老年糖尿病需要分层和个体化管理.pdf

《老年糖尿病需要分层和个体化管理.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年糖尿病需要分层和个体化管理.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、中国当代医药 2021 年 7 月第 28 卷第 20 期CHINA MODERN MEDICINE Vol. 28 No. 20 July 2021窑封面报道窑老年糖尿病需要分层和个体化管理文图/叶中国当代医药曳主笔 潘 锋随着我国老龄化的加剧袁老年糖尿病的患病率明显增高袁亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理遥国家老年医学中心尧中华医学会老年医学分会尧中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写的我国第一部叶中国老年糖尿病诊疗指南渊2021 年版冤曳渊简称野指南冶冤日前正式发布袁指南的发布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位尧全周期的规范化综合管理袁改善中国老年糖尿病患者的临床

2、结局遥指南通信作者是北京医院内分泌科郭立新教授和中国医学科学院/北京协和医院内分泌科肖新华教授遥指南共十九章袁内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学尧临床特点尧老年糖尿病患者的健康综合评估尧血糖管理尧动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理尧急慢性并发症管理尧老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等遥指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性袁需要综合评估袁采取分层和个体化的管理策略袁指南提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径尧简约治疗理念和野去强化野治疗策略遥老年糖尿病特点肖新华教授介绍袁最新流行病学调查数据显示袁中国老年糖尿病患病率高达 30.2%遥2019 年国际糖尿病联盟渊IDF冤数据显示袁中国老年

3、糖尿病患病人数已达 3550 万袁占全球老年糖尿病患者 1/4袁 位居全球首位遥 调查显示袁近 1/4 的新诊断 2 型糖尿病患者为老年人遥与非老年患者相比袁老年患者更多合并高血压或高血压+血脂异常袁因此中国老年糖尿病的防控形势非常严峻袁亟需得到重视遥指南建议袁制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比袁基于老年健康状态分层制定血糖控制目标袁以HbA1c 和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标袁关注血糖波动袁必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标遥新指南采用 1999 WHO 标准进行老年糖尿病患者的诊断与分型遥鉴于老年糖尿病患者健康状态个体差异大袁新指南推荐依托多学科团队

4、袁根据国内老年综合评估量表袁对老年糖尿病患者进行老年综合评估遥评估内容涉及共患疾病情况尧肝肾功能尧用药情况尧日常生活活动能力渊ADL冤和工具性 ADL尧认知功能尧 精神状态及营养状况等遥根据评估结果袁指南推荐将老年糖尿病患者的健康状态分为良好渊G1冤尧中等渊G2冤尧差渊G3冤三个等级袁 以利于制定个体化的综合治疗尧护理及康复策略遥老年糖尿病患者的特点袁一是低血糖风险高遥低血糖是老年糖尿病患者常见的急性并发症之一袁可导致患者跌倒尧心率不齐甚至昏迷及死亡等多种不良结局遥老年糖尿病患者神经反应性减弱袁对低血糖的反应阈值下降袁患者极易出现低血糖并且相较于非老年糖尿病患者袁老年患者更易出现无症状性低血糖

5、袁导致严重低血糖甚至死亡的发生率升高袁因此需要关注老年糖尿病患者低血糖风险袁个体化制定管理策略以降低患者低血糖的发生遥二是认知功能下降遥认知功能下降是老年人群中常见的临床症状袁其不仅会增加患者低血糖发生风险袁还会影响老年患者的自我管理能力遥 因此袁应关注老年糖尿病患者认知功能袁尽早识别认知障碍并尽可能简化治疗方案袁选择依从性较高的药物遥三是营养不良风险高袁胃肠道功能差遥 相较于非老年糖尿病患者袁老年患者营养不良发生风险更高袁更易发生肌少症和衰弱遥 此外老年患者胃肠道功能通常较差袁影响患者能量摄入从而加重营养不良遥 因此袁应重视老年糖尿病患者的营养治疗袁警惕营养不良袁选择胃肠道不良反应小与对体重

