小儿功能性便秘中医证治讨论.docx

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1、小儿功能性便秘中医证治讨论摘要：小儿便秘是一种非经常见的儿科消化系统疾病，长期便秘会对儿童健康和精神情绪产生不良影响。通过系统阐述该病的病因病机、辨证论治，以及结合当代临床的应用情况，以为中医诊治小儿功能性便秘具有较好的临床疗效，并对中医治疗小儿功能性便秘提出了分类及治疗建议。关键词：小儿功能性便秘；病因病机；辨证论治便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症1。小儿便秘与成人便秘的定义是一致的。便秘作为某些疾病中的一个伴随症状的情况甚多，此文仅讨论便秘作为独立的一个疾病的情况。希望对小儿功能性便秘的源流探析，

2、得出一套适宜的诊治方法。1便秘命名从（黄帝内经）开场，古代医家喜欢以大便难来称呼便秘，后世医家除了沿用大便难，还用不大便、脾约、大便秘结等。而从（诸病源候论）2起，便秘被称作大便不通，后世医家更喜欢用大便不通来形容便秘。真正开场用便秘作为疾病病名的是清吴谦的（医宗金鉴）3，并沿用至今。2病因病机2.1病位病性：古代医家以为便秘的病位在肠胃。（儒门事亲）4中有“胃为水谷之海，日受其新，以易其陈，一日一便乃常度也。（素问灵兰秘典论篇）：“大肠者，传导之官，变化出焉。饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传送出去，成为大便。假如胃肠功能正常，则大便通畅，不至发生便秘。若胃肠受病，

3、则可发生便秘。2.2便秘与五脏六腑的关系：中医学以为，便秘的发生与人体五脏六腑、阴阳、气血功能失调均有关。2.2.1便秘与肠胃：便秘与胃、肠关系密切。（诸病源候论）中“将适失宜，犯温过度，散势不宣，热气积在肠胃，故大便秘难也。表明胃肠积热是导致便秘的直接原因。（小儿卫生总微论方）5中亦讲“小儿大便有秘涩者，有不通者，皆由腑脏有热，乘于肠胃，胃热则津液少，少则粪燥结实而硬，大便难下，则为秘涩，甚者则不能便，乃为不通也。小儿便秘都是由于肠胃有热而致津液少，津液少则便坚实而燥结，大便则难下。2.2.2便秘与肺：便秘与肺关系密切。（婴童百问）6中大便不通篇提到“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，

4、以致秘结不通，乃实热也。小儿的便秘，是由于大肠有热，而大肠有热则是由于肺家先有热，肺与大肠互通，进而导致大便秘结不通。同样强调了便秘与肺、大肠有热津少相关的还有（幼科铁镜）7中的“肺与大肠有热热则津液少而便闭。肺与大肠热盛津少，大便闭塞。（血证论）8载：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。可见肺之实热、阴虚、宣肃渎职均可引起便秘的发生。2.2.3便秘与肝：便秘与肝关系密切。（医经精义脏腑通治）载：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主。肝主藏血，调节全身血液，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕顺利排出；肝主疏泄，调节全身气机的运转，气机升降有序，在气机的推导下肠道糟粕排出。

5、肝的疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，促进脾胃的健康运行功能。若肝之疏泄失常，则胆汁分泌和排泄不利，进而影响脾胃的功能，出现运化水谷精微失利，继而引起大便秘结的病机变化。疏泄功能异常，气机升降无序，则大肠传导功能失司而出现便秘。2.2.4便秘与肾：便秘与肾关系密切。肾为先天之本，是生命的原动力，有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。（景岳全书）9载：“肾为胃之关，开窍于二阴。所以便之开闭，皆肾脏之所主。若肾阳虚，不能温煦大肠，大肠寒凝聚结，传导功能渎职、大便不通则可发生便秘；肾阴虚，阴虚生内热，或阴虚火旺，炽热之邪，煎熬津液，津液亏虚，大肠失润，则便秘。肾主二窍司二阴，又主五液，故津液盛

6、则二便调和，故肾实则津液足，而大便滋润；肾虚则津液竭，而大便燥结。3辨证论治3.1治疗原则：古代对于便秘的认识大体从虚实两方面阐述。明代万密（育婴家秘）中提到“夫饮食之物，有入必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。如形实，气实，脉实，又能食者，的有可下之症，则下之。如河间凉膈散、承气汤、八正散、三黄枳术丸、木香槟榔丸、丁香脾积丸择而用之，中病即止，不可过也。如形虚，气虚，脉虚，又食少者，虽有可下之症，缓则救其本，用保和丸、枳术丸、大黄丸微利之。如常便难者，血缺乏也，宜润肠丸主之。急则治其肠，使其通利，猪胆汁导法神效。此家秘之法也。这里提

