举例：严格执行查对制度,准确识别患者的身份.pdf

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1、浙江省医院等级评审标准三类指标浙江省医院等级评审标准三类指标目目 录录一、医院服务管理一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二） 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱（三） 严格执行手术安全核查， 防止手术患者、 手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范

2、特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（八）防范与减少患者压疮发生（十）鼓励患者参与医疗安全（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件三、医疗质量管理与持续改进三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理（二）医疗质量管理与持续改进（四）临床路径管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进- 1 -（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持

3、续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理

4、（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理- 2 -（五）医学装备管理- 3 -一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（一）开展预约诊疗服务编号编号评审内容评审内容实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。检查要点检查要点（1）医院至少有 2 种以上形式的预约服务；（2）门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约；（3）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整；（4）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行预约服务。（1）有明确管理部门负责预约管理工作

5、；（2）有专人负责预约具体工作；（3）有预约诊疗工作制度和规范流程；有预约诊疗工作制度和规（4） 有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息；范， 有可操作流程， 提高患（5）有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间应提前公告；者预约就诊比例。（6） 不断提高预约就诊比例；（7） 医务人员熟知预约诊疗制度与规范；（8） 有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。有改善门诊服务、 方便患者（1）医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩；就医的绩效考评和分配政（2）有具体落实上述方案的案例；策， 支持医务人员从事晚间（3）医院开放假节日门诊，实行无休日门诊；门诊和节假日门诊。（4）

6、医院开放夜间门诊。(1) 有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务；建立与挂钩合作的基层医(2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记；疗机构的预约转诊服务(3) 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输；(4) 有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。（二）优化门诊流程，落实便民措施（二）优化门诊流程，落实便民措施编号编号评审内容评审内容优化门诊布局结构， 完善门诊管理制度， 落实便民措施， 减少就医等待， 改善患者就医体验。公开出诊信息， 保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。检查要点检查要点(1) 门诊流程合理、有序、连贯、便捷；(2) 有门诊管理制度并落实；(3) 有各种便民措

7、施；(4) 有缩短患者等候时间的措施；(5) 门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性；(6) 有“一卡通”信息支持系统，减少就医环节，实行诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。(1) 有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息；(2) 医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者；(3) 有咨询服务，帮助患者有效就诊；(4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节；(4) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施。- 4 -根据门诊就诊患者流量调配医疗资源， 做好门诊和辅助科室之间协调配合。(1) 有门诊流量实时监测手段；(2) 有可行的调配

8、医疗资源方案；(3) 有门诊与医技科室协调机制；(4) 门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象；(5) 普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号编号评审内容评审内容合理配置急诊人力资源， 配备经过专业培训、 胜任急诊工作的医务人员， 标准化配置急救设备和药品。检查要点检查要点(1) 有符合急诊科建设与管理指南的急诊人力资源配置；(2) 有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；(3) 有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%；(4) 急诊实行 2

9、4 小时开放；(5) 有大规模紧急救援人力调配相关预案；(6) 经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；(7) 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。落实首诊负责制，与120(1) 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；建立联动协调制度， 与挂钩(2) 有急诊与 120 急救中心联动协调机制；合作的基层医疗机构建立(3) 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；急诊、急救转接服务制度。 (4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价；(6) 有急诊信

10、息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。加强急诊检诊、 分诊， 及时(1) 有急诊检诊、分诊制度并落实；救治急危重症患者， 有效分(2) 有明确的医疗区和支持区；流非急危重症患者。(3) 有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治；实施急诊分区救治、 建立住(1) 有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；院和手术的“绿色通道”， (2) 有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；建立创伤、急性心肌梗死、 (3) 有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连贯诊疗；脑

11、卒中等重点病种的急诊(4) 有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；服务流程与规范， 需紧急抢(5) 有急诊手术室、急诊重症监护室；救的危重患者可先就诊后付费， 保障患者获得连贯医疗服务。开展急救技术操作规程(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；的全员培训,实行合格上岗(2) 有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；制度。(3) 有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；(4) 急诊医师具备独立常见危重抢救能力， 熟练掌握高级心肺复苏、 器官插管、 深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。- 5 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（四）改善

12、住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平编号编号评审内容评审内容完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准， 改进服务流程， 方便患者。检查要点检查要点(1) 有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊出院、健康指导就诊服务流程和相关制度；(2) 有急危重症患者入院直接进入科室抢救与办理入院同步进行的相关制度并落实；(3) 有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训；(4) 职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施。为患者提供办理入院、 (1) 有办理入院、出院相关制度；出院手续个性化服务和帮(2) 有方便办理入院、分时

