糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南(2021-09-24).pdf
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1、基金项目： 首都卫生发展科研专项（ 首发 ） 基于精准医疗模式的糖尿病中医防治与管理通信作者： 倪青（ ） ， 男， 博士， 主任医师， 教授， 研究方向： 内分泌代谢病中医药治疗及相关临床标准研究， ： （ ） ， ： 糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（ ）中国医师协会中西医结合医师分会内分泌和代谢病学专业委员会中图分类号： ； 文献标识码： ： 糖尿病视网膜病变（ ， ）是常见的糖尿病慢性并发症之一， 也是导致成人失明的主要原因之一 。早筛查、 早发现、 早治疗， 可有效延缓病变进展、 避免视力丧失。本病属中医“ 消渴目病” “ 视瞻昏渺” “ 暴盲” 及“ 血灌瞳神” 等范畴 。在消渴病
2、基础上， 出现不同程度视力减退， 眼前黑影飞舞， 甚至失明、 暴盲 。中医药在防治糖尿病视网膜病变积累了丰富的临床经验。本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌和代谢病学专业委员会牵头联合全国同行专家根据现有临床证据， 通过广泛共识制定而成， 旨在为内分泌科医师在采用病证结合方法诊疗 时参考。 病证结合诊断 西医临床分期标准采用 年 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准 。见附录 （ 附表 、 附表 ） 。 中医辨证标准 病证结合， 分期辨证根据 基本病机演变为气阴两虚 肝肾亏虚 阴阳两虚的转化特点及虚、痰、 瘀 个重要致病因素， 拟定分期为早、 中、 晚 期 。 早期早期眼部多无自觉症状，
3、 视力正常或出现视力轻度减退， 目睛干涩， 或眼前少许黑花飘舞， 可伴神疲乏力， 口干咽燥， 舌胖嫩、 紫暗或有瘀斑， 脉沉细无力。此期眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出， 视网膜病变多为非增殖性糖尿病视网膜病变（ ， ） 轻中度改变。 中期中期出现视物模糊或变形， 目睛干涩， 或骤然视物模糊， 视力下降， 或黑影遮睛， 可伴头晕耳鸣， 肢体麻木， 或伴急躁易怒， 目赤面红， 舌暗红少苔， 脉细涩。此期眼底见视网膜广泛出血、 渗出及棉绒斑， 或见静脉串珠和视网膜内微血管异常， 或伴黄斑水肿， 视网膜病变多为 中重度改变。 晚期晚期视物模糊甚至不见， 或暴盲，可伴神疲乏力， 五心烦热， 腰
4、酸肢冷， 下肢水肿， 舌淡胖少津或有瘀点， 脉沉细无力。此期眼底见新生血管、 机化灶、 增生条带及牵拉性视网膜脱离， 或玻璃体积血致眼底无法窥及， 视网膜病变多为增殖性 改变。 病证结合， 分期论治 早期 ） 阴虚燥热， 目络不利证。症状：视力稍减退或正常， 目睛干涩， 口舌干燥， 消谷善饥，舌红苔薄黄， 脉细数。治法： 滋阴清热。方药： 玉泉丸（ 景岳全书 ） 合白虎加人参汤 （ 伤寒论 ） 加减。人参、 麦冬、 黄芪、 茯苓、 石膏、 甘草等（ 弱推荐） 。 ） 气阴两虚， 脉络瘀阻证。症状： 视物模糊，目睛干涩， 或视物变形， 或眼前黑花飘舞， 神疲乏力，口干咽燥， 舌淡红、 苔薄白或舌
