临床护理路径在精神分裂症患者标准化管理中的应用.pdf

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1、9 7 0 中华护理杂志2 0 1 1 年i 0 月第4 6 卷第l O 期C h i nJN u r s ，O c t o b e r2 0 1 1 ，V o l4 6 。N o 1 0精神科护理临床护理路径在精神分裂症患者标准化管理中的应用蒋菊芳费静霞姚敏红丁兰芬曹霞燕【摘要】目的探讨临床护理路径( C N P ) 标准化管理对精神分裂症患者临床护理质量的影响。方法将8 0 例患者随机分为试验组( 4 0 例) 和对照组( 4 0 例) 试验组参与C N P 标准化管理，对照组接受传统护理。患者出院前使用护士用患者观察量表( N O S I E )评定两组因子分，患者及家属的满意度，并比较

2、两组的住院天数、住院费用及护理差错发生率。结果出院时试验组与对照组N O S I E 因子分评分比较，差异具有统计学意义( P 0 0 5 或0 0 1 ) ，试验组患者和家属满意度均优于对照组( P O 0 5 ) 。试验组住院天数和住院费用均少于时照组( P 0 0 1 ) ) ，试验组无护理差错发生，对照组发生4 例，两组比较差异有统计学意义( 尺0 0 5 ) 。结论C N P 标准化管理有助于提高临床护理质量，促进患者精神康复。【关键词】临床路径；精神分裂症；护理管理研究A p p l i c a t i o no fc l i n i c a ln u r s i n gp a t

3、 h w a yi nt h es t a n d a r dm a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t hs c h i z o p h r e n i a J I A N GJ u - f a n g ，F E IJ i n g x i n ，Y A oM i n - h o n g ，D I N GL a n - f e n ，C A OX i a - y a h【A b s t r a c t 】O b j e c t i v eT od e t e r m i n et h ee f f e c t so fs t a n d a r d i

4、 z e dm a n a g e m e n tb a s e do nc l i n i c a ln u r s i n gp a t h w a yi np a t i e n t sw i t hs c h i z o p h r e n i a M e t h o d sT o t a l l y8 0p a t i e n t sw i t hs c h i z o p h r e n i aw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t oe x p e r i m e n t a lg r o u p ( 4 0c a s e s )a n

5、dc o n t r o lg r o u p ( 4 0e a s e s ) 1 1 l ep a t i e n t si nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pr e c e i v e ds t a n d a r d i z e dm a n a g e m e n tb a s e do nc l i n i c a lp a t h w a y w h i l et h ep a t i e n t si nt h ec o n t r o lg r o u pr e c e i v i n gu s u a lC S _ r e - 1

6、1 I ep a t i e n t sw e r ea s s e s s e db yN u r s e s O b s e r v a t i o nS c a l ef o rI n p a t i e n tE v a J u a t i o n ( N O S I E ) b e f o r ed i s c h a r g e n l ep a t i e n ta n dr e l a t i v e s s a t i s f a c t i o n ，h o s p i t a l i z a t i o nd a y s m e d i c a lc h a r g e

7、。a n dt h ei n c i d e n c eo fn u r s i n ge l T o r sw e r ei n v e s t i g a t e da n dc o m p a r e db e t w e e nt h et w og r o u p s R e s u l t sT h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r -e n c e si nt h et o t a ls c o 弛a n df a c t o r 靶O r e So fN O S I Eb e f o r ed i s c h a r g

8、eb e t w e e nt h et w og r o u p s ( P 0 0 5o rP 0 0 1 ) C o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p ，t h ep a t i e n ta n dr e l a t i v e ss a t i s f a c t i o nw e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e r ( P 0 0 5 ) 。t h eh o s p i t a l i z a t i o nd l I y sw a ss i g n i f i c a n t l

9、 ys h o r t e ra n dt h em e d i c a lc h a r g ew 鹪l o w e ri nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pt h a nt h o s eo fc o n t r o lg r o u p ( P 0 0 11 F o u rc s 圆e so fn u r s i n ge r r o r so c c u r r e di nt h ec o n t r o lg r o u p ，w h i l en on u r s i n ge l T O r so c c u r r e di nt h

10、 ee x p e r i m e n t a lg r o u p ( P 0 0 5 ) 。2 方法2 1 试验组的干预方法将精神分裂症患者分为人院后急性期至出院前康复期万方数据中华护理杂志2 0 1 1 年l O 月第4 6 卷第1 0 期C h i nJN u t s 。O c t o b e r2 0 1 1 。V o i4 6 ，N o 1 09 7 I 共5 个阶段，在系统使用抗精神病药物治疗的基础上。质量控制小组人员以分工与合作相结合的模式，按C N P 表执行各项护理程序，并定期评估、修改、检查落实措施情况，同时进行持续质量改进2 1 1 精神分裂症C N P 的建立参照精神

