肾脏硬化性临床病理特征分析.docx

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1、肾脏硬化性临床病理特征分析摘要目的讨论肾脏硬化性PEComa的临床病理特征。方法分析1例肾脏硬化性PEComa的临床表现、病理形态学特征及免疫组化特点，并结合文献进行讨论。结果患者女性，68岁，无明显诱因出现左下腹不适，无结节性硬化综合症(TSC)。CT及MI检查示腹膜后右肾旁软组织肿块，有一定血供，边界清。行右腹膜后肿物切除术。肿瘤组织由梁索状及片状排列的肿瘤细胞构成，部分瘤细胞呈上皮样，围血管分布，胞质弱嗜酸性或透明，核圆形，核仁小，部分瘤细胞梭形，间质明显玻变、硬化及灶状钙化。免疫组化示肿瘤细胞SMA、desmin、CD56、bcl-2和CD99(+);HMB45散在(+);CD34血管

2、(+);STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn();Ki-67增殖指数为3%。术后随访3个月，患者一般状态良好。结论肾脏硬化性PEComa少见，生物学行为惰性，治疗方式主要采取手术切除。关键词PEComa;硬化性;肾脏;腹膜后;血管平滑肌脂肪瘤血管周上皮样细胞(perivascularepithelioidcell，PEC)有着独特的形态学、免疫表型、超微构造和遗传学改变，特征性定位于血管周，并以血管腔为中心呈放射状排列。PECs特征性的表达黑素细胞标记(如HMB45、MelanA和小眼畸形转录因子MiTF)和平滑肌标记(SMA和Calponin)12。血管

3、周上皮样细胞肿瘤(sclerosingperivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一组罕见的间叶来源的肿瘤，该组肿瘤具有相对特异性的形态和免疫组化特征，发病部位很多3。包括常见的血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞糖瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及其他一些发生于少见部位如内脏、腹内、软组织/骨(如肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤、腹盆腔PEC肉瘤、原发性肺外糖瘤)的类似肿瘤4。Hornick和Fletcher5描绘了一种与众不同的PEComa亚型，该亚型有着明显的玻变间质，好发于中年女性，并将其命名为硬化型PEComa。随后，陆续出现了一些病例报道，见表151

4、8。本文介绍1例肾脏硬化性PEComa，讨论其临床病理学特点并文献温习。1材料与方法1.1材料患者女性，68岁，无明显诱因出现左下腹不适3个月，无血压升高、头晕、心悸等症状。进一步询问病史，患者近来并无体重减轻和血尿，无结节性硬化综合征。血生化检查，各项肿瘤标记物均在正常范畴，包括CEA、CA15.3、CA19.9、CA125、-甲胎蛋白、-hCG和血浆儿茶酚胺类。CT及MI检查提示腹膜后右肾旁软组织肿块，有一定血供，边界清，考虑腹膜后来源肿瘤性病变，间叶起源可能，恶性不能除外。随后患者接受了CT介导下粗针穿刺活检，提示硬化变性纤维结缔组织，局灶可见肿瘤样增生的梭形细胞，高度怀疑为恶性肿瘤。行

5、右腹膜后肿物切除术。术后随访3个月，患者一般状态良好，无复发及转移。1.2方法手术切除标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋，34m厚度切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采取EnVision两步法。所用一抗SMA、desmin、CD56、bcl-2、CD99、HMB45、CK、S-100、CD117、CD34、STAT-6、CDK4、MelanA、Syn和Ki-67，二抗及DAB显色液购自北京中杉金桥生物技术有限公司及DAKO公司。2.1巨检类球形肿物一个，大小6.5cm5cm4.8cm，切面灰白色，质中，可见多处钙化灶，局部质硬。2.2镜检肿瘤无包膜，局部见肾组织构造(图1)。肿瘤组织

6、由上皮样细胞和梭形细胞混合构成，二者所占比例大致相等，瘤细胞包被在大量致密的硬化性间质中(图2)，硬化性间质成分大于肿瘤组织的50%。瘤细胞胞质弱嗜酸性或透明，核圆形，核仁小，排列成条索状、小梁状和巢状(图3)。其间散在很多厚壁血管，瘤细胞围血管分布(图4)。未见脂肪、坏死以及细胞多形性，未见核分裂象。2.3免疫组化肿瘤细胞HMB45局部(+)(图5)，SMA(图6)、desmin(图7)、CD56、bcl-2和CD99(+)，STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn()，CD34血管(+)，Ki-67增殖指数为3%(图8)。病理诊断:硬化性血管周具有上皮样细

7、胞分化的肿瘤(PEComa)。WHO(2013)分类将PEComa定义为“一种具有血管周上皮样细胞分化的间叶肿瘤，瘤细胞局灶与血管壁有关，并常表达色素细胞和平滑肌细胞标记。PEComa家族包含一组肿瘤，除了肾血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞糖瘤和淋巴管平滑肌瘤外，还包括发生于盆腹腔、子宫、胃肠道、膀胱、软组织和皮肤等部位的类似病变。硬化性PEComa是新近报道的一个亚型，特点是间质明显且广泛玻变5。Hornick和Fletcher5将其定义为玻变的间质比例50%的PEComa。形态学上，肿瘤细胞呈上皮样或梭形，多呈梁索状排列，细胞大小比拟一致，胞质空亮或嗜酸，间质伴明显的玻璃样变性，局部区域可见肿

