内科护理存在的问题分析及策略.docx

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1、内科护理存在的问题分析及策略1护理记录存在的普遍问题11护理记录书写不完好、不及时护理记录应对患者病情观察及病情变化情况进行如实的反映，并对采取措施及实际效果的评价进行客观记录3。它应该是对护理经过的一个连续性的记录，而护理经过则是一个不断适应不同患者的病情及需求的经过。而在护理经过中，由于护理人员的工作比拟繁忙琐碎，再加上部分护理人员责任心不够等原因，造成某些相关项目记录遗漏、缺失，导致已经完成的护理工作记录不完好甚至缺失。12护理记录未突出重点在护理记录书写经过中，应注意观察每位患者的详细动态、情况等，对患者的病情、主诉及所采取的相关措施进行连续性的记录。而在护理经过中，部分护理人员知识机

2、械性的对常规工作进行重复，而未对病情变化及转归进行描绘观察。13护理记录的书写缺乏连续性护理记录中交接班工作同物品交接班及护理措施的采取一样重要。由于护理工作的特殊性，所以护理工作采取的是三班倒的工作形式。部分护理人员对在本班中未处理好的工作未交付到下一班，这就导致护理记录缺乏连续性。14护理记录未体现健康教育随着生活水平的不断提高，人们健康意识也在快速提高，这就要求护理人员不仅能帮助患者恢复健康，还要帮助健康人群提高他们的健康水平4。开展健康教育不但能提高护理人员的专业理论水平，同时还可提高护理人员的服务质量。因而对患者开展健康教育工作并且在护理记录中进行如实记录，已是护理工作的一项重要内容

3、。然而在实际护理经过中，由于护理人业务水平缺乏，人力资源缺乏等问题，使得健康教育工作未得到较好的开展，在护理记录中未体现出来。2护理记录书写标准21书写格式为了减轻护理人员护理记录书写的负担，提高护理服务水平，促进护患关系，国家卫生部于2012年公布了（关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知），对护理文书的书写进行了规范，并提供了表格式护理文书的参考模板和填写讲明5。护理人员在日常的护理工作中应认真贯彻执行。22书写内容221体温单:以图表形式进行记录。222医嘱的执行记录:医嘱单有临时医嘱单和长期医嘱单之分。护理人员应天天按长期医嘱单的术输液单、给药单、治疗单进行护理工作，并由执行护理人员签

4、名。223护理记录:对于一般患者要按医嘱要求记录相关生命特征与观察的重点项目。护理记录要做到简明扼要、连贯明晰，无重复。对患者的病情变化及医疗护理经过进行重点记录。对于危重患者要重点记录其呼吸、脉搏、体温等变化、护理措施及效果。当患者的病情出现变化时应及时记录，每班至少做记录1次，对于特级护理的患者应做到每小时至少做记录1次，对病重患者做到每2天至少做记录1次。记录时间应详细到分，记录完成后由执行护士签字。3相关对策31法律法规教育由医院定期组织开展相关法律法规的培训，结合实际中的病例进行分析教育，对在护理记录经过中较常出现的问题进行重点分析，以此警示引导，提高法律意识，保证护理人员真实、及时

5、、准确、完好、客观地做好护理记录。32书写培训通过全员大课余科室小课等多种形式，开展学习培训班，就护理病历的填写、当前存在的问题、解决方法及病历质控等问题进行重点讲解，尤其是年轻护士应加强基本功的训练，年资较长的护士要做到传、帮、带，对年轻护士进行催促检查，帮助她们能够及时准且的书写护理记录。33临床思维培养观察了解患者的病情变化时护理工作的基本内容，更是护理记录材料来源。护理记录的观察指的是护理人员在临床护理工作中，对某个患者或某种现象有目的地进行观察的经过。在实际工作经过中要强化护理人员对专科疾病护理常规的了解把握，按疾病护理的观察内容项目，来突出护理工作的重点。将科内中级职称及以上的护理

6、人员作为业务骨干，发挥他们的业务带头作用，对护理计划及护理措施的开展落实情况进行监督，对低年资的护理人员进行指导帮助。34加强质控要求每一位护理人员天天对本人所管理患者进行自控。科控人员与护士长应严格把关，对护理记录的完成情况经常进行检查。质控科及护理部应做到每周抽查护理记录，发现问题时及时反应，相关护理人员应及时整改。定期进行总结分析，汲取经历教训。35加强医护人员沟通在同一份病例中，对患者的入出院时间、病情变化时间、死亡时间等要做到明确详细，一旦出现分歧应及时沟通以做到统一。促进医护人员之间的沟通，保证病例真实可信，一旦发现与实际情况不相符的内容，要进行核实整改。认真贯彻落实医嘱制度，在查

7、对、执行医嘱后应及时签字，在下班之前对本班工作的完成情况进行回首分析。护士长应做好催促检查工作，避免发生过失。4讨论通过开展护理记录书写的培训活动，规范护理记录的书写内容及书写格式等，使护理人员对护理记录的书写要求有更好的了解和把握，提高护理人员护理记录的书写水平及书写质量。通过进行相关法律法规的培训，提高了护理人员的护理记录证据的意识及自我保护意识。通过开展不同级别的质控管理工作，保证了护理记录的质量控制，将随时抽查、平常检查等结合起来，有助于消除护理记录中存在的不安全隐患，保证护理记录的质量。通过提高护理人员的自我保护意识及法制观念，强化护理人员护理记录的质量意识，促进医护人员之间的沟通沟通，对医护记录做好及时检查核对，发现问题及时反应及时整改，以保证护理记录的准确性、真实性、可靠性、连续性。在当前的举证倒置医疗环境中，护理人员需要不断提高本身的法律意识，规范本身行为，才能在医疗事故中提供真实有效的证据，保护护患权益。