5、红少苔、 脉细而无力。治法： 益气养阴， 活血通络。方药： 生脉散（ 医学启源 ） 合杞菊地黄丸 （ 医级 ） 加减。党参、 麦冬、五味子、 枸杞子、 菊花、 熟地黄、 山茱萸、 泽泻、 牡丹皮等（ 弱推荐） 。 中期 ） 肝肾亏虚， 目络失养证。症状：视物模糊， 目睛干涩， 头晕耳鸣， 腰膝酸软， 肢体麻木， 大便干结， 舌暗红少苔， 脉细涩。治法： 滋补肝肾， 润燥通络。方药： 六味地黄丸 （ 小儿药证直诀 ） 加减。熟地黄、 山茱萸、 牡丹皮、 茯苓等（ 强推荐） 。 ） 肝阳上亢， 热伤目络证。症状： 骤然视物模糊或视力下降， 或黑影遮睛， 头晕目眩， 急躁易怒，目赤面红， 舌红少苔，
6、 脉弦。治法： 平肝明目， 清热凉血。方药： 犀角地黄汤 （ 温病条辨 ） 合天麻钩藤饮（ 杂病证治新义 ） 加减。水牛角、 生地黄、 牡丹皮、 赤芍、 天麻、 钩藤等（ 弱推荐） 。 晚期糖尿病视网膜病变进展到晚期（ 视 ， ， 网膜病变呈 改变） 时， 应尽快到眼科治疗。 病证结合治疗 辨症状治疗 视物模糊主要表现为视物模糊、 视瞻昏渺等症状。若伴手足发热、 颧红耳赤者， 多为阴虚火旺证， 可选滋阴降火汤（ 审视瑶函 ） 加减（ 弱推荐） ； 气血两虚证， 可选八珍汤 加减（ 弱推荐） ； 肝郁气滞证， 可用丹栀逍遥散 加减（ 弱推荐） ； 视物如隔云雾者， 多属肝肾不足证， 方选通络驻景
7、丸 加减（ 弱推荐） 。 视物飞影主要表现为眼前出现点片状、 条索状漂浮物 ， 患者如感飞蚊在眼外飞扬撩乱（ 飞蚊症） ， 或眼前黑影， 或有闪光感 ， 多属热伤目络证， 可适当选用凉血止血药物如生蒲黄、 白茅根、 仙鹤草、 荆芥炭、 墨旱莲、 栀子等 （ 弱推荐） 。 目睛干涩眼部主要表现为目睛干涩， 多辨证为肝血不足， 血不养目证， 可选杞菊地黄丸合二至丸 加减（ 弱推荐） 。 眼珠胀痛眼部主要表现为眼珠胀痛或转动时珠后作痛， 常伴口苦咽干等症状， 多为肝经郁热证， 常选清肝明目之品如菊花、 白蒺藜、 决明子、 密蒙花 等（ 弱推荐） 。 辨症状治疗 视力减退眼部主要表现为视力减退， 辨证
8、属阴虚血瘀证， 可用桃红四物汤合驻景丸 加减（ 弱推荐） ； 证属脾虚湿聚证， 可选参苓白术散 加减： 若伴头晕耳鸣、 腰膝酸软者， 多为肝肾亏虚证，可选明目地黄丸（ 审视瑶函 ） 加减（ 弱推荐） ； 骤然目盲， 多属阴虚阳亢证， 可选犀角地黄汤 加减（ 弱推荐） 。 微血管瘤眼底病变以微血管瘤为主可酌加丹参、 赤芍、 牡丹皮 （ 弱推荐） ； 眼底病变见微血管瘤及棉絮斑形成， 辨证属气血两虚， 脉络瘀阻证， 可选补阳还五汤合六君子汤 加减（ 弱推荐） ； 辨证属痰瘀互结证， 可用温胆汤 加减（ 弱推荐） ； 辨证属脾虚湿困， 津亏血瘀证， 可选五苓散合四物汤合六味地黄丸 加减（ 弱推荐）
