18项医疗质量管理核心制度汇编.pdf

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1、.1818 项医疗质管核心制项医疗质管核心制一、首诊负责制二、三级查房制三、会诊制四、分级护制五、值班和交接班制、疑难病讨论制七、危急重患者抢救制八、术前讨论制九、死亡病讨论制十、查对制十一、手术安全核查制十二、手术分级管制十三、新技术和新项目准入制十四、危急值报告制十五、病历管制十、抗菌药物分级管制十七、临床用血审核制十八、信息安全管制一、首诊负责制一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进体格检查、必要的辅助检查和处，做好病历记录，根据规定相应报告制。经检诊后，如属本

2、科疾病，首诊医师应负责处；如诊治困难，应及时请上级医师指导； 如属本科疾病， 或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外， 首诊医师应负责对病员继续进处。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班， 共同检诊病员，并做好记录后方能下班。eord 完美格式. 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制即实施抢救，如属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应即赶到现场， 明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班

3、报告，协调处。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制二、三级查房制为确保三级医师负责制的认真执，各级临床医师有效自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，断提高医疗质，提高各级医师的医疗水平，培养好的医疗为和医疗习惯，制定三级医师查房制。（一）查房频次及时限（一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少 1 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主

4、治医师查房对一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和实诊疗计划。 对危重患者应随时查房，但至少少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处， 执上级医师指示，书写整病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执情况。参加科室值班。（二）查房基本规范（二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。eord 完美格式. 2、下级医师及参加查房的护人员应做好相

5、应准备工作，如病历、影像学资、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站时应有站姿，得斜倚乱靠。查房得交头接耳， 允许说适宜的语言，以免造成影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站于患者右侧；主治医师站于科主任医师右侧；住院医师站于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进。（三）查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病的诊

6、断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。 审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。 抽查医嘱和护执情况及病历书写质。 2、 主治医师查房要求对新入院、 危重、 诊断未明、 分型清、治疗效果好的患者进重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、 转院标准进判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进检查， 及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执情况。 3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断清及手术患者，同时有

7、计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历， 帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗eord 完美格式.意见，认真执上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。三、会诊制三、会诊制（一）院内会诊制（一）院内会诊制 1.院内各科室在诊疗过程中， 根据患者的病情需要或医疗管相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时， 应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师

8、或值班医师填写会诊单， 主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 2.应邀科室接到会诊单后， 应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先处，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处。 一般会诊应在 24 小时（假节日在 48 小时内）完成。紧急会诊应在 10 分钟内到达现场。 3.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资并协助完成会诊工作， 做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 4.各科室应对会诊工作情况及时进登记和评价， 作为科间评价和考核的依据。（二）邀请院外会诊制（二）邀请院外

9、会诊制 1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况， 征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。 当患者具备完全民事为能时，应征得其近亲属或者监护人同意。 2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章， 电话联系被邀请医院医务管部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资，做好接待和配合会诊医师的准备工作。 3、有下情形之一的，科室得

10、提出会诊邀请eord 完美格式.（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院具备相应资质的；（2）我院的技术、设备、设施能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（3）会诊超出被邀请医师执业范围的；（4）各级卫生政部门规定的其他情形。 4、会诊费根据医师外出会诊管暂规定及相关规定执。 5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持， 经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作， 涉及需要检查治疗或者手术时， 应邀请相关科室参加会诊工作， 特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。 6、 会诊结束后， 医务部和邀请科室应对会诊情况进登记备案，并将会诊情况通报应

11、邀会诊医疗机构。（三）应邀外出会诊制（三）应邀外出会诊制 1、医院或各科室接到会诊邀请后，在影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下， 由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作， 但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。 2、接受会诊邀请或者能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。 3、 医务科决定派出会诊医师后， 应及时填写 外出会诊通知单 ，通知会诊医师执会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。 4、医师外出会诊严格执有关卫生管法、法规、规章和诊疗规范、常规， 得违反规定接受邀请医疗机构报酬，得收受或者要患者及其家属的钱物，得牟取其他正当。

