天津大学学生家庭经济情况调查表（第一联）.doc

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1、 天津大学学生家庭经济情况调查表天津大学学生家庭经济情况调查表（第一联）（第一联） 学院：学院： 专业：专业： 学号：学号： 本科本科 高职高职 研究生研究生姓姓 名名性别性别出生年月出生年月民族民族身份证号身份证号政治面貌政治面貌户口类型户口类型城镇城镇 农村农村学生基本情况学生基本情况毕业高中毕业高中（新生填写）班主任姓名：班主任姓名： 手机：手机： （新生填写）家庭所在地详细地址：家庭所在地详细地址：邮编：邮编：家庭电话：家庭电话：姓名姓名与本人关系与本人关系出生年月出生年月工作（学习）单位工作（学习）单位职业职业/ /职务职务/ /职称职称受教育程度受教育程度年收入（元）年收入（元）健

2、康状况健康状况家庭家庭主要主要成员成员基本基本情况情况家庭类型家庭类型建档立卡贫困户建档立卡贫困户 农村低保农村低保 农村特困救助供养农村特困救助供养 孤儿孤儿 烈士子女烈士子女 父母残疾父母残疾 本人残疾本人残疾农村五保户农村五保户 城市低保城市低保 单亲单亲 父母丧失劳动能力父母丧失劳动能力 父母患大病父母患大病 低收入家庭低收入家庭 不属于以上类型不属于以上类型家庭人口共家庭人口共 人，劳动力人口共人，劳动力人口共 人家庭收入主要来源人家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计，当年各种收入总计 元，家庭失业人口共元，家庭失业人口共 人；负债情况（注明原因和金额）人；负债情况（注明原因和金额）

3、 （负债不包含助学贷（负债不包含助学贷款）款）学费来源学费来源家庭收入；家庭收入；非家庭成员资助；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；非助学贷款类借款；助学贷款；助学贷款；家庭提供的生活费家庭提供的生活费 元元/月月赡养情况赡养情况 （在世）（在世）祖父母：祖父母： 人；外祖父母：人；外祖父母： 人；其他：人；其他： 人人父亲兄弟姐妹数：父亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）母亲兄弟姐妹数：母亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）住房类型住房类型自建楼房；自建楼房；自建平房；自建平房；商品房；商品房；经济适用房；经济适用房；福利房；福利房；借住亲戚朋友房屋；借住亲戚朋友

4、房屋；租房；租房；其他其他住房面积：住房面积： 平方米平方米家庭电器及交通工具家庭电器及交通工具冰箱；冰箱；电视；电视；洗衣机；洗衣机；电脑；电脑；空调；空调；机动车（类型机动车（类型 价值价值 万万） ；家庭所在地是否贫困县：家庭所在地是否贫困县： 否否 是（是（国家级国家级 省级）省级）家庭家庭经济经济情况情况相关相关信息信息家庭突家庭突 发情况发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）家庭困难家庭困难 主要原因主要原因本人意愿本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工

5、助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）村委会（居委会）意见意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇、街道意见乡镇、街道意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日天津大学学生家庭经济情况调查表天津大学学生家庭经济情况调查表（第二联）（第二联） 学院：学院： 专业：专业： 学号：

6、学号： 本科本科 高职高职 研究生研究生姓姓 名名性别性别出生年月出生年月民族民族身份证号身份证号政治面貌政治面貌户口类型户口类型城镇城镇 农村农村学生基本情况学生基本情况毕业高中毕业高中（新生填写）班主任姓名：班主任姓名： 手机：手机： （新生填写）家庭所在地详细地址：家庭所在地详细地址：邮编：邮编：家庭电话：家庭电话：姓名姓名与本人关系与本人关系出生年月出生年月工作（学习）单位工作（学习）单位职业职业/ /职务职务/ /职称职称受教育程度受教育程度年收入（元）年收入（元）健康状况健康状况家庭家庭主要主要成员成员基本基本情况情况家庭类型家庭类型建档立卡贫困户建档立卡贫困户 农村低保农村低保

7、农村特困救助供养农村特困救助供养 孤儿孤儿 烈士子女烈士子女 父母残疾父母残疾 本人残疾本人残疾农村五保户农村五保户 城市低保城市低保 单亲单亲 父母丧失劳动能力父母丧失劳动能力 父母患大病父母患大病 低收入家庭低收入家庭 不属于以上类型不属于以上类型家庭人口共家庭人口共 人，劳动力人口共人，劳动力人口共 人家庭收入主要来源人家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计，当年各种收入总计 元，家庭失业人口共元，家庭失业人口共 人；负债情况（注明原因和金额）人；负债情况（注明原因和金额） （负债不包含助学贷（负债不包含助学贷款）款）学费来源学费来源家庭收入；家庭收入；非家庭成员资助；非家庭成员资助；非助