6、影响小的降糖药物袁避免诱发或加重老年患者营养不良及衰弱遥四是并发症和伴发症多遥多数老年糖尿病患者伴随高血压尧高血脂等心血管危险因素和渊或冤心血管疾病及肾脏疾病袁随着年龄增加患者肝肾功能多出现减退现象遥五是多重用药现象遥多重用药会增加老年糖尿病患者不良的药物与药物相互作用风险袁这不仅在一定程度上会影响老年糖尿病患者的降糖疗效袁甚至会增加老年患者低血糖等不良事件的发生风险袁不利于老年患者的治疗遥 因此袁在制定降糖方案时需要充分考虑药物相互作用袁选择相互作用较小的降糖药物袁尽量避免不良的药物与郭立新教授做学术报告1窑封面报道窑中国当代医药 2021 年 7 月第 28 卷第 20 期CHINA MO

7、DERN MEDICINE Vol. 28 No. 20 July 2021药物相互作用风险遥六是餐后血糖升高遥老年糖尿病患者尤其是新发的老年糖尿病患者更易出现餐后血糖升高遥老年糖尿病患者血糖波动影响其大血管及微血管袁不利于治疗遥因此袁应考虑患者血糖特点选择可使患者平稳降糖的治疗方案袁减少患者血糖波动遥分层及个体化治疗策略郭立新教授介绍袁指南强调老年糖尿病患者健康状态个体差异很大袁常伴发多种复杂的基础疾病如存在认知功能降低尧老年综合征及营养不良等相关问题袁因此在老年糖尿病患者诊疗过程中应关注患者的特殊性遥指南提出了分层与高度个体化管理策略袁结合老年糖尿病患者的共患疾病尧日常生活活动能力尧认知功

8、能等多方面情况进行综合评估袁基于患者特点个体化制定糖尿病管理策略以提升老年糖尿病的治疗水平遥指南介绍袁老年糖尿病患者的健康状态综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况尧功能状态尧心理健康和社会环境状况等袁并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划袁最大限度地提高老年人的生活质量遥综合评估需依托多学科团队袁根据评估结果把老年糖尿病患者的健康状态分为良好渊Group 1冤尧中等渊Group 2冤尧差渊Group 3冤三个等级并依据健康状态分层制定个体化的血糖控制目标以及综合治疗尧护理及康复策略遥对于健康状态为良好和中等的老年糖尿病患者可依照指南推荐的路径选择生活方式联合非胰岛

9、素单药治疗袁而治疗3 个月血糖控制不佳者可联合不同机制的非胰岛素药物进行治疗遥郭立新教授介绍袁指南提出生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗袁所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗曰根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导曰评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良袁在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入曰老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估曰鼓励老年患者选择可长期坚持的合适的运动方式如有氧运动尧抗阻训练等袁运动过程中应防止老年患者跌倒袁警惕运动过程中及运动后低血糖袁一旦发生应及时处理遥对于一部分健康状态良好尧血糖水平升高不明显的

10、老年糖尿病患者单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制遥当结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标袁经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年糖尿病患者应尽早进行药物治疗袁药物治疗的原则包括优先选择低血糖风险较低的药物袁 选择简便尧依从性高的药物袁降低多重用药风险袁 权衡获益风险比避免过度治疗袁关注肝肾功能尧心脏功能尧并发症及伴发病等因素遥指南推荐的老年 2 型糖尿病患者降糖药物及治疗路径的要点是袁一尧结合老年糖尿病患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案曰二尧生活方式干预是老年糖尿病治疗的基础袁单纯生活方式治疗血糖不达标时进行药物治疗曰三尧老年糖尿病患者应选择安全尧简便的降糖方案曰四尧老年糖

11、尿病患者的胰岛素治疗强调野去强化冶遥一级推荐的非胰岛素治疗药物包括二甲双胍尧 二肽基肽酶-4抑制剂渊DPP-4i冤和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂渊SGLT-2i冤遥 二甲双胍是我国最常用的降糖药物之一袁在老年 2 型糖尿病患者中使用广泛袁在临床使用过程中需注意药物的胃肠道反应与体重下降袁在老年患者中小剂量起始袁关注并定期监测老年患者肾功能袁根据患者估算的肾小球滤过率渊eGFR冤调整二甲双胍剂量遥 DPP4i 在老年T2DM 患者中研究证据充分袁不增加老年患者的心血管及肾脏风险渊沙格列汀增加老年患者心力衰竭住院风险冤袁是一类适用于老年 2型糖尿病患者的降糖药物遥该类药物单独使用时一般不出现低