13、段办理出院手续的措施，保障随到随办，及时便捷；助。(3) 有直接在病区办理出院的服务。急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（并入第一条）加强转诊、 转科患者的交接， 及时传递患者病历与相关信息， 为患者提供连续医疗服务。加强出院患者健康教育和随访预约管理， 提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。(1) 转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果；(2) 根据病情和程序，选择适宜时机转科或转院，保障患者安全；(3) 有明确的转科或转院的流程；(4) 有明确的病情和病历等资料交接相关制度，保障诊疗的连续性；(5) 各相

14、关制度与流程医务人员均能知晓并遵循；(6) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施。(1) 有患者健康教育相关制度并落实；(2) 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实；(3) 医务人员熟知出院管理相关制度；(5) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施；(6) 出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访。（五）完善医疗保险服务管理（五）完善医疗保险服务管理- 6 -编号编号评审内容评审内容有医疗保险管理制度和相应保障措施， 严格收费服务管理， 减少患者医药费用预付，方便患者就医。公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目。保障各类参加医疗

15、保险人员的权益， 强化参保患者知情同意。检查要点检查要点(1) 有医疗保险管理部门和相关管理制度；(2) 执行医疗保险服务相关制度；(3) 医疗保险管理部门定期或不定期进行执行医疗保险规定情况的检查，对存在问题有持续改进措施。(1) 公开医疗服务收费标准；(2) 公开医疗保险支付项目和标准；(3)有向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务；(1) 医务人员知晓医疗保险相关规定；(2) 医务人员维护参保人员的权益，提供医疗保险相关信息；(3) 对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意；(4) 引导患者采用适宜的医疗保险服务项目；(5) 开展临床路径管理，为参保人员提供标准化诊疗服务。（六

16、）维护患者的合法权益（六）维护患者的合法权益编号编号评审内容评审内容检查要点检查要点(1)有维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。(2) 履行告知义务前应告知患者及其家属关于医院有关获得知情同意的程序与中止参与的程序。患者及其家属对病情、诊(3) 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。断、 医疗措施和医疗风险等(4) 特殊诊疗前（如手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作等）由施术者负责履行书具有知情选择的权利。 医院面知情同意手续。（一般手术或麻醉由施术者或第一助手负责，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主有相关制度保证医务

17、人员任医师及以上人员负责。）(5) 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后方可进行。履行告知义务。(6) 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定。紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。(8) 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度。(1) 有经过伦理委员会审定的，需要特别取得患者知情同意的诊疗操作项目名录。(2) 对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。对医护人员进行知情同意(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行。和告知方面的培训， 主管医(4) 知情同意告知

18、内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。师能够使用患者易懂的方(5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。式、 语言与患者及其家属沟(6) 用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度。通，并履行书面同意手续。(7) 进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权。(8) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。- 7 -(9) 评价员工对履行知情同意义务的知晓程度。开展实验性临床医疗 （临床人体试验） 应严格遵守国家法律、 法规及部门规章， 有审核管理程序， 并征得患者书面同意。(1) 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求。(2)

19、 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。(3) 有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录。(4) 有管理制度和监督机制，有监管记录。(5) 有受试者的知情同意签字文本。(6) 有保护受试者隐私的措施。(1) 医务人员知晓并遵守尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定。(2) 医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定。(3) 定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。(4) 有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施（如饮食、生活习惯等），提供相关医疗服务。保护患者的隐私权， 尊重民族习惯和宗教信仰。（七）加强投诉管理（七）加强投诉管理编号编号

20、评审内容评审内容检查要点检查要点(1)有专门部门、专（兼）职人员统一承担投诉管理工作。贯彻落实 医院投诉管理办(2) 有重大医疗纠纷事件应急处置预案。法（试行），有专（兼） (3) 有医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。职部门或专 （兼） 职人员接(4) 有投诉管理责任制度，投诉管理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。待患者的投诉，职责明确， (5) 逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三有可执行的处理流程。方组织参与医院投诉接待与处理工作。(6) 有完善的投诉接待工作场所。公布投诉管理部门、地点、 (1)

21、 在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和联系方式。接待时间及其联系方式。(2) 在显著位置公布投诉处理流程。有投诉信息上报及处理反(1) 及时核实投诉情况并向被投诉部门、科室和当事人反馈。馈机制。定期进行投诉分(2) 在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈。析， 及时整改， 加强督促落(3) 有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进行整改。实。(4) 有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。(1) 有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。建立健全投诉档案。(2) 有健全的投诉档案。- 8 -二、患者安全目标二、患者安全目标（一一）严格执行查对制度，准确

22、识别患者的身份严格执行查对制度，准确识别患者的身份编编评审内容评审内容号号检查要点检查要点对就诊患者施行唯一标识（医保卡、(1) 医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。新型农村合作疗卡编号、身份证号码(2) 使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。等）管理。(3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。(1) 有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。在诊疗活动中，严格执行“查对制(2) 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依度”，至少同时使用姓名、性别2 项据）。核对患者身份，确