9、。 辨体征治疗 眼底渗出眼底病变以渗出为主， 常累及黄斑区， 伴身乏沉重， 口中黏腻， 舌淡暗胖苔厚腻， 脉弦滑， 多为痰湿犯目证， 可选五苓散合二陈汤 加减（ 弱推荐） 。 眼底出血出血期常给予滋阴凉血， 化瘀止血， 可用生蒲黄汤 （ 眼科六经法要 加减； 出血静止期， 瘀血尚未吸收时， 治宜活血化瘀为主， 常用桃红四物汤 加减（ 弱推荐） 。 黄斑水肿在激光光凝和抗血管内皮生长因子（ ） 药物基础上辅以中药或中成药可提高疗效， 改善预后。辨证属血瘀证可选通窍明目汤 （ 弱推荐） ； 辨证属气阴两虚证、 肝肾不足、 目络瘀滞证， 可选芪明颗粒 （ 弱推荐） ； 激光光凝术后， 辨证属络脉瘀阻
10、证可选用复方血栓通胶囊 （ 弱推荐） 。 玻璃体积血是 常见体征， 辨证属气阴两虚者可选清亮饮 （ 弱推荐） 、 糖网汤 （ 弱推荐） 或滋肾祛瘀方 （ 弱推荐） ； 辨证属络脉瘀阻证可选用生蒲黄汤（ 弱推荐） 。 专病专药 对药通过专家共识意见， 有临床应用证据的常用治疗 的对药共 组（ ， 弱推荐） 。见表 。 角药通过专家共识意见， 有临床应用证据的常用治疗 的角药共 组（ ， 弱推荐） 。见表 。表 常用治疗糖尿病视网膜病变的对药对药中医功效适应证型症状体征菊花 夏枯草 清肝疏风、 明目退翳 肝肾亏虚证视物模糊或变形， 双目干涩， 头晕耳鸣青葙子 木贼 清肝凉血、 明目退翳 伴明显视物
11、模糊视物模糊、 视力下降黄芪 丹参 补气利水、 祛瘀止痛 气虚血瘀证视物模糊或变形， 或眼前黑花飘舞， 神疲乏力茺蔚子 山药 益气养阴、 清肝活血 气阴两虚、 瘀血阻络证视物模糊或不见， 双目干涩， 神疲乏力女贞子 墨旱莲 补益肝肾、 滋阴止血 肝肾阴虚证视物模糊或变形， 眼干涩， 头晕耳鸣枸杞子 麦冬 明目益精、 生津止渴 气阴两虚证视力稍减弱， 眼干涩， 神疲乏力， 五心烦热水蛭 土鳖虫 破血逐瘀、 通经活络 瘀血阻络证视力模糊或不见， 面色晦暗， 四肢麻木白术 淫羊藿 补气健脾、 温肾培本 脾肾不足证视物模糊或变形， 或眼前黑花飘舞， 头晕耳鸣， 腰膝酸软三七 丹参 活血化瘀 瘀血阻络证
12、视力模糊或严重障碍， 面色晦暗， 四肢麻凉木当归 鸡血藤 活血补血 血虚兼血瘀证视物模糊或不见， 神疲乏力， 手足麻凉黄芪 红参 益气生津、 固脱摄血 气阴两虚证视力稍减弱， 眼干涩， 神疲乏力， 五心烦热世界中医药 年 月第 卷第 期 专病专方通过专家共识意见， 有临床应用证据的常用治疗 的专病专方共 首（ 名医经验药方组成， 附录 。 ， 弱推荐） 。见表 。 单味中药循证治疗通过专家共识意见， 有临床应用证据的能改善 微循环障碍的中药单味药共 味（ ， 弱推荐） 。见表 。表 常用治疗糖尿病视网膜病变的角药角药中医功效适应证型症状体征黄芪 丹参 葛根 益气生津、 固肾止渴 气阴两虚证视力
