪和纤维组织；另外，无名神经在离开颈后三角进入枕部时，转向前向上构成明显的近90度的角，这个角的顶点是胸锁乳突肌在枕骨附着线的后端点，在此无名神经位置较深，遭到阻力构成此角；而枕小神经位置浅，在胸锁乳突肌及其肌腱外表疏松结缔组织内行程无阻碍，所以，枕小神经干及其分支直而没有角度。3.2不能用枕小神经的变异来解释从变异的定义来看，多数为正常，发生的概率等于或大于50%；少数为变异，发生的概率一定小于50%，也就是讲，从本研究结果来看，无名神经的出现率高达96.8%，在绝大多数人群都存在无名神经，因而其应属于一条正常神经，不能讲是一种变异，而没有无名神经的人群应属于极少数，所以，没有无名

15、神经的人群才是变异。3.3无名神经一直未被发现的可能原因大体解剖学发展至今，如此较大且明显的无名神经却一直未被明确定义和记载，确是令人费解。究其原因可能有下面几点：无名神经与枕小神经伴随胸锁乳突肌上部后缘这一段，比拟靠近，因而，无名神经往往被以为是枕小神经或者是枕小神经的变异；经典解剖学专著、教材上，从未记载过在颈后三角内副神经以上有其他神经，这使得解剖工作者或外科医生在工作中不再注意在颈后三角内副神经以上有神经的存在；无名神经位置较深，十分是其上段位于头皮深层、被致密纤维隔固定难分离使其解剖出现率降低；无名神经与枕小神经在耳廓后方的浅筋膜内相互重叠，枕小神经在浅筋膜浅面，而无名神经在浅筋膜深

16、部，二者之间容易混淆。3.4无名神经的发现及其形态学特征的说明的临床意义上述无名神经的发现及其形态学特征的说明，为颈外侧区和枕区的外科手术12-15、有关临床疾病的定位、诊断及其治疗9-10提供了不可缺少的解剖学基础。譬如，在颈外侧深淋逢迎切除术中，务必要避免损伤此无名神经。在此之前外科医生只知道要保护副神经13-15，并不知道其上方还有一条比副神经更粗大的神经。以前人们只是以为颈源性头痛主要与枕大、枕小和第3枕神经3条神经有关16-21。在无名神经发现以后，我们以为，颈源性头痛除了与上述3条神经有关之外，还有无名神经。根据其形态学特征来看，引起颈源性头痛的机率从高到低依次应是无名神经、枕大神

17、经、第3枕神经，根据枕小神经的形态学特征，其引起颈源性头痛的可能性很小，这或许也在一定程度上解释了为什么枕大神经的阻滞对于偏头痛和其他头痛的治疗效果并不好22-24，然而，在枕小神经同时阻滞实际上阻滞了无名神经的主干后获得了更好的效果25-26。3.5无名神经既不是枕小神经，也不是枕小神经的变异。根据如下：无名神经的出现的概率高达96.8%；无名神经在颈丛有独立的起点；无名神经在枕部和耳廓有恒定的皮肤分布区域。无名神经固然路经枕小神经分布区，但并不取代枕小神经分布范围；无名神经有其独特的形态学特点。综上所述，这条神经应该是一条独立的神经，由于此神经在颈后三角，行程长、没有分支，直达枕部，参照胸长神经命名方法，或应将其命名为枕长神经较为适宜。它起于第2颈神经前支C2，C2-3，通过胸锁乳突肌上三分之一深面，至胸锁乳突肌后缘，位于副神经上方约13cm，进入颈后三角，位置较深，然后靠近胸锁乳突肌后缘或者与其平行上行，经过胸锁乳突肌与斜方肌枕骨附着点之间进入枕部，分为35支转向前上方，其耳支分布于耳廓上半內侧面，其它分支分布于耳廓后上方头皮。枕长神经的发现对此局部的外科手术以及有关疾病的诊断和治疗具有重要的意义。