8、瘤细胞围血管分布5。本例肿瘤组织由上皮样和梭形细胞混合构成，二者所占比例大致相等，瘤细胞胞质弱嗜酸性或透明，排列成条索状、小梁状和巢状，包被在大量致密的硬化性间质中，且硬化性间质成分大于肿瘤组织的50%。其间散在很多厚壁血管，瘤细胞围血管分布。无脂肪成分，未见坏死、细胞多形性及核分裂象，与文献报道一致。免疫表型方面，文献报道硬化性PEComa表达平滑肌标记物SMA(28/29)及desmin(25/25)，黑色素标记物HMB45(28/29)，其中阴性病例表达MiTF518。HMB45表达范围可弥漫(7/29)、散在(16/29)或灶状(5/29)，不同程度表达MelanA(4/24)518。

9、本例肿瘤细胞弥漫表达SMA及desmin，灶状表达HMB45，不表达MelanA，与文献报道相符。迄今为止，所有报道的硬化性PEComa均发生于中年女性(中位年龄51岁;年龄范围3473岁)(表1)。本文报道的病例为女性患者，68岁，与文献报道特点一致。约60%80%的肾脏血管平滑肌脂肪瘤患者同时患有结节性硬化综合症(tuberoussclerosiscomplex，TSC)4，文献报道仅有2例硬化性PEComa患者伴发TSC(表1)。大多数硬化性PEComa与TSC无关。不同于传统上发生于盆腹腔和子宫的PEComa，多数硬化性PEComa发生于腹膜后5。温习文献，我们发现报道的29个病例中，

10、发生于腹膜后20例(69%)(其中6例在肾内)、子宫4例(14%)、附件2例(7%)、腹壁1例(3%)和盆腔1例(3%)、肺1例(3%)(表1)。与其他部位相比，硬化性PEComa相对好发于肾脏。本文报道的病例发生于肾皮质，患者无TSC病史，但大体并未见到明显肾组织。镜下，肿瘤组织无包膜，并累及肾本质。Folpe等19报道了恶性PEComa的组织学标准，包括5条:肿瘤平均直径5cm;凝固性坏死;浸润性生长;核高度异型性;高分裂活性(1个/50HPF)。如肿瘤具备上述两条以上要高度怀疑恶性，假如仅知足一条应注明“恶性潜能未定19。迄今为止，文献报道29例中仅有2例为恶性PEComa(表1，例6和

11、例17)，这2个病例知足上述所有恶性条件;而其中21例直径5cm，随访451个月无1例表现为恶性生物学行为，包括我们报道的这例(肿瘤最大径6.5cm)，随访3个月并无复发和转移。因而揣测肿瘤直径5cm并不能作为预后差的独立的预测因素14。2个恶性病例中有1例死于疾病。另1例发生转移，随访46个月仍存活5。这些数据表明硬化性PEComa可能是一种惰性肿瘤。但是，仍需更多病例研究和长期随访来证明这一推断。从文献和本病例提供的资料来看，硬化性PEComas手术切除即可。瘤体比拟大、肿瘤切不净、伴恶性特点或发生转移的患者，辅助放、化疗可能对于延长生存期有帮助13。鉴别诊断:硬化性PEComa非常罕见，

12、作为一个新近报道的亚型可累及多个脏器，如子宫、附件、肾、肾周、腹壁、骨盆及肺等，绝大多数病例发生于腹膜后。因硬化性PEComa肿瘤组织中不同成分比例变化较大，因而在组织学上通常要与下面肿瘤相区分:平滑肌肿瘤:常见于中年女性盆腔，多与子宫有关，可以发生于肾脏。瘤细胞通常强嗜酸性，以梭形细胞为主，核两端平顿或呈雪茄样。部分瘤细胞可呈上皮样，免疫组化不表达黑色素细胞标记HMB45;孤立性纤维性肿瘤:腹膜后常见的梭形细胞肿瘤，肿瘤内含有大量致密的胶原纤维，有时瘤细胞可呈圆形或卵圆形，可与硬化性PEComa混淆，但孤立性纤维性肿瘤边界清楚或有包膜围绕，肿瘤细胞可有多种排列方式，此外肿瘤中血管壁常伴有玻璃

13、样变性。免疫组化显示，瘤细胞表达CD34、bcl-2、CD99和STAT-6，可资鉴别。肾血管平滑肌脂肪瘤:肾脏最常见的间叶来源肿瘤，多见于中青年女性。镜下由三种比例不等的成分构成:a成熟性脂肪组织;b扭曲的厚壁血管，血管口径大小不一，管壁常伴玻璃样变性;c不规则的平滑肌样细胞束，经常围血管分布。而硬化性PEComa间质明显玻变，玻变的间质比例50%，且无脂肪成分，上述特点可予以鉴别。胃肠道上皮样间质瘤:两种肿瘤都能够出现梭形细胞和上皮样细胞。但PEComa上皮样细胞围血管分布，梭形细胞远离血管。在免疫组化方面，PEComa特异性表达HMB45，而胃肠间质瘤细胞表达CD117和CD34。考虑到PEComa形态的多样性，术前穿刺诊断通常很困难，经常需要手术切除后才能确诊。本文报道了1例发生于肾脏的硬化性PEComa，结合文献温习，讲明肾脏是该少见肿瘤的原发及好发部位，同时讲明这组肿瘤呈惰性生物学行为。对于恶性PEComa评判标准仍未达成共鸣，还需大量病例研究及长期随访积累经历。