13、稍减弱， 眼干涩， 神疲乏力， 五心烦热黄芪 生地黄 丹参 益气养阴、 活血利水 气阴两虚、 瘀血阻络证视物模糊或不见， 双目干涩， 神疲乏力， 五心烦热枸杞子 菊花 生地黄 补益肝肾、 清热明目 肝肾阴虚证视物模糊或变形， 双目干涩， 头晕耳鸣， 腰膝酸软浙贝母 海藻 昆布 软坚散结、 化痰通络增生型 湿瘀阻络证视物模糊或变形， 或伴有黄斑水肿， 手足麻木无力三七 血余炭 棕榈炭 化瘀不行血、 止血不留瘀 伴眼底出血视物黑蒙或不见， 眼底出血山药 生地黄 茯苓 补肾益脾、 利水渗湿 脾肾亏虚证视物模糊或变形， 头晕耳鸣， 腰膝酸软表 常用治疗糖尿病视网膜病变的专病专方专病专方中医功效西医作用
14、适应证型症状体征达明饮 益气养阴、 化瘀止血、通络明目、 滋肾填精减轻毛细血管壁的阻塞及损伤，降低毛细血管通透性 气阴两虚、 瘀血阻络证视物模糊或不见， 双目干涩， 神疲乏力惜视饮 益气补血、 化瘀通络减少眼底微血管瘤数， 促进出血、 渗出吸收 气虚血瘀证视物模糊或变形， 或眼前黑花飘舞， 神疲乏力自拟糖网方 滋补肝肾改善临床症状 肝肾阴虚证视物模糊， 双目干涩， 腰膝酸软， 五心烦热密蒙花方 益气养阴、 补气固表、活血明目减少眼部血管渗出， 改善视物模糊状况及眼底病变表现 气阴两虚证视力稍减弱， 眼干涩， 神疲乏力补肾活血明目汤 滋阴补肾， 活血散瘀，通络明目提高视力， 降低肿瘤坏死因子和血
15、管内皮细胞生长因子水平 肾阴不足、 瘀血阻滞证视物模糊， 双目干涩， 腰膝酸软消渴明目汤 滋阴益肾、 补血益肝改善眼底动脉微循环， 提高视力 肝肾阴虚证视物模糊或变形， 眼干涩， 腰膝酸软通络明汤 益气养阴、 化瘀通络改善眼底微血管瘤、 出血及渗出 气阴两虚、 脉络瘀阻证视物模糊或不见， 双目干涩， 神疲乏力滋阴明目汤 滋阴益肾、 明目退翳减少眼底血管瘤数目， 减小出血面积 肾阴亏虚证视物模糊， 双目干涩， 腰膝酸软升清降浊通络明目方 升清降浊、 化瘀通络纠正代谢紊乱， 改善微循环， 提高视力 浊瘀互结证视力模糊， 目睛干涩， 神疲乏力， 下肢水肿益气养阴经验方 益气养阴、 化瘀通络改善视觉电
16、生理 气阴两虚、 络脉瘀阻证视物模糊或不见， 双目干涩， 神疲乏力和营方 调畅营分、 活血通络提高视力、 改善眼底病变 营分不和、 血络瘀阻视物模糊， 双目干涩， 手足肢冷化瘀明目合剂 滋阴活血提高视力、 改善眼底， 降低血脂、血浆黏度 阴虚血瘀证视物模糊或不见， 双目干涩， 五心烦热优糖明 号方 益气补肾、 化瘀通络、消痰散结改善眼部临床症状 阴损阳衰、 血瘀痰凝证视物模糊或暴盲， 神疲乏力， 五心烦热， 腰酸肢冷糖网明目汤 益气养阴、 滋补肝肾改善中医证候， 提高视力及视野 肝肾阴虚证视物模糊或变形， 眼干涩， 腰膝酸软丹黄明目汤 养阴清热、 活血利水改善眼底血液循环， 减轻视网膜水肿 阴
17、虚内热、 瘀血阻络证视物模糊或不见， 双目干涩， 手足麻木刺痛表 能改善 微循环障碍的中药单味药单味中药功效作用推荐等级川芎 活血行气、 通络止痛抑制血小板聚集， 抑制毛细血管增生及周细胞凋亡 弱推荐枸杞子 滋补肝肾、 明目润肺减轻视网膜神经组织线粒体氧化损伤， 阻止视网膜神经细胞凋亡 弱推荐丹参 活血祛瘀、 凉血养血改善视网膜微循环， 缓解糖尿病视网膜的缺氧状态、 保护视网膜结构 弱推荐三七 祛瘀止血、 活血定痛改善视网膜组织病理改变， 改善糖脂代谢异常 弱推荐人参 大补元气、 补脾益肺、 生津止渴减轻视网膜血管内皮细胞增殖 弱推荐黄芪 补气升阳、 益卫固表、 托毒生肌减轻氧化应激损伤， 延