11、分裂症的护理常规和标准护理计划，结合临床工作中的实践经验。先制订我院精神分裂症标准护理计划再结合他科C N P 的实施经验，制订我科精神分裂症C N P表分“护理篇”和“患者篇”两个部分。每篇分人院2 4 h 、入院第1 周、急性治疗期、康复期和出院时5 个阶段。护理篇放于护理病历中，“患者篇”交给家属，患者病情稳定后交给患者。2 1 2 精神分裂症C N P 的具体内容对患者的干预内容包括：患者人院2 4 h 。安置在一级病房护理小组长协同责任护士2 4 h 内制订护理计划，完成必要的检查和评估；入院第l 周至急性治疗期，责任护士和当班护士观察检查患者一般情况督促并观察患者的饮食、服药、睡眠

12、及生活卫生情况出现异常及时汇报医生处理，适时帮助患者分析病情，给予针对性的健康教育，保证患者能主动进食与服药、充足的睡眠时间和主动料理个人生活，当患者出现妄想和幻觉时，指导转移注意力的方法，引导参与有趣味的T 娱治疗活动，组织患者与其他病友交往，如打扑克牌、下棋、看电视、打太极拳等；患者进入康复期，允许去精神康复中心。由康复护士指导康复训练，如药物自我管理技能训练、生活技能、人际交往技能的指导及角色扮演等。根据患者心理社会问题进行心理护理使患者能正常进食、服药及生活，正常与他人交往，参与工娱治疗活动，对自身疾病能正确认识并积极应对。2 1 3 精神分裂症C N P 的实施成立C N P 质量控

13、制小组。由主管医生、科护士长、护士长、主管护师、护士( 2 年以上工作经验) 等护理骨干组成，科护士长全面负责C N P 的培训与指导。护士长负责C N P 成效指标评价。主管护师担任护理小组长，各级护士以分1 = 合作相结合的模式实施C N P 。具体实施程序包括以下步骤。( 1 ) 患者入院后，试验组患者由主管医生、责任护士进行评估责任护士对患者和家属进行入院指导。建立良好的护患关系，解释C N P 的有关内容、目的和注意事项等。家属同意实施后即与之签订知情同意书。( 2 ) 护理小组长协同责任护士2 4 h 内制订护理计划，包括护理诊断、护理目标、护理措施及效果评价并签名。( 3 ) C

14、 N P 护理篇放于护理病历中，便于当班护士按照C N P上的参考时间落实措施告知患者在各时间段医生和护士将要为他们所做的治疗和护理。( 4 ) 护理小组长按每阶段内容认真执行和评估，每天检查护理措施完成情况每周和责任护士迸一步评价护理效果，病区医生、护士共同参与C N P 实施，并得到科主任的指导。( 5 ) 护士长通过每天的护理查房督查是否达到预期目标并进行指导，科护士长不定时检查与指导，对不能达到预期目标者质量控制小组人员共同分析原因，并征求患者、家属、医生和护士的意见，修改、补充或重新制订护理计划和措施，完善和更新C N P ，确保C N P 的合理性和有效性。直至患者达到最佳预期目标

15、。( 6 ) 出院前护士长对C N P 成效指标进行总结评价。实施过程中耐心倾听患者的主诉主管医生与责任护士对患者的精神症状与危急状态进行评估，主要是评估精神科“六防”：防自弃、防冲动、防藏药、防外跑、防跌倒和防噎食。患者病情稳定时进行健康宣教。针对预期目标在效果评价栏内。每个问题按“不能”“部分完全”3 级评定。2 2 对照组的干预方法患者人院后安置在一级病房由当班护士进行评估，根据病情制订护理计划，精神症状改善后进行健康教育，以讲解授课、黑板报等形式向患者宣教疾病的病因、治疗、预防复发等教育内容。进入康复期由二级护士指导患者在“封闭”的病区中进行工娱治疗活动及生活技能训练。2 3 评价指标