7、到便秘通常分为实秘和虚秘两大类，治法宜下之。（景岳全书）谓：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正缺乏，宜补宜滋者也。知斯二者即秘结之纲领也。3.2辨证论治：实秘者，形体结实，形气充沛，能够急下之。实秘以祛邪为主，泻热、温散、通导为治本之法，辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通。（医宗金鉴）提到若患儿出现“心火上盛，中焦燥实，烦躁口渴，目赤头眩，口疮唇裂，吐血衄血，大小便秘，诸风瘛瘲，胃热发斑发狂，小儿惊急，痘疮黑陷，方用凉膈散；（伤寒论）中提到若“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中枯燥，因转属阳明。阳明病者方用承气汤等方药。虚秘者，形体虚弱，形气缺乏，虽可下之，但缓则治其本，

8、微利之。虚秘以养正为先，滋阴养血，益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛通便。（伤寒论）中提到若患儿“胃中炎热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结，脾约者，可与麻子仁丸；（仁斋直指小儿附遗方论大小便诸证）中指出若“小儿乳食所伤，吐泻积滞，肚腹疼痛。方用保和丸10；（脾胃论）中提到，若患儿“风热内伏，血液瘀结，肠道枯燥，大便秘涩，全不思食者以润肠丸主之11；（温病条辨）中指出，若“阳明温病，无上焦证，数日不大便，其阴素虚，不可用承气汤者。阴虚者以增液汤加味主之。4当代临床通过对近10年的文献整理，发现小儿功能性便秘主要归因于饮食不调，食积内热，或

9、复感外邪等。病机主要是脏腑气机升降失常以及肠道津液亏损。临床分型辨治，多采用“清、化、补等方法。在临床实践中，医生根据疾病缓急及患者需求，选用不同的治疗方法，大多沿用了古方中的方剂来治疗，不管是经方与验方，临床上均具有很好的疗效，并广泛应用。除了以上方药，近几年中医外治法的应用范围在不断扩大。十分是非药物治疗在临床中的应用深受广大患者喜欢。敷贴、推拿简单、方便。手法推拿，比方捏脊疗法适宜于家庭推广，而且临床疗效卓著，将来其应用也会愈加广泛。敷贴法选用纯中药研制的“小儿便秘贴贴敷特定的穴位，临床应用多年来获得了很好的效果。此外，如今的治疗越来越重视疗效与预后。注意培养小儿良好生活习惯，如天天晨起

10、饮水排便，每日安排适量的室外活动，多吃富含纤维的食物，密切注意观察并排除婴幼儿的异常精神因素等，同时再配合中药治疗能够到达治愈目的并能防止复发。总之，中医药治疗小儿功能性便秘方法多样，疗效确切。5典型病例金某，男，5岁，2017年9月14日初诊。大便枯燥2年。现病史：患儿2年前始出现大便枯燥，难排，34日排1次，成球状，黄褐色，干硬，纳差，无口臭，自汗盗汗，夜寐不安，小便正常，查体：舌淡苔白，脉细。中医诊断：便秘，证属气阴两虚证，治以益气滋阴，养血通便之法，方用补中益气汤加增液汤，药用：黄芪、白术、陈皮、当归、生地、麦冬、玄参各10g，升麻、柴胡、太子参、甘草各5g。7剂，日1剂，水煎，早晚分

11、服。嘱家长注意培养患儿良好的生活习惯，少食零食，每日晨起温开水1杯口服，排便训练15min。9月21日二诊：近1周患儿大便2日排1次，成条状，黄色，较软，自汗盗汗症状略有缓解，夜寐安，仍纳差，无口臭。查体：舌红苔白，脉细数。患儿便秘症状略有缓解，原方加焦三仙各10g，7付，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱家长继续保持患儿晨起排便习惯，多吃富含纤维的食物。9月28日三诊：近1周患儿大便日1次，成条状，黄色，自汗盗汗症状缓解，夜寐安，纳可。查体：舌红苔黄，脉数。患儿便秘、厌食症状均有好转，为稳固治疗，上方，7付，水煎服，日1剂，早晚分服，1周后停药。停药后随访2个月，患儿无复发。通过对古代医书的整理，大部分医家以为小儿便秘病机在于大肠的传化功能失司。大肠功能失司，可因肺之实热、阴虚、宣肃渎职，可因肝之疏泄失常，可因肾阳虚不运、阴虚失润。小儿便秘分为实秘和虚秘两大类。实秘以驱邪为主，泻热，温散，通导为治本之法，辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去通便。虚秘以养正为先，滋阴养血，益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治。小儿便秘的治疗以传统内服方药配合当代外治法治疗有更好的疗效，使患者养成良好的生活及作息习惯有利于便秘的治愈并不再复发。