18、缓 的发生发展 弱推荐水蛭 破血逐瘀减轻氧自由基损伤， 提高抗脂质过氧化作用， 增强纤溶性 弱推荐 ， ， 中成药治疗 芪明颗粒组成： 黄芪、 葛根、 地黄、 枸杞子、决明子、 茺蔚子、 蒲黄、 水蛭。功效： 益气养阴， 补益肝肾， 通络明目。适用证型： 气阴两虚证、 肝肾不足、 目络瘀滞证。用法用量： 开水冲服， 袋次， 次 。禁忌证： 尚不明确。证据等级： 强推荐 。 芪灯明目胶囊组成： 葛根、 灯盏细辛、 黄芪。功效： 益气养阴、 活血通络。适用证型： 气阴亏虚、 瘀血阻络证。用法用量： 口服， 粒 次， 次 。禁忌证： 尚不明确。证据等级： 弱推荐 。 参芪降糖颗粒组成： 人参（ 茎叶
19、） 皂苷、 五味子、 黄芪、 山药、 地黄、 覆盆子、 麦冬、 茯苓、 天花粉、泽泻、 枸杞子。功效： 益气养阴， 滋脾补肾。适用证型： 气阴两虚、 络脉瘀阻。用法用量： 口服， 次， 次 。禁忌证： 尚不明确。证据等级： 弱推荐 。 杞菊地黄丸组成： 熟地黄、 山茱萸（ 制） 、山药、 牡丹皮、 茯苓等。辅料为淀粉、 糊精。功效： 滋肾养肝。适用证型： 肝肾阴亏证。用法用量：口服， 丸 次， 次 。禁忌证： 尚不明确。证据等级： 弱推荐 。 明目地黄丸组成： 熟地黄、 山茱萸（ 制） 、牡丹皮、 茯苓、 蒺藜、 石决明（ 煅） 等。辅料： 蜂蜜。功效： 滋肾、 养肝、 明目。适用证型： 肝肾
20、阴虚证。用法用量： 口服。大蜜丸 丸 次， 次 。禁忌证： 尚不明确。证据等级： 弱推荐 。 其他依帕司他通过调整代谢紊乱， 改善微血管病变， 促进视网膜出血、 渗出及水肿吸收， 抑制视网膜组织蛋白渗漏， 恢复视网膜神经纤维传导， 有助于促进视网膜功能恢复。研究证实， 依帕司他联合氢溴酸樟柳碱注射液治疗 可明显改善患者视力和黄斑水肿， 促进视网膜 波恢复。氢溴酸樟柳碱注射液可增加眼部血流量、 改善眼部血管运动、促进眼底渗出和黄斑水肿吸收、 改善脉络膜血管功能、 提升患者视觉质量相关 。 病证结合康复 食膳 茶饮配方： 枸杞子、 桑叶、 菊花、 苦瓜、 苦荞泡茶。功效： 滋阴养肝。适应证： 早期
21、 患者 。 食疗 ） 食物： 山药， 百合， 粳米， 丝瓜、 冬瓜、 南瓜、 苦瓜。功效： 益气养阴、 滋阴降燥。适应证： 早期 患者。 ） 食物： 山药， 茯苓， 扁豆 。功效： 健脾除湿。适应证： 糖尿病视网膜水肿患者。 ） 食物： 丝瓜、 冬瓜、 芹菜、 海带 。功效： 清凉泻火滋阴。适应证： 糖尿病视网膜水肿、 玻璃体混浊兼烦热患者 。 针灸 针刺取穴： 患侧攒竹、 丝竹空、 瞳子?， 双侧太溪、 照海、 太冲。功效： 益肾滋阴、 补肝养血并兼顾清热通络。适应证： 肝肾阴虚证。禁忌证： 晕针者， 皮肤过敏、 破溃者。证据等级： 弱推荐 。见附录 。 电针取穴： 电极分别连接胰俞、 肾俞