16、包括：一般情况观察：采用护士用住院患者观察量表( N O S I E ) 鲥，N O S I E 包括3 0 个项目。共有社会能力、社会兴趣，个人整洁、激惹、精神病性表现、迟缓，抑郁7 项因子分，按0 4 分5 级评分。社会能力、社会兴趣、个人整洁分数越高。说明患者行为疗效恢复越好；而激惹、精神病性表现、迟缓、抑郁分数越低，行为疗效恢复越好予治疗前和出院前各评定1 次。住院情况：统计两组患者的平均住院天数、住院费用。患者及家属的满意度：采用自行设计的患者满意度调查表。于出院前评定。调查表包括1 0 个问题，每个问题按“满意较满意”“不满意”3 级评分。总分为1 0 0 分。满意度调查在9 5

17、分以上为满意。9 l 9 5 分为较满意，9 0 分及以下为不满意。护理差错发生率：2 0 1 0 年期间各科室发生差错的总计，根据病区发生差错后上报护理部的例数。年底累加后得出。2 4 统计学方法将所得全部资料输入计算机用S P S S1 6 0 进行统计学处理，计量资料用t 检验，计数资料用r 检验。3 结果3 1 两组患者出院前N O S I E 因子分比较( 表1 )从表l 可见，试验组参与临床路径标准化管理后。N O S I E裹l 两组患者N O S I E 因子分比较( 分，；地)万方数据9 7 2 中华护理杂志2 0 1 1 年1 0 月第4 6 卷第1 0 期C h i nJ

18、N u n s ，O c t o b e r2 0 1 1 ，V o l4 6 ，N o 1 0因子分中。社会能力、社会兴趣、个人整洁分数明显高于对照组。而激惹、精神病性表现、迟缓、抑郁分数明显低于对照组，说明实施临床路径标准化管理能促进患者精神康复。3 2 两组患者住院天数、费用、满意度比较( 表2 )3 3 两组患者护理缺陷差错发生情况试验组发生率为0 。对照组有4 例发生缺陷或差错。包括外出检查时私自跑出、坠床、吞服异物以及患者之间暴力行为导致骨折。4 讨论4 1C N P 标准化管理对患者精神康复的作用运用C N P 对精神分裂症患者实施标准化管理。使医务人员达成共式。规范诊疗护理流程

19、。入院后至急性治疗期。主管医生和责任护士对患者病情进行评估、用药、住院须知的宣教等。不断提供信息支持。并根据患者的疾病程度、个体心理需求、接受能力等进行针对性的健康宣教在很大程度上提高了患者的治疗依从性。使患者在短时间内配合治疗，精神症状得到及时控制，利于疾病的康复。对康复期患者，康复护士即按康复期C N P 表实施康复训练，上下午各1 次每次1 5 h 。组织患者生活技能、人际交往技能的指导及角色扮演训练。责任护士每周评价训练效果。训练中康复护士除了与患者进行语言沟通外，还积极采用其他形式，如角色扮演，注意表情、眼神的表达，让患者有机会相互交流对疾病的体验，探讨现实生活中所遇到的问题和困难。

20、在生活技能训练中护士注意手把手的指导等处处表达对患者的关心和支持。提高患者的自尊和自信心，有效改善其心理应激能力，提高患者的人际交往能力及生活技能适应能力。以上措施丰富了患者的住院生活，融洽了与病友、医生和护士的关系，从而为改善患者的社会功能奠定了基础 6 。通过各种技能训练和角色扮演，增强患者社会和生活的适应能力，交往技能同时得到提高，面对各种困难情景时有了信心，因此谈话时面部的表情、目光接触、行为举止提高较快，解决问题的能力增强了。有效地促进了患者精神康复。4 2C N P 实现护理质的持续改进4 2 1C N P 实施健康教育能提高患者依从性精神分裂症患者住院时间较长，且受精神症状的支配

21、。服药依从性差，按照C N P 实施健康教育时，能充分发挥医疗与护理的优势互补。增强团体协作精神，护士有更多的时间留在患者身边进行健康教育。由于适时将健康教育手册提前交给患者和家属，避免家属对健康教育的盲目性，护士也可利用工作空闲时间即可完成健康教育。使患者及时学到了疾病的发生、发展、预防、保健、康复、自我护理等知识，提高了对疾病的认识和支持，增加了护士与患者间的亲和力【7 。消除了敌对心理。试验组患者能主动配合治疗，在短时间内达到最佳护理效果，保证了健康教育的有效性【。】，提高了患者自我管理的能力和治疗依从性。4 2 2 运用C N P 实施护理质量持续改进，提高了工作效率C N P 制订和

