难治性皮肤病之诊治-精品文档.docx

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1、难治性皮肤病之诊治所谓难治性皮肤病，是指那些发病原因不明确、发病机制不清楚、病程长、反复性大、疗效又不甚理想的一类皮肤病，如银屑病、白癜风、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。西医迄今尚没有针对性的治疗方案，习惯上用王牌药皮质类固醇，及其它免疫抑制剂。因长时间应用所发生的太多、过重的毒副反响，病人往往坚持不了，被迫中途停药。中医药治疗这些病却独显特色，并渐而成为中医治疗的优势病种。这其中的奥秘，就在于在中医理论指导下，临床操守的技巧和灵敏。1大胆面对仔细探究病源中医能治病，也能治急性病，擅于治慢性病，更能治疗当代医学感到很棘手的难治性疾病。面对形形色色的患者，要坚定信念和自信心，摒除缩手缩脚的畏难情绪

2、，在辨明疾病性质的前提下，做到心中有数。详细认知中的病情，不管其怎样复杂，治疗难度怎样大，甚或正处危急之中，明知预后不佳，将会吃力不讨好，也要做到来者不拒。否则将他们推诿于门外，为医德医风所不允许。医疗实践活动作为知识积累的源泉，必须争取诸多患者的贴心支持。面对患者，既要治疗他眼前的病，还要关注他们的心理，让他们相信医生，增加治疗疾病的自信心和毅力。退一步，即便疾病康复不了，对于改善或提高他们的生活质量，延长其存活时间，医生尽了力，也仍算是作为。患者来医院就诊，等于把本人的健康与信任托付给了医生，我们有责任、有义务英勇地面对他们，坚守人生定位，大胆接诊，勤于耕耘，巧于心思，优选方案，把诊疗工作

3、做到细、做到位。医疗信誉讲实在，要让每一个前来就诊的患者拥有希望。凡疾病的发生总有其原因。临床病证千差万别，病理变化异常复杂，详究其来历，细察其变化，却脱离不了中医掌控范围内的外感“六淫疫疠之气，内伤“七情郁闷之苦，以及皮肉筋脉损伤动骨之灾，致使人体气血凝滞，经络阻隔，脏腑功能失调而发病。皮肤病多数是作为人体最大组织器官的一个独立疾病存在，有时可以作为人体内脏疾病在体表的一种信息提示，“内病外应。不同的病因侵入人体会有不同的变化，根据临床所获取的资料，从其发病、病史、症状、体征方面进行审察、分析，就能够按病因学原理，推断其病变构成和发展的相关内容，得以治病求本，以保证治病确实切性。2辨证论治突

4、出中医特色辨证是决定立法、遣方用药的前提和根据，是中医学最具特征的核心部分，包括病因、病机、病位、病势、病证等，均在辨证的范围内。病有内同而外异，也有内异而外同，必须作出认真的诊治，对患者的病情加以详尽透彻、触及本质的分析，继而落定治疗方案，决不可按图索骥地绳于经典，墨守成规，套用成方。即或是同一病的反复诊治，因其个体差异，时间的不同，可以能不是简单的重复，需细心地观察。如慢性荨麻疹，以发作性风团伴瘙痒难忍困扰着患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反复性起风团，多在深夜12时发疹，至黎明时渐次隐没，每服“开瑞坦1片，可保两天“平安，继而又发。根据其症状和体征所见，考虑是邪淫于里，症见

5、于外，证属于寒邪凝滞经脉，血行受阻，拟温通经络，散寒导滞之阳和汤和益气固表之玉屏风散，合而投之。初试5剂即获效，继服10余剂，病人丢弃了开瑞坦，追访1年，未见再发病。该例讲明辨证要重视个体的特异性，不同于一般的疏风解肌、清热润燥，或养血熄风类大路药的常规治法，针对发病的时间特性，投一派温热之品而见中医治疗特色。白塞病，是以口、外生殖器溃疡和眼部病变为特征的综合征。中医根据肝脉络阴器，肝开窍于目，脾开窍于口等理论，结合患者全身情况，辨证为肝经湿热，脾经伏邪。初拟龙胆泻肝汤合泻脾散，泻肝胆脾胃之湿热，继以益肾活血之六味地黄丸出入为汤药，坚持35个月，病有较大转机。此例是根据发病部位，从经络辨证，将