12、血糖袁对体重影响小袁在临床实践中需要根据肝肾功能调整药物剂量渊利格列汀除外冤遥 SGLT-2i 是一类在老年患者中具有心脏尧肾脏获益的降糖药物袁低血糖风险小袁临床实践中需注意该类药物降低体重及泌尿生殖系统感染且需要根据老年患者 eGFR 判断是否可以应用遥二级推荐的非胰岛素治疗药物包括胰高血糖样肽-1-受体激动剂渊GLP-1RA冤尧琢 糖苷酶抑制剂渊AGI冤和格列奈类遥 GLP-1RA 是一类具有心血管获益的非口服药物袁 单独使用时低血糖发生风险低袁其主要的不良反应是胃肠道反应且有延缓胃排空的作用袁使用需警惕诱发或加重老年患者营养不良及衰弱的可能性并考虑老年患者用药依从性遥AGI 适用于高碳水

13、化合物饮食结构和餐后血糖升高的患者袁但其胃肠道反应一定程度上影响了老年人群的使用袁该类药物需随餐服用遥格列奈类降糖效果明确袁但会引起患者体重增加及低血糖袁需餐前 15 min 内服用且需考虑老年患者依从性遥三级推荐的非胰岛素治疗药物包括磺脲类渊SU冤和噻唑烷二酮渊TZD冤遥 SU 降糖疗效明确但易导致老年患者低血糖及体重增加袁临床使用时需考虑该类药物的药物相互作用遥 TZD 为胰岛素增敏剂袁单独使用不诱发低血糖袁但此类药物可能导致患者体重增加尧 水肿尧骨折尧心力衰竭的风险增加袁有心力衰竭尧骨质疏松尧跌倒等风险的老年患者慎用遥此外袁指南建议老年糖尿病患者经过规范的非胰岛素治疗控制血糖仍未达标者袁

14、可在药物治疗的2中国当代医药 2021 年 7 月第 28 卷第 20 期CHINA MODERN MEDICINE Vol. 28 No. 20 July 2021窑封面报道窑基础上加用胰岛素袁并首次提出了野去强化冶治疗理念袁对于必须使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者应尽量简化胰岛素方案以减少低血糖风险遥老年糖尿病出现的严重高血糖状态袁 可采用短期胰岛素治疗袁高糖状态解除时需再次评估并优化治疗策略遥 指南强调袁在起始胰岛素治疗前要充分考虑老年糖尿病患者的整体健康状态尧血糖升高的特点和低血糖风险等因素袁权衡患者获益风险比袁个体化选择治疗方案遥 首选基础胰岛素治疗袁必要时可加餐时胰岛素袁需结合老年患

15、者依从性袁使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教袁尽量减少低血糖的发生遥管理危险因素与并发症郭立新教授介绍袁动脉粥样硬化性心血管疾病渊ASCVD冤包括动脉粥样硬化所导致的冠心病尧脑血管疾病和外周血管疾病袁是老年糖尿病患者重要的致残致死原因之一遥 指南强调袁在老年糖尿病的治疗过程中需要加强 ASCVD 的筛查并至少每年评估 ASCVD 的危险因素袁包括高血压尧血脂异常尧吸烟尧肥胖等袁早期识别危险因素并及时给予相应的降压治疗尧抗血小板治疗尧戒烟及体重管理等袁能够有效提升老年糖尿病患者的治疗质量及改善临床预后遥指南建议袁老年糖尿病患者收缩压控制目标为 140 mmHg 以下袁合并