22、执行是一个计划、执行、检查、修正的循环过程，在整个过程中各级护理人员都发挥着重要的作用。达到了护理质量持续改进的目的。由于实行科护士长、护士长、护士小组长三级护理质量管理体系各班职责明确。监督措施到位，确保了各项护理工作按计划分次少量进行，避免了各阶段护理项目的遗漏，使临床护理工作保持连续性，护士工作标准化和程序化。护士为患者提供全方位服务意识增强。使各项工作真正落到了实处。满足患者基本医疗的需求。使其获得最佳医疗护理照顾，符合成本效益规律的“管理式照顾”新模式 9 ，提高了护士的工作效率。4 2 3 运用C N P 实施标准化管理提高了护理质量C N P 表的制订改变了以往被动观察生理指标为

23、主的护理理念，医生、责任护士及护理小组长主动按项目询问、诊查、评估，质量控制小组人员对C N P 进行修改、补充和完善，护士长每天进行护理查房、督察和指导。对存在的问题及时提出防范措施，能尽早发现患者病情变化。尽快采取相应护理措施，避免并发症及护理差错的发生。提高了护理质量。患者从过去的被动接受治疗，转变为现在主动积极参与配合治疗。护士不再机械地执行医嘱而是有目的、有预见性地进行护理。C N P 的实施也促使护士学习各方面的知识和技能提高了理论水平和威信，患者和家属对护士的满意度明显提高。护理质量也得到提高。从本研究结果显示，试验组患者住院天数、住院费用少于对照组，患者和家属的满意度高于对照组

24、。试验组的护理差错也显著降低，说明实施标准化管理能提高护士管理水平，促进护理质量的提高。4 3C N P 实施中的经验C N P 只是护理患者的一个基本框架是一般性的标准和要求，执行中要求护士有高度的责任心严格按照护理程序的标准和要求对每例患者进行认真评估。对有自弃、不合作、冲动行为者，事先告知家属冲动行为导致的后果及约束保护的重要性，以免引起护患纠纷。患者外出检查时。必须由2 名工作人员护送并适当约束患者双手，严防突发冲动和外跑。其次，要严格限制可能会对患者构成不良刺激的有关人员的探视，以免引起患者病情反复。如患者出现病情变化先兆当班护士要及时收回健康教育手册，以免患者受病态的幻觉、表2 两

25、组患者住院天数、费用、满意度比较万方数据中华护理杂志2 0 1 1 年l O 月第4 6 卷第l O 期C h i nJN u t s 。O c t o b e r2 0 1 1 ，V o l4 6 ，N o 1 09 7 33 例海洛因中毒性脑病的护理沈利平彭福华邱旋英【摘要】总结3 例海洛因中毒性脑病患者的护理经验。通过心理指导、防止误吸、安全防护、消毒隔离等护理措施后，患者能配合治疗。3 例患者出院时能行走，无精神症状，无复吸。l 例随访2 年后因恶性肿瘤死亡。【关键词】海洛因；中毒性脑病；护理N u r s i n g 隗托o ft h r e ep a t i e n t s 稍mt

26、 o x i ce n c e p h a l o p a t h yi n d u c e db yh e r o i n S H E NL i - p i n g ，P E N GF u - h u a ，Q I UX u a n - y i n g【A b s t r a c t 】，I h i sp a p e rs u m m a r i z e st h ee x p e i r e n c eo fn u r s i n gc a r ef o rt h r e ep a t i e n t sw i t ht o x i ce n c e p h a l o p a t h y

27、i n d u c e db yh e r o i n - ，1 1 I ek e yp o i n t sw e r ep s y c h o l o g i c a ln u r s i n g ，p r e v e n t i o no fa s p i r a t i o n 。s a f e t yp r o t e c t i o n s ，d i s i n f e c t i o na n di s o l a t i o n 嚅ep a t i e n t sc o o p e r a t e dw i t ht h et r e a t m e n tw e l la n

28、dc o u l dw a l kb yt h e m s e l v e sw i t h o u tp s y c h i a t r i cs y m p t o m sa n da s p i r a t i o n F o f l o w - u pf o rt w oy e a r s ，o n ep a t i e n td i e dd u et oc a n c e r 【K e yw o r d s 】H e r o i n ；T o x i ce n c e p h a l o p a t h y ；N u r s i n gC a r e海洛因中毒性脑病是指通过烫吸或静

29、脉注射海洛因而引起的中枢神经系统器质性病变又称为海洛因海绵状白质脑病( H S L E ) 。于1 9 8 2 年在阿姆斯特丹由W o l t e r s 等“发现。本病的主要临床表现为急性或亚急性起病；多以小脑受损为首发症状进一步加重可出现锥体及锥体外系受损，如行走不稳甚至昏迷、去皮层状态，而感觉正常：引。脑脊液检查正常；影像检查显示病灶位于脑自质区，呈广泛、对称性损害，其中小脑受累严重。我科自2 0 0 0 2 0 0 9 年收治了3 例海洛因中毒性脑病患者，随访2 年，现将护理报告如下。l 临床资料本组3 例，均为男性；年龄3 6 - - 4 0 岁。例l 、例2 、例3 分别有烫吸和静