6、口、眼、外生殖器联络为一体的辨治特色。又如，某某患闭塞性脉管炎病，病史4个余月。左足第4趾萎缩，并呈干性坏死，如同一小段石墨笔，周边乌黑色浸润块有向上蔓延之势，静止时疼痛难忍。视其舌质淡，舌苔薄白而润，脉象沉细如丝。证属阴寒之邪痹滞经脉，气血郁遏不得通利所致，但舌脉不对证。在此，舍脉从症，即行切除左足干性坏死的第4趾，外敷温通散于患侧足背部，以缓解局部痛侯为第一要；舍症从脉，随而进服阳和汤或独活寄生汤类，一体两治，以进行整体之协调，寄望于有局部的根本改变。再如，带状疱疹后遗神经痛一病，一般以头面部、胸胁部及腰腹部发疹较多，簇集成群之透明水疱，伴着红斑，呈带状分布，待治疗疱疹710d消失后，遗留

7、局部的皮神经痛，留给部分中老年人，十分是老年人，苦楚万分，疼痛严重者锤胸蹬足，头部撞墙之事也时有发生。中医中药对本后遗症的辨治，病在头面部者，给予通窍活血汤；病在胸胁部者，给予复元活血汤；病在腰腹者，给予少腹逐瘀汤。根据全身症状与体征，带状疱疹后遗神经痛，邪毒虽已从外部进行了清理，但内蓄瘀毒，结滞于经脉之间，络道痞涩不通，不通则痛。在上述基本方中随症加减，化解郁积毒，畅通血脉。按发病部位，分体治疗，体现了同病异治，异病同治特色。在诊疗疾病的整个经过中，异中求同，认识其共性，同中求异，认识其特性，显示辨证论治的多点性、位点性，内外相应性的整体治疗特色。3病证结合提高临床疗效病，这里是指西医的病，

8、在辨证的基础上辨病，在病的范围内辨证，才能更好地体现中医理论体系的特色，有利于提高临床疗效。泛发性脓庖型银屑病是一种不多见的严重皮肤病，死亡率极高。大多数患者急性发病，皮损可在数日或数周内泛发全身，常伴有高烧、关节肿痛、全身不适等症状。当代医学主要依靠大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂等治疗，效果不甚理想，相应地也易产生严重的并发症或毒性反响，使病情进一步恶化，而增加救治的难度。我院经门诊及病房收治本病21例，除1例死亡外，均达临床治愈。病人常以高热为要害，按温病辨证；皮肤损害与热度相关，热退则疮减，复发热则疮进。详细操作，按正邪消长不同，病分3期论治：高热危笃期：病人持续高热，体温多在4042之间

9、，全身泛发红斑，密集针头状或粟粒状脓庖，脓庖溃破、腐败、渗出、结痂，呈蛎壳样改变。嗜睡或烦躁不安，口渴引饮，便秘，溲赤，舌质红绛，舌苔黄厚或起芒刺，脉象滑数。证属热入气营，热毒炽盛，邪盛正实阶段，治以清热泻火，凉血解毒，施予犀角地黄汤合黄连解毒汤，酌加青黛、紫草、狼毒之属。扶正护阴之西洋参不可缺。遇有神昏，全身抖动者，安宫牛黄丸、紫雪丹类当及时投入，以清热豁痰，熄风镇痉。高热缓解期：高热期救治得法，病势将折于本期。此期热势下降，体温在39下面，红斑、脓疱停止发展，少许脱屑，精神疲惫，不欲食，口干不喜饮，舌红少苔，脉细数。当辨为热毒未尽，气阴耗伤，邪盛正虚，治以清热解毒，益气养阴为主，施予竹叶石

10、膏汤合黄连解毒汤、玉女煎组方出入。稳定康复期：体温渐次降为正常，皮肤红斑、脓疱多消失，大量脱屑，皮肤呈现亮丽外观，手触之有柔润细嫩感，精神差，纳少，口唇枯燥，舌质红，苔光剥，脉细数无力，以护养胃脾之阴为主，施予益胃汤合增液汤、四君子汤之属，其中西洋参易党参。本病发热的高低，决定病情的态势，这已为临床观察所证明。案例中，按热度之高低作为分期论治的根据，病证结合，获得了较好的疗效。当然疗效的获得，中医药主导下支持疗法的积极配合也是特别重要的一个环节；还与护理工作的周到服务，促使疾病走向恢复的全经过，功不可没。4触类旁通善用特色疗法取类的思维，可为临床辨证提供思路。取象的目的是比类，象是客观存在的，