12、 5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术、设备、 设施条件适宜收治该患者， 或者难以保障会诊质和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。eord 完美格式. 6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处条的规定处。必要时我院协助处。 7、医师在会诊结束返回我院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将外出会诊通知回执交回医务部。 8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责

13、人根据上述原则处。（四）会诊管制（四）会诊管制 1、我院会诊管由医务科负责。 2、医务科应加强会诊管工作，完善会诊登记，建会诊管档案， 定期或者定期进会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。 3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处。 4、会诊收入纳入医院财务部门统一管，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执。 5、医师接受卫生政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援动的适应本办法规定。四、分级护制四、分级护制（一）特级护（一）特级护 1. 1.病情依据病情依据（1） 病情危

14、重，随时需要进抢救的患者。（2） 各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3） 严重外伤和大面积烧伤的患者。2.2.护要求护要求（1） 除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护。（2）严密观察病情变化，随时测体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入。eord 完美格式.（3）制定护计划或护重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）重症患者的生活护均由护人员完成。（5）备齐急救药品和器材，用物定期换和消毒，严格执无菌操作规程。（二）一级护（二）一级护 1. 1. 病情依据病情依据（1）重症患者、各种大手术后尚需严格

15、卧床休息以及生活能自患者。（2）生活一部分可以自、但病情随时可能发生变化的患者。 2. 2. 护要求护要求（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测体温、脉搏、呼吸、血压及记录 24 小时出入。（2）重症患者的生活护应由护人员完成。（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。（三）二级护（三）二级护1.1. 病情依据病情依据（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自的患者。2.2. 护要求护要求（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）协助、督促、指导患者进生活护。（四）三级护（四）三级护1.1.病情依据病

16、情依据生活完全可以自的、病情较轻或恢复期的患者。2.2.护要求护要求（1）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及状态。五、值班和交接班制五、值班和交接班制eord 完美格式.（一）医师值班、交接班制（一）医师值班、交接班制 1.为确保医疗工作连续有效进，各科室必须建和完善值班、交接班制。 2.各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份科室，一份送院办公室。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可准个人私自换班。 3.值班医师必须具备注册执业医师条件和独胜任本职工作能。 在读研究生、 未取得执业医师资格的规范化培

17、训医师、 见习医师、实习医师得独值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独值班。 4.临床科室值班原则上应实三线医师负责制， 具备条件的科室可以实二线医师负责制。 一线值班医师由住院医师 （或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位； 三线医师实听班制， 但必须去向明确、通讯畅通。 5.医技科室根据科室情况安排值班人员。 人员配备、开展工作应满足临床需要， 医师、 技师分别独值班， 疑难报告有上级医师审核。 6.

18、值班医（技）师必须坚守工作岗位，岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实听班制，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 7.值班医师一般脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前 15 分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进交接。 接班人员未及时到岗，交班人员准离开岗位，应将情况报告科主任， 等待接班人员到位交班后方可离开病区。 8.值班医师在值班期间进的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本， 各级值班人

19、员在当日eord 完美格式.交班记录上签字确认，次晨早会上进集体交班。值班技师应将设备运情况记录签字后进集体交班。（二）护值班、交接班制（二）护值班、交接班制 1. 值班人员必须坚守岗位，职责，保证各项治疗、护工作准确及时地进。 2.每班必须按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者得离开岗位。 3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作， 写好病室交班报告及各项护记录，处好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、

20、注射器、消毒敷、被服等，以于夜班工作。 4.交班中发现患者病情、治疗及护器械物品等符时，应即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。 5.交接班内容及要求：（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护、写出书面病室交班报告、护记录、送各种标本完成情况。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引管、特殊治疗情况及各专科护执情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安

21、全的情况。（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，数符应及时与交班者核对。、疑难病讨论制、疑难病讨论制eord 完美格式. 1.疑难病讨论目的在于尽早明确诊断， 制定最佳治疗方案，提高医疗质，确保医疗安全，是提高诊断、治愈和抢救成功的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 2.凡入院 2 周以上诊断明或者疗效较差的病；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变； 病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病； 病情危重或者需要多科协作抢救病以及科室认为必须讨论的其他病。 3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科医师、 护士长以及责任护士参加，必