8、学贷款类借款；非助学贷款类借款；助学贷款；助学贷款；家庭提供的生活费家庭提供的生活费 元元/月月赡养情况赡养情况 （在世）（在世）祖父母：祖父母： 人；外祖父母：人；外祖父母： 人；其他：人；其他： 人人父亲兄弟姐妹数：父亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）母亲兄弟姐妹数：母亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）住房类型住房类型自建楼房；自建楼房；自建平房；自建平房；商品房；商品房；经济适用房；经济适用房；福利房；福利房；借住亲戚朋友房屋；借住亲戚朋友房屋；租房；租房；其他其他住房面积：住房面积： 平方米平方米家庭电器及交通工具家庭电器及交通工具冰箱；冰箱；电视；电视

9、；洗衣机；洗衣机；电脑；电脑；空调；空调；机动车（类型机动车（类型 价值价值 万万） ；家庭所在地是否贫困县：家庭所在地是否贫困县： 否否 是（是（国家级国家级 省级）省级）家庭家庭经济经济情况情况相关相关信息信息家庭突家庭突 发情况发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）家庭困难家庭困难 主要原因主要原因本人意愿本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并

10、予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）村委会（居委会）意见意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇、街道意见乡镇、街道意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日天津大学学生家庭经济情况调查表天津大学学生家庭经济情况调查表（第三联）（第三联） 学院：学院： 专业：专业： 学号：学号： 本科本科 高职高职 研究生研究生姓姓 名名性别性别出生年月出生年月民族民族身份证号身份证号政治面貌政治面貌户口

11、类型户口类型城镇城镇 农村农村学生基本情况学生基本情况毕业高中毕业高中（新生填写）班主任姓名：班主任姓名： 手机：手机： （新生填写）家庭所在地详细地址：家庭所在地详细地址：邮编：邮编：家庭电话：家庭电话：姓名姓名与本人关系与本人关系出生年月出生年月工作（学习）单位工作（学习）单位职业职业/ /职务职务/ /职称职称受教育程度受教育程度年收入（元）年收入（元）健康状况健康状况家庭家庭主要主要成员成员基本基本情况情况家庭类型家庭类型建档立卡贫困户建档立卡贫困户 农村低保农村低保 农村特困救助供养农村特困救助供养 孤儿孤儿 烈士子女烈士子女 父母残疾父母残疾 本人残疾本人残疾农村五保户农村五保户

12、城市低保城市低保 单亲单亲 父母丧失劳动能力父母丧失劳动能力 父母患大病父母患大病 低收入家庭低收入家庭 不属于以上类型不属于以上类型家庭人口共家庭人口共 人，劳动力人口共人，劳动力人口共 人家庭收入主要来源人家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计，当年各种收入总计 元，家庭失业人口共元，家庭失业人口共 人；负债情况（注明原因和金额）人；负债情况（注明原因和金额） （负债不包含助学贷（负债不包含助学贷款）款）学费来源学费来源家庭收入；家庭收入；非家庭成员资助；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；非助学贷款类借款；助学贷款；助学贷款；家庭提供的生活费家庭提供的生活费 元元/月月赡养情况赡养情况 （在

13、世）（在世）祖父母：祖父母： 人；外祖父母：人；外祖父母： 人；其他：人；其他： 人人父亲兄弟姐妹数：父亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）母亲兄弟姐妹数：母亲兄弟姐妹数： 人人 （在世的人数）（在世的人数）住房类型住房类型自建楼房；自建楼房；自建平房；自建平房；商品房；商品房；经济适用房；经济适用房；福利房；福利房；借住亲戚朋友房屋；借住亲戚朋友房屋；租房；租房；其他其他住房面积：住房面积： 平方米平方米家庭电器及交通工具家庭电器及交通工具冰箱；冰箱；电视；电视；洗衣机；洗衣机；电脑；电脑；空调；空调；机动车（类型机动车（类型 价值价值 万万） ；家庭所在地是否贫困县：家庭所在

14、地是否贫困县： 否否 是（是（国家级国家级 省级）省级）家庭家庭经济经济情况情况相关相关信息信息家庭突家庭突 发情况发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的时间、情况和损失）家庭困难家庭困难 主要原因主要原因本人意愿本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）村委会（居委会）意见意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇、街道意见乡镇、街道意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日