11、是以某些事物为特征的一种关系，用象与属于同一类别的关系进行比拟；比类则是根据同类关系加以阐述，援物比类，触类旁通。这种独具特色的思维，能够拓展临床视野，获取新的知识，适用于各种创造形式，具有很重要的临床意义。俗话云：“愚以智取，疑以誑消，领悟辨证论治之要义，运用取类比象法，在皮肤临床实践中，探索出一些“随意遣药，灵敏组方套路，常试为之，疗效也见有出奇的满意时。以色治色法即以药物之外观色泽反其皮损颜色的治疗方法。如治疗白癜风病，在调和人体气血，滋益肝肾的治则下，多项选择用黑色、紫色或紫红色药物，以其药色反其皮损之色。治疗白癜风的紫铜消白方中就有紫铜矿、紫丹参、紫河车、紫背浮萍等带色的药物，针对白

12、癜风之白而发挥治“白的作用，因此收到临床治愈白癜风病达23.4%的好疗效。再如黄褐斑、黑变病、雀斑以及雀斑样痣类色素病，多为忧思抑郁、血弱不华，在补肾活血、疏肝解郁类法治疗的同时，常用玉容散类药洗面，其中白芷、白及、白蒺藜、白僵蚕等药，以白对黑而发挥其治“黑的作用。以形治形法即模拟皮损之外观形态选用相形药物的治疗方法。如银屑病被覆着银白色鳞屑，不管其属于血热型或是血瘀、湿热，抑或是血虚风燥型，在立法处方的基础上，加用杉树皮、松树皮、琥珀等相形皮损外观的药，以辅佐活血祛瘀的作用，能够收到相得益彰的效果。若是关节型银屑病则可另加用“节类药物，如甘草节、桑枝节、松树节、柳枝节等，有较好的辅佐通络止痛

13、的成效。急性荨麻疹，其红如云彩，堆垒成片之风团，形似花蕾，在清热疏风止痒方中加用鸡冠花、玫瑰花、凌霄花，以辅佐轻解行瘀的作用，这比单纯的守一方治疗，其效果快速、确切一些。以皮治皮法即取以皮部入药的药物治疗某些皮肤病的方法。如属脾湿风郁的玫瑰糠疹或类银屑病，在健脾、燥湿、祛风的基础上，选用多种皮类药组方，诸如茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黄瓜皮等水煎內服，其效果优于常规的氧气疗法，又免注射之苦，患者乐于接受。寓搔意治瘙法皮肤病中最常見的自觉症狀之一是为瘙痒，有时其痒难忍，以搔之出血为快，寢食难安。一般多用手指，或辅以搔抓竹爪为搔抓工具，寓搔意治瘙即是模拟搔爪外象，选用带勾、刺、

14、棘类药物以治瘙痒症，如fo手、皂角刺、蒺藜子、双钩等，掺合到祛风换肌、搜风止痒或养血润燥的方药中去，对于瘙痒症状的缓解能加强效应。以毒攻毒、吊毒、移毒法即将药性猛烈之毒性药进行适当的炮制后运用，内服以治疗顽症痼疾，外用以散结、蚀疮、祛腐物，或挪疮移毒于远离现病灶处。如疔疮走黄，可在远离颜面危险三角区之肩背部，用降丹药创始一个新的伤口，以引毒外泄。他如结节性痒疹、神经性皮炎苔袒窒扌停芍赜贸胬囔罘缃舛菊蚓芬隍肌“谆叩扔卸疽铮庥冒唑嵌尽蠓缱拥燃逅庀椿蚺涑捎透嗤馔俊渌缢膳渲谩吨剖实蓖庥谩羰谴窀岵煌话阈阂严拢钣冒投谷士山馕阎薄?/P红升丹、白降丹是中医外科的传统外用药，其蚀毒祛恶腐之力，尚未有替代品媲美，故有“外科家当之讲。体表一些深在性溃疡、瘘管、窦道或皮肤癌瘤等，慎重使用，多有良效，不必因其内含砷、汞有毒成分，而一概将其摒弃不用。我们的经历是，适当运用，中病即止。事物多具有两重性，相反可相成，同根生者可相克，有毒者可克毒等等，构成相应的客观规律，促进了社会、自然生态中以毒攻毒，以虫治虫，以噪治噪的发明创造，每可解决实际问题。在临床实践中领悟和把握到上述5种特色疗法，可减少病人很多的痛苦。但对这种感受的科学性、合理性之所以然，做出有理有据的本质讲明，有待后续研究，并寄望于与同行携手化解。【关键词】皮肤病；辨证论治；慢性荨麻疹；白塞病