瑞金医院运行住院病历质量评分表（试行）.doc

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1、瑞金医院运行住院病历质量评分表（试行）瑞金医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 项目 分值基 本 要 求考 核 内 容扣分标准考核 结果具体说明责任人*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的有证据证明病历记录系拷贝行为导致的 原则性错误原则性错误乙级乙级*缺整页病历记录照成病历不完整缺整页病历记录照成病历不完整乙级乙级 *有明显涂改有明显涂改乙级乙级 *在病历中摹仿他人或代替他人签名在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级乙级 仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修 改及签名2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3 字迹潦草难认或有三处以上错别字2

2、 修改处缺修改日期或修改人签名1/处 正常修改明显影响病历整洁1 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符 合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号 等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1 医嘱单由实习医师开具医嘱单由实习医师开具乙级乙级基本 要求 及医 嘱单 5 分1.字迹清晰、 无错别字自 造字，不允 许有任何涂 改。2.打印 病历不能有 重复拷贝， 要符合有关 规定。3.签 名要能辨认。 4.医嘱内容 应当准确、 清楚，每项 医嘱应当只 包含一个内 容，并注明 下达时间， 应当具体到 分钟。缺医嘱时间及医师签名0.5/处 *缺入院录（实习医师代

3、写视为缺入院录）缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级丙级未在患者入院 24 小时内完成入院录5 未按规定书写再次或多次入院录1 患者一般项目填写不全0.2/项 缺主诉或主诉描述有缺陷3 或 1 缺现病史或主诉与现病史不符5 或 2 现病史发病诱因描述不清1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清， 缺阳性重要症状2发病后诊治情况记述不清1 症状描述不全（如疼痛五要素）1 缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺 陷2 或 1缺个人史或有重要缺陷2 或 1 缺婚育史1 缺家族史或有重要缺陷2 或 1 缺体格检查5 体格检查遗漏主要阳性体征3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1 体格检查顺序颠倒或

4、缺陷1 表格病历体检记录有漏项0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3 或 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容）2 辅助检查记录有缺陷0.5/处入院 记录 20 分1.要求入院 24 小时内由住院 医师完成入院 录。2.一般项 目填写齐全。 3.主诉体现症 状+(部位)+时 间；能导出第 一诊断。4.现 病史必须与主 诉相关、相符； 能反映本次疾 病起始、演变、 诊疗过程；要 求重点突出、 层次分明、概 念明确、运用 术语准确。有 鉴别诊断资料。 5.既往史、个 人史、月经生 育史、家族史 齐全。6.体检 项目齐全；要 求全面、系统 地进行记录。 7.有专科或重 点检查。缺初步诊

5、断或有缺陷3 或 1缺住院医师签名3 项目 分值基 本 要 求考 核 内 容扣分标准考核 结果具体说明责任人*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊 断依据或鉴别诊断与诊疗计划断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级乙级*缺由主治及以上的上级医师红笔签名确缺由主治及以上的上级医师红笔签名确 认的诊疗方案认的诊疗方案乙级乙级病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首 次病程记录5首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷2 或 1/部分 未按规定书写日常病程记录名1/次 病程记录中重要的病情变化未记录2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理

6、意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情 况2/次三级查房内容雷同2 缺 3 天一次查房记录2 缺首次主任查房记录或有缺陷5 或 1 有更正诊断者须有上级医师签名并注明日 期2缺出院前一天病程记录并须有上级医师查 房意见并签名1输血病人病程记录中未记录输血量、输血 指征和输血后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次 未在 6 小时内补记抢救记录2/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救 措施、参加抢救人员姓名职称1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级乙级 缺（交）接班记录或有

7、缺陷3 或 1/次 未在规定时限内完成交（接）班记录2/次 缺转出（入）记录或有缺陷3 或 1/次 未在规定时限内完成转出（入）记录2/次 缺阶段小结或有缺陷3 或 2/次 缺会诊记录单或有缺陷2 活 1/次 病程记录未反映会诊意见及执行情况1 缺特殊检查（治疗）操作记录5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2 首次查房记录未在 48 小时内完成或有缺 陷2 或 1*告危重病例缺科主任或副主任医师以上告危重病例缺科主任或副主任医师以上 人员连续三天查房记录人员连续三天查房记录乙级乙级住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病 例讨论5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次首次 病程 录及 病程 记