30、脉注射海洛因史1 0 年、5 年、6 年已经戒断1 年、半年和5 年。3 例咽反射减弱、共济运动失调、四肢肌张力增高、肌D O I ：1 0 3 7 6 1 0 i s s n 0 2 5 4 - 1 7 6 9 2 0 1I 1 0 0 1 0作者单位：5 1 0 6 3 0 广州市中山大学附属第i 医院神经内科二区沈利平：女，本科，主管护师，护士长，E m a i l ：s i p 5 8 5 9 0 1 6 3 t o m2 0 l l 埘_ 0 5 收稿力减退、双下肢肌腱反射亢进。踝阵挛( + ) ，双侧巴氏征( + ) 。动态脑电图检查各导联4 6 H z 慢波增多。例l 和例2 合

31、并乙型肝炎，例3 合并梅毒。头颅M R J 提示大脑半球白质区、双侧内囊膝部、小脑半球中心部分的多片状异常信号。本组入院以后根据临床表现、头颅M R I 和吸毒史确诊为海洛因中毒性脑病。遵医嘱给予甲泼尼龙5 0 0 m g d 口服，3 d 后改为地塞米松1 5 m g d 口服治疗。后缓慢减量维持，并加用纳络酮1 6 2 0 m g a ，同时辅以维生索B 。B 6 、叶酸等营养神经药物。通过1 5 4 l d 治疗，3 例均能行走，无精神症状，未再复吸海洛因。随访2 年，3 例均能定期复诊，病情未见加重。例l 出院2年后因恶性肿瘤死亡。2 护理2 1 心理指导2 1 1 心理干预本组患者正

32、值壮年。因为吸毒倾家荡产。久遭亲朋好友、甚至父母兄弟唾弃：而且均未婚，例2 有1 个非婚生的1 2 岁儿子。因而3 例均表现出自卑、内疚、敏感，感到对不起父母。主管护士跟患者沟通，对患者的行为进行分析，对当初吸毒的H - _ _ q - 呐一，1 “p 一_ m _ _ _ m - - 一h - - 岫。- h h 一一州h - - _ 帅- 嘲- _ - 1 - 嘞- 一- _ 叫_ - 一一一m - ，一o I - - 。妄想的影响而吞吃或撕扯纸片。加强巡视，尽量发现病情变化的原因并汇报医生，尽早落实治疗护理方案，充分体现“以人为本”的服务宗旨使患者获得最佳的护理。4 4 本研究的局限性由

33、于本研究局限于无锡市精神卫生中心精神科，被研究对象均为有初中及以上文化程度的患者，且样本量有限，所以本研究结果尚不能代表所有精神病院患者的结果。参考文献 1 袁剑云，英立平临床路径实施手册 M 北京：北京医科大学出版杜2 0 0 2 ：i 1 4 2 曹建文，陈洁应向华等临床路径在医院管理中的应用 J 中国医院，2 0 0 9 。1 3 ( 6 ) ：6 - 1 0 3 】中华医学会精神科分会中国精神障碍分类与诊断标准【M _ 3 版挤南：山东科学技术出版社2 l ：7 5 7 8 林桂荣黄元生孙梅志精神科临床标准护理计划 M 北京：人民军医出版社2 0 0 2 ：1 l m l 2 4 张明

34、园精神科评定量表手册 M 2 版长沙：湖南科学技术出版社，1 9 9 8 ：2 1 5 2 1 7 刘琳岳淑英胡春风路径临床护理路径对首发精神分裂症患者康复效果的随访研究 J 国际护理学杂志，2 0 0 7 ，2 6 ( 9 ) ：9 0 8 9 1 1 刘润娥孟哗，左慧肖健康教育是建立新型护患关系的重要环节 J 中国医学研究与临床，2 0 0 8 6 ( 4 ) ：8 0 - 8 1 殷俊先，曾会群护理路径在精神分裂症患者健康教育中的应用研究 J 中华临床新医学。2 0 0 7 7 ( 3 ) ：2 1 8 2 1 9 陈玉红刘萍，程敏。等临床路径在心脏手术围术期护理管理中的应用 J 护士进修杂志，2 0 0 5 ，2 0 ( 5 ) ：4 1 i - 4 1 3 ( 本文编辑王雅西)Hb盯俸吟万方数据