22、要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、 医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资收集完备， 必要时提前将病资整提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题； 参加讨论的人员针对该案充分发表意见和建议；最后由主持人进总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质管手册备查。七、危急重患者抢救制七、危急重患者抢救制 1. 为及时有效抢救急危重病员

23、，提高抢救成功制定本制。 2. 抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应即进抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员得以任何由拒绝急救处置。 3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救， 应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。 4.各科室接到抢救急会诊通知， 应由主治医师资格及以上人员在10 分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊， 应由总住院医师或者值班医师先到达现场eord 完美格式.参加抢救，同时将情况向上级医师汇报， 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 5.参加抢救的医务人员应严

24、格遵守相关法法规， 执各项医疗规章制和各种技术操作规程， 尊重患者及家属的知情同意权， 严防差错事故和医疗纠纷的发生。 6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执，医师应及时补开医嘱。 7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来及记录的，应在抢救结束后6 小时内补记。 8.对于宜搬动的急危重病员应就地进抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处， 对即需手术的病员应及时送手术室施手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班， 需转院治疗的按转院制执。 9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有

25、关部门报告。 10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管、定点放置、定品种数、定期检修保养，及时消毒灭菌，整补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。 11.科主任、护士长应定期对抢救病组织讨论，总结经验，吸取教训，断提高危重病人抢救水平。八、术前讨论制八、术前讨论制 1. 术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质的重要措施之一，必须认真执。手术前讨论在术前准备基本完成时进， 也是对术前准备工作的最后一次检查。 2. 凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进术前讨论。急诊手术时间允许进术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。 3. 中型手术术前

26、讨论由医疗组长主持， 本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。 大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论eord 完美格式.应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持， 手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病需有院领导参加讨论。 4. 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。 5. 术前讨论应在术前一周内组织进。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护要求等提出针对性意见和建议，充分进讨论

27、，最后由主持人总结并确定手术方案。 6. 讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质管手册备查。九、死亡病讨论制九、死亡病讨论制 1. 为总结死亡病的诊疗经验，提高抢救成功，低临床死亡制定本制。 2. 死亡病均应在病人死亡后一周内进讨论，尸检病待病报告后一周内完成，特殊死亡病根据实际情况及时讨论。 3. 讨论由科主任或医疗组长主持， 必要时由医疗政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。 4. 讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。 参加讨论人员应本着科学严谨的态，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进详

28、尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进总结。 讨论由经管医师负责记录和登记。 5. 讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质管手册备查。十、查对制十、查对制（一）临床查对制（一）临床查对制eord 完美格式. 1. 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资，加以核实。 2. 执医嘱时应进“三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂、浓、时间、用法。同时应检查药品的质和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。 3. 抢救病人执口头医嘱时，执者必须

29、口头复诵一遍，核对无误后方可执，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保备查。 4. 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。（二）输血查对制（二）输血查对制 1. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊 /病室、床号、血型和诊断，采集血样。 2. 医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进逐项核对。 3. 输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时

30、Rh(D)检查可除外），正确无误时进交叉配血。 4. 输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。 5. 配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6. 血袋有下情况之一的，一得发出：标签破损、血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮eord 完美格式.状物或粗大颗； 未摇动时血浆层与红细胞的界面清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

31、7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗，血液颜色是否正常。 8. 输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进输血。（三）手术查对制（三）手术查对制 1. 手术前接病员时应根据手术通知单与病历资一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。 2. 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3. 手术中除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方

32、可实施除手术。 4. 术中输血遵照输血查对制执，术中用药遵照临床用药查对制执。 5. 凡进体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅和器械数，由手术护士签字确认。 6. 术中除或者取的标本应与标签、病历、病申请单一同核对姓名、性别、龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数，及时送检。 7. 术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进查对交接。（四）发药查对制（四）发药查对制 1. 药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂、用

33、法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。eord 完美格式. 2. 药学人员调剂处方时应做到“四查十对：查处方，对科别、姓名、龄；查药品，对药名、规格、数、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用；查用药合性，对临床诊断。 3. 药学人员对麻醉、药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。（五）医技检查查对制（五）医技检查查对制 1. 临床检验、病检查，应对接受的标本进查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质和数，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告， （急