23、保对正确的患者实(3) 各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、施正确的操作。超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。实施有创（包括介入）诊疗活动前，(1) 在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属实施者必须亲自向患者或其家属告陈述患者姓名。知。(2) 诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。(1) 产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具

24、体措施、交接流程完善关键流程 （急诊、病房、手术室、与记录；ICU、产房、新生儿室之间流程）的(2) 手术（麻醉）与病房之间、手术或麻醉科与ICU 之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；患者识别措施，健全转科交接登记制(3) 急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、 急诊或病房或手术室与 ICU 之间，有识别患者身份的具体措施、度。交接流程与记录。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。(1) 有使用“腕带”作为识别患者身份标

25、识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。(2) 至少在重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。(3) 在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。(1) 管理部门督导检查频率、记录和效果。 (2) 有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱- 9 -编编评审内容评审内容号号在常规诊疗活动中，应以书面

26、方式下达医嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。检查要点检查要点(1) 有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、 方式、 签字情况督查制度， 并有督查记录。 (2) 有管理部门督导检查频率、记录和改进情况落实。(1) 有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致性。 (2) 现场检查，

27、查看对口头医嘱执行程序的依从性。 (3)有定期质量持续改进活动，并有记录。(1) 有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果的处理方法和可执行的程序。(2) “危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机制，有记录。(3) 管理部门针对“危急值”记录，定期检查临床科室处理及时性情况，存在问题和改进情况，并有可查询记录。（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误编编评审内容评审内容号号择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。检查要点检查要点(1)有围手术期管理的制度

28、与可执行的工作流程。(2) 制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督。(1) 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度；有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。(2) 制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。(1) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定，实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。 第二步：麻醉医师负责

29、皮肤切开之前（暂停）的安全核查。 第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。(2) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步： 手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第二步： 麻醉医师负责麻醉分级(ASA 分级) 的有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的确认。 第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。工作流程。(3)医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。- 10 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（四）严格执行

30、手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求编编评审内容评审内容号号检查要点检查要点按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。(1) 有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。(2) 手卫生设备和设施配置有效、便捷。(3) 有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。(4) 有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。(5) 医务处、 护理部、 医院感染控制部门有监管的流程， 记录中包含有体现持续改进的内容/案例。(1) 有洗手“六步法” 的

31、宣教、图示。(2) 有定期抽查记录。（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全编编评审内容评审内容号号严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。检查要点检查要点(1) 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。(2) 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。(3) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。(1) 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。(2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于

32、住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。(3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。(5) 临床药师为医护人员、 患者提供合理用药的知识， 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。- 11 -（六）建立临床“危急值”报告制度（六）建立临床“危急值”报告制度编编评审内容评审内容号号检查要点检查要点(1) 临床实验室有相应的制度以指导“

33、危急值”报告。(2) 临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善。(3) 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。(1) 检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。(2) 检验人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。 (3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生编编评审内容评审内容号号对跌

34、倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。检查要点检查要点(1) 患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。(2) 对患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。(1) 有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。(2) 有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。(3) 病历中有患者精神心理状态的描述。

35、(4) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。（八）防范与减少患者压疮发生（八）防范与减少患者压疮发生编编评审内容评审内容号号检查要点检查要点(1) 有压疮风险评估报告制度，并有可执行的程序与可追溯的记录。(2) 有压疮诊疗与护理规范，并执行。(3) 对发生压疮案例有分析和持续改进的活动，并有可追溯的记录。(1) 规范地实施防范压疮的护理措施。(2) 针对执行情况有定期的督查和考核。- 12 -有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施（九）主动报告医疗安全（不良）事件（九）主动报告医疗安全（不良）事件编编评审内容评审内容号号检查要点检查

36、要点(1) 有管理医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训机制。(2) 有便于医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统的途径。(3) 制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。(4) 有非处罚性不良事件报告记录。有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良） (1) 有医务人员主动报告的奖惩机制。事件报告系统网上自愿报告活动。(2) 医疗安全（不良）事件报告系统使用方便、内容简单，便于医护人员填写。(1) 有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。(2) 对与医疗安全事件最为密切的科室和

37、人员，实施具体有效的改进措施，并有记录。(3) 有对改进措施的执行情况进行评估和督查。(4) 有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。(5) 有对那些已经取得并保持的改进（即有效的改进）有记录，并已经整合到管理制度运行程序中。(6) 每年至少有二次全院系统改进措施，并有记录。将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。（十）鼓励患者参与医疗安全管理（十）鼓励患者参与医疗安全管理编编评审内容评审内容号号检查要点检查要点(1) 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定，并有可执行。(2) 有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提