8、录 40 分1、及时反映病 情变化。2、正 确。3、特别注 意内在质量。 4、首次病程记 录应当在患者 入院 8 小时内 完成，内容包 括病例特点、 初步诊断、诊 断依据及鉴别 诊断、诊疗计 划四部分。5、 日常病程记录 要求：每周必 须有三级医师 查房记录；对 病危病重患者 每天至少记录 1 次病程记录； 对病情稳定的 患者，至少 3 天记录一次病 程记录。病程 记录内容要求 要及时反映病 情变化、效果 观察，要记录 更改重要医嘱 的原因，辅助 检查结果异常 的处理措施。 要记录诊治过 程中需向患者 及家属交待的 病情及诊治情 况及他们的意 愿。要有出院 前一天病程记 录，内容包括 患者病情

9、变化 情况及上级医 师是否同意出 院的意见。6、 上级医师首次 查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成， 内容包括补充 的病史和体征、 诊断及依据、 鉴别诊断分析、 诊疗计划等。 7、对入院 2 周 仍诊断不清、 治疗不顺利的 疑难危重病人缺出院前上级医师同意出院记录2必须有危重、 疑难病例讨论 记录。8、手术 科室相关记录：手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨 论3项目 分值基 本 要 求考 核 内 容扣分标准考核 结果具体说明责任人*缺由主治及以上的上级医师签名确认手缺由主治及以上的上级医师签名确认手 术方案术方案乙级乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或新开展的手术与大型手术缺由科

10、主任或 授权的上级医师签名确认授权的上级医师签名确认乙级乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2 缺术前麻醉师查看病人的记录2 缺麻醉记录单或有缺陷5 或 1/项 缺术后麻醉随访记录2 手术记录无术者签名2 *缺手术记录缺手术记录乙级乙级 手术记录内容有明显缺陷2/处 手术记录未在术后 24 小时内完成5 缺术后当天病程记录或有缺陷3 或 1 缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）1术前要有手术 者、麻醉师访 视记录；术前 一天病程录； 术前小结；术 前讨论。手术 记录应当由术 者书写，特殊 情况下由第一 助手书写时， 应有术者签名， 应于术后 24 小 时内完成。术 后首次病程录 要及时完成；

11、术后需连续 3 天术者或主治 医师查房录及 麻醉医师随访 记录。缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录2*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检 查报告单查报告单乙级乙级住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果1 有医嘱但缺辅助检查报告1/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应 检查报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项辅助 检查 5 分住院 48 小时 以上要有血 尿常规化验 结果。输血 前要求查乙 肝五项、转 氨酶、丙肝 抗体、梅毒 抗体、 HIV。报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺 标记1/处医嘱单缺医师签名

12、1/处医嘱 医嘱中有非医嘱内容1/处 *缺有创检查（治疗）缺有创检查（治疗） 、化疗同意书或缺患、化疗同意书或缺患 者（近亲属）签名者（近亲属）签名乙级乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级乙级 有创检查（治疗） 、化疗、手术同意书缺 项2/项有创检查（治疗） 、化疗、手术同意书等 缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检 查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同 意书5/300 元自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及 签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情 同意 书 10 分手术同意书内 容包括术前诊 断、手术名称、 术中或术后可 能出现的并发 症、手术风险、 患者签名、医 师签名等。特 殊检查、特殊 治疗同意书内 容包括特殊检 查、特殊治疗 项目名称、目 的、可能出现 的并发症及风 险、患者签名、 医师签名等。知情同意书类书写内容有缺陷1/处缺告知书、委托书5/300 元 告知书、委托书缺项0.5/项本份病历查出缺陷： 项，共计扣分为： 分。本份病历最后得分： 分病历评审员签名： 日期：科室确认签名： 日期：