22、穴。功效： 益气养阴， 化瘀止血。适应证： 。禁忌证： 晕针者， 皮肤过敏、 破溃者。证据等级： 弱推荐 。见附录 。 热敏灸取穴： 睛明、 太阳穴、 三阴交。功效：益气养阴， 行气活血。适应证： 气阴两虚证。禁忌证： 晕针者， 皮肤过敏、 破溃者。证据等级： 弱推荐 。见附录 。 眼周穴位按摩取穴： 睛明、 鱼腰、 攒竹、 丝竹空、 太阳穴、 四白穴。功效： 疏通经络。适应证： 。禁忌证： 哺乳期、 妊娠期妇女。证据等级： 弱推荐 。见附录 。 基于中医“ 治未病理论” 糖尿病视网膜病变三级预防 未病先防、 欲病救萌（ 弱推荐） 针对糖尿病病史长， 血糖控制差的高危人群， 应定期行眼底筛查，
23、 饮食有节 、 起居有常 、 恬淡虚无 等基础干预可预防或延缓 发生。 既病防变（ 弱推荐） 针对 非增殖期（ 早、 中期） 患者， 应严格控制血糖， 定期行眼科检查， 辨证选择中药， 或结合针刺等中医外治法， 可延缓病程进展。 病后防复（ 弱推荐） 针对 增殖期视网膜激光光凝、 抗 治疗以及玻璃体手术后患者，应严格控制血糖， 定期复查眼底， 根据眼科医师指导， 联合中药治疗， 可延缓眼底病变进展， 防止再次出血 。指南指导委员会专家： 廖品正、 张发荣、 郑燕林。指南方法学专家委员会专家： 杨练、 杜亮、 李苑、刘旖、 蒋宛彦含。指南负责任人： 陈秋、 倪青、 谢春光。指南制定牵头单位： 成
24、都中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院。世界中医药 年 月第 卷第 期指南制定单位（ 按首字笔画为序） ： 山东中医药大学附属医院、 广西中医药大学第一附属医院、 上海中医药大学附属曙光医院、 中国中医科学院广安门医院、 甘肃中医药大学附属医院、 甘肃省中医院、 开封市中医院 河南大学中医药研究院、 辽宁中医药大学附属医院、 成都中医药大学附属医院、 南京中医药大学附属医院、 武汉市中医医院、 昆明市中医医院、陕西中医药大学附属医院、 贵州中医药大学第一附属医院、 浙江省中医院、 湖北省中医院、 福建中医药大学附属人民医院、 新疆维吾尔自治区中医医院。指南制定专家（ 按姓氏笔画排序）
25、： 王利民、 王鑫、 仝警安、 刘永民、 刘桠、 余江毅、 汪伟、 李杜军、 杭丹丹、 陈世波、 陈国孝、 陈泽秦、 陈秋、 陆灏、 赵勇、 钟舒阳、 高天舒、 钱秋海、 谢学军、 谢春光、 颉瑞萍、 衡先培、 姜婷婷。指南执笔人： 陈秋、 倪青、 刘桠。秘书组： 陈世波、 郭静娟、 张玉人、 李云楚、 史丽伟、 彭思涵、 张翕宇、 邱现良、 刘晓可、 李韦韦、 张晓冉、 张玉人、 杨启悦、 姜婷婷、 吴倩。本指南无利益冲突。参考文献 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组 糖尿病视网膜病变防治专家共识 中华糖尿病杂志， ， （ ） ： 段俊国， 金明， 接传红， 等 糖尿病视网膜病变中医诊疗标
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- 糖尿病 视网膜 病变 结合 诊疗 指南 2021 09 24
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