38、供健康知识教育的具体措施，并执行。(3) 有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。(1) 有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使用药物治疗，有具体措施，与执行的流程。(2) 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。- 13 -三、医疗质量管理与持续改进三、医疗质量管理与持续改进（一

39、）医疗质量管理组织（一）医疗质量管理组织编号编号评审内容评审内容检查要点检查要点有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。(1) 有健全的院级质量管理组织。三级医院院级质量管理组织应当包括： 医疗质量管理委员会、伦理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。二级医院根据医疗资源与能力，设置适宜的院级质量管理组织，

40、便于开展质量管理活动。一级医院设有由一名副院长直接负责的质量管理小组，开展质量管理活动。(2) 各委员会人员构成合理，管理职能明确。(3) 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2 次以上，并有会议记录。(4) 各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。(5) 院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。(6) 有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。(7) 至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。(1) 有健全的院级质量管理

41、责任组织体系， 医疗质量管理职能部门履行指导、检查、 考核、评价和监督职能。(2) 院长是医院医疗质量管理第一责任人，负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。(3) 科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。(4) 每一个科室（管理、或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。(5) 医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200。有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医

42、院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。有专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。(1) 医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。(2) 职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。(3) 监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实

43、情况。(4) 对重点单病种质量实施监控。(1) 建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行监管。统一或分系统建立专门的质量管理部门，其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。(2) 根据院长的指令，制定工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管，结果对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。(3) 有多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。（二）医疗质量管理与持续改进- 14 -编号编号评审内容评审内容检查要点检查要点(1)有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度、考核标准、考核办

44、法、质量指标、持续改进措施。(2) 有医疗质量管考核体系和管理流程（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等） 。有医疗质量管理和持续改进方案，并(3) 有医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部组织实施。门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。(4) 对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。(5) 院长对开展质量管理和改进工作提供应用技术以及其它方面的支持(1) 根据医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度等法律法规和规定，制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度，并

45、及时更新，切实保证医疗质量。建立与执行医疗质量管理制度、操作(2) 医务人员严格执行临床技术操作规范和临床诊疗指南，并有培训学习及实施记录。规范、诊疗指南。(3) 各科室或专业皆有技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件，并用于诊疗工作中。(4) 医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。(1) 有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程；有与培训相适宜的技能培训设施、设备；有专门部门或专人负责实施；有经费保障。坚持“严格要求、严密组织、严谨态(2) 有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划，并

46、组织实施（重点评价：急诊、 lCU、麻醉、腔镜度” ，强化“基础理论、基本知识、基等专业） 。本技能”培训与考核。(3) 有考核制度，上岗人员考核合格率100%。(4) 将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。(1) 有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法中包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等。建立医疗风险防范、控制和追溯机制，(2) 有医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制。按规定报告医疗安全（不良）事件与(3) 按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训。隐患缺陷

47、，不隐瞒和漏报。(4) 职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施。(5) 有制度与流程保障全体职工自愿报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷。(1)医院与职能部门能够接受全面质量管理培训与教育， 通过学习至少掌握 1 至 2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具。医院管理层能够应用全面质量管理的(2)医院与职能部门领导运用质量管理改进方法及常用技术工具，参与质量改进活动。原理，通过适宜质量管理改进的方法(3) 院长对质量改进工作提供人力、物力等方面的支持。及质量管理技术工具开展持续质量改(4) 在员工的参与下，实施临床和管理流程的改进工作。进活动。(5) 建立有效的质量管理协调机制，医院

48、有由多部门参与的质量改进项目实证。(6) 临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能，有完整的质量监管记录，并将获得的信息用于本部门的持续改进活动。- 15 -定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。(1) 医院领导能够定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达， 提高员工的知晓程度。(1).1 医院高层管理者定期向全院员工传达质量、安全管理与改进信息。医院至少每月 1 次传达质量、安全管理与改进信息，传达的方式可采

49、用现场面对面或电视转播。医院有每次传达信息内容的记录，有参会人员记录及人数统计。(2) 医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训对象。6.(1) 医院的质量、安全管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；有参加培训人员的签到记录。(1) 有专门的职能部门收集和处理本标准第七章所列的数据，做到集中归口管理。(2) 职能部门测量、监控的数据至少包括

50、：合理使用抗生素和其它药品；合理使用血和血制品；围手术期管理与手术分级；各类手术操作；麻醉操作； 医院感染的控制、监测和报告； 病历内容的缺陷；医疗纠纷；医疗护理差错；患者满意度。(3) 职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括：院内科室之间的纵向比较；与公布的标准的比较；与期望目标的比较；与其它医院间的比较。(4) 医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。（三）医疗技术管理编编号号评审内容评审内容检查要点检查要点(1) 医院以法律法规为依据开展医疗技术服务，以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理，院长对开展医疗技术承担领导责任。(2) 医疗技术服务项目符合医院核