34、诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病诊断应经过主治医师以上审核后发报告。 发送报告时， 应查对科别， 避免错送，送达时应与科室有关人员进查对签收。 2. 影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进查对签收。（）供应室查对制（）供应室查对制 1. 接受器械包时查对名称、核定数、质、有无破损及初步清洁处情况。 2. 准备器械包时，查对名称、核定数、质、有无破损、清洁处情况以及送消毒的日期。 3. 灭菌时查对温、压

35、、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。 4. 发器械包时，查对名称、数、以及消毒灭菌日期。十一、手术安全核查制十一、手术安全核查制（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进核查的工作。eord 完美格式.（二）本制适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执。（三） 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以核查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执并逐项填写手术安全核查表。（五）实施手术安全核查的内容及程。 1、麻醉实施前：

36、三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资等内容。 2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执并向手术医师和麻醉医师报告。 3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通、引管，确认患者去向等内容。 4

37、、三方确认后分别签名。（）手术安全核查必须按照上述步骤依次进，每一步核查无误后方可进下一步操作，得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下 达医嘱并做好相应记录， 由手术室护士与麻醉医师负责核查。（八）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一。（九）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制的第一责任人。（十）医院医务部门、护部门等医疗质管部门应根据各自职责，认真对手术安全核查制实施情况的监督与管，提出持续改进的措施并加以实。eord 完美格式.十二、手术分级管制十二、手术分级管制（一）（一）为确保手术

38、及高风险有创操作的安全和质为确保手术及高风险有创操作的安全和质, ,规范各科规范各科室各级医师的手术及有创操作管室各级医师的手术及有创操作管, ,防范医疗事故，根据鄂尔多斯市防范医疗事故，根据鄂尔多斯市卫计委制定的卫计委制定的 医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管参考规范（试）制定本制。参考规范（试）制定本制。（二）（二） 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难、复杂性和风险手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难、复杂性和风险分为四级：

39、分为四级：（1） 四级手术：技术难大、手术过程复杂、风险大的各种手术。（2） 三级手术：技术难较大、手术过程较复杂、风险较大的各种手术。（3） 二级手术：技术难一般、手术过程复杂、风险中等的各种手术。（4） 一级手术：技术难较低、手术过程简单、风险较小的各种手术。（三）手术医师分级：（三）手术医师分级：（1）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3 以内。高资住院医师:从事住院医师岗位工作 3 以上。（2）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3 以内。高资主治医师：从事主治医师岗位工作3 以上。（3）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 以内。高资副主任医师：从事副主任医师工

40、作3 以上者。（4） 任医师：主任医师：从事主任医师工作3 以内。资深主任医师：从事主任医师工作 3 以上。（5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。（四）（四） 医师手术权限：医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10 以上的病并经考核合格。 （各专科的具体完成数由科室根据专科特点、 手术复杂、难程调整并报医务部批准）eord 完美格式.（1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）主治医师：可主持

41、二级手术。（4）高资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。（5）副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。（8）资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。（9）新调入聘任的各级医师独开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。 资深主任医师可由医院管委员会考核认定。（10）进修医师根据进修医师管规定， 由科室根据其职称和实际

42、能经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执。（11）外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂规定执。（五）（五） 资格准入手术权限：资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生政部门制定的技术准入资格。（）（）手术审批权限：手术审批权限：（1）常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批； 一级手术由主治医师以上医师审批。（2）资格准入手术：根据卫生政主管部门规定执。（3）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施手术。 属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，

43、应按规定报告上级医师处。 紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。（4）新技术：根据医院新技术准入制执。eord 完美格式.附：手术分级标准妇妇 科科一级手术1扩宫和刮宫术2 输管通气、通液术3 后穹窿穿、开术4外阴、宫颈活体组织采取术5外阴性肿物除、前庭大腺囊肿手术6附件除术7异位妊娠手术8 经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术1. 子宫除术、子宫及附件除术2. 腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术3. 经腹子宫肌瘤剜出术4. 阔韧带肌瘤、囊肿除术5. 子宫内膜异位症手术6. 单纯外阴除术7. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术8. 简单瘘修补术9. 宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电术10.宫