16、 ASCVD 的患者如果能够耐受收缩压可控制在130 mmHg以下袁健康状态评估为差渊Group 3冤的患者适当放宽目标至 150 mmHg 以下遥降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素域受体拮抗剂类袁不建议两者联合用药袁钙通道阻滞剂尧利尿剂尧茁 受体阻滞剂可作为与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素域受体拮抗剂类联用的备选药物遥老年糖尿病患者可应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇控制在 2.6 mmol/L 以下袁如合并 ASCVD 低密度脂蛋白胆固醇应控制在 1.8 mmol/L 以下袁健康状态评估为差渊Group3冤的患者适当放宽低密度脂蛋白胆固醇目标遥老年糖尿病患者不建议常规应用阿

17、司匹林进行一级预防袁建议低剂量渊75耀150 mg/d冤阿司匹林用于二级预防遥鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低 ASCVD 风险袁老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体质指数和身体成分遥除 ASCVD 外袁老年糖尿病患者的慢性并发症还包括肾脏病变尧神经病变尧相关眼病尧下肢动脉病变和糖尿病足等袁因此在老年糖尿病患者的治疗过程中需要加强肾脏尧神经尧视力与足部的常规筛查袁早期发现并及时管理十分重要遥如老年糖尿病患者诊断时应进行糖尿病眼底病变筛查袁 此后每年复查袁如存在眼底病变袁增加复查频次袁除眼底外老年糖尿病患者中也应注意是否存在视力尧眼压尧眼表等异常遥糖尿病的严重急性并发症包括低血糖尧高血糖高渗状态和糖

18、尿病酮症酸中毒袁在老年糖尿病的治疗过程中需要迅速识别与及时诊断治疗遥低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并发症袁为避免低血糖应建立合理的个体化血糖控制目标袁选用低血糖风险低的降糖药物遥老年 1 型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系统可能有助于降低低血糖风险遥老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见袁病死率远高于糖尿病酮症酸中毒遥 补液是重要的治疗手段袁同时应使用胰岛素降低血糖并注意补钾遥乳酸酸中毒发生率低但是死亡率高袁应予重视遥郭立新教授介绍袁指南认为在老年糖尿病患者治疗过程中不仅需要针对糖尿病进行有效治疗与控制袁同时要关注心力衰竭尧骨质疏松尧肌少症与衰弱尧跌倒尧认知障碍尧精神疾病尧低血

19、压尧肿瘤尧阻塞性睡眠呼吸暂停综合征尧睡眠障碍等共患疾病袁对患者整体疾病状态给予综合治疗与管理可以提升老年患者诊疗质量袁改善老年患者临床预后遥 对老年糖尿病患者院内尧养老机构尧居家尧围术期尧感染等特殊情况也要进行个体化的综合考量袁 以实现对老年患者进行全方位疾病管理遥 合理使用应用持续葡萄糖监测系统尧 胰岛素泵等糖技术有助提升老年糖尿病患者的诊疗水平遥郭立新教授介绍袁指南认为增龄是糖尿病的高危因素之一袁老年人群是糖尿病的易患人群袁预防老年糖尿病需做好三级预防遥一级预防是在老年人群中开展健康教育袁通过传递健康知识尧改进生活方式如合理膳食尧强度适宜的运动等以降低老年人罹患糖尿病的风险遥另外有必要对老

20、年人进行血糖与HbA1c 的筛查袁 加强对老年人群的心血管疾病风险因素管理如戒烟尧限酒尧控制血压和血脂等遥二级预防则是对老年糖尿病患者应尽早诊断袁并且在诊断时即应进行全面的并发症筛查和重要脏器功能评估袁指导生活方式干预并结合患者情况进行合理的治疗袁定期筛查以减少并发症发生遥三级预防是对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及时有效的综合治疗措施袁多学科联合管理袁阻止或延缓糖尿病并发症的进展袁降低老年患者致残率和死亡率袁提高生命质量遥 指南还特别强调了健康教育的重要性袁建议结合每位老年糖尿病患者的特点进行个体化的健康教育袁教育内容包括糖尿病的病因尧 危害尧治疗及治疗目标等袁尤其需关注低血糖尧骨质疏松尧衰弱和心理健康等遥3