44、颈电灼术、冻术及激光治疗术11.盆腔脓肿清除引术三级手术1. 子宫扩大、广泛、次广泛除术2. 外阴广泛性除及腹股沟巴结清扫术3. 瘘、粪瘘修补术4. 复杂巢癌、绒癌根治术5. 外阴阴道成形术6. 外阴重建术7. 腹腔镜下子宫除术eord 完美格式.四级手术1. 盆腔清扫术2. 联合盆腔脏器除术3. 新技术新项目手术产产 科科一级手术1. 会阴侧及会阴侧缝合术2. 会阴、伤修补术3. 古典式剖宫产术4. 引产术5. 胎头吸引术6. 臀位助产术7. 常规助产二级手术1. 会阴伤修补术2. 子宫伤修补术3. 子宫翻出复位术4. 产钳术5. 臀位牵引术6. 人工胎盘剥离术三级手术1. 腹膜外剖宫产2.

45、 剖宫产子宫除术3. 晚期妊娠子宫破手术4. 毁胎术四级手术1. 重危手术2. 新技术新项目手术计划生育门诊计划生育门诊一级手术1. 宫内节育器放置术eord 完美格式.2. 宫内节育器取出术3. 输管通气、通液术4. 人工产吸刮术5. 腹部输管结扎术6. 羊水穿术7. 绒毛采取术二级手术1. 输管吻合术2. 输管造口术3. 输管成形术4. 人工授三级手术1. 阴道输管结扎术2. 输管子宫内移植术3. 腹腔镜下取术4. 剖腹取+输管配子移植术5. 腹腔镜下取+输管配子移植术四级手术1. 吻合血管的自体输管移植术2. 同种异体输管移植术3. 巢移植术4. 新技术新项目手术十三、新技术和新项目准入

46、制十三、新技术和新项目准入制为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批程，完善新技术项目的临床应用质控制管，保障医疗安全，提高医疗质，根据国家卫计委医疗技术临床应用管办法（试用），结合我院的实际，特制定新技术、新项目管制。（一）新技术项目包括：（一）新技术项目包括： 1、使用新试剂的诊断项目；eord 完美格式. 2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目； 3、创伤性诊断和治疗项目； 4、生物基因诊断和治疗项目； 5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。（二）我院对新技术项目临床应用实三类、三级准入

47、管（二）我院对新技术项目临床应用实三类、三级准入管 1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确，由我院审批后可以开展的技术。 2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确，但涉及一定伦问题或者风险较高， 必须报卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。 3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性确，风险高，涉及重大伦问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。（三）新技术、新项目准入申报程：（三）新技术、新项目准入申报程： 1 1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写新技术

48、、治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写新技术、 新项目开展新项目开展申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。 2 2、在申报表中应就以下内容进详细的阐述：、在申报表中应就以下内容进详细的阐述：（1）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它、市医院临床应用基本情况；（2）临床应用意义、适应症和禁忌症；（3）详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可性等进具体分析，并对社会效、经济效进科学预测。（4）技术线：技术操作规范和操作程；（5）拟开展新技术、新项目的科室技术、人配备和设施等和各种支撑条件；（6）详细阐述可预见的风

49、险评估以及应对风险的处预案。 3 3、 拟开展的新技术、拟开展的新技术、 新项目所需的医疗仪器、新项目所需的医疗仪器、 药品等须提供药品等须提供 生生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。件复印件。eord 完美格式.（四）新技术、新项目准入审批程：（四）新技术、新项目准入审批程： 1、首先医务科对科室递交新技术、新项目开展申报表进审查，审查内容包括：（1）申报新技术、新项目是否符合国家相关法法规和规章制、诊疗操作常规；（2）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可性和效性；（3）参加的人员资质和水平是否能够

50、满足开展需要；（4）申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。 2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦委员会进论证，听取该项目负责人和科室答辩后， 对专家讨论意见进记录， 并上报院办公会研究决定。 3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进市卫计委、河南卫计委、国家卫计委审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。 4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明由。（五）新技术、新项目临床应用质控制程：（五）新技术、新项目临床应用质控制程： 1、批准后医疗新技术项目，实科室主任负责制，按计划具体实施，医务科