深圳市专利申请资助申请表.docx

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1、（本申请书双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装胶装，本封面为胶装封面）罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则 专利支持计划申请书专利支持计划申请书 （单位）（单位）项目名称： 申请单位： （盖章） 单位负责人（签名）： 手 机： 联 系 人： 联系电话： 单位网址： 单位地址： 电子邮箱： 传 真： 申报日期： 年 月 日深圳市罗湖区科技创新局制深圳市罗湖区科技创新局制2018 年年编号：收件日期：9填表说明及注意事项填表说明及注意事项一、“申请单位”指发明专利的初始专利权人。二、“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的

2、应当填写“无”，不得留有空白。其中单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。其中单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申请单位应当保留有深圳本地另外，申请单位应当保留有深圳本地 2 2 个不同联系人的联系方式，并确保手机通信通畅，以个不同联系人的联系方式，并确保手机通信通畅，以确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情况的信息。确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情况的信息。三、“单位经营情况”的所有栏目均指整个单位的情况，填写前应与单位财务部门核实相关数据。四、成功提交申请材料初审后，如需补充材料，请于初审后如需补充材料，

3、请于初审后 3 3 个工作日内补全材料，逾个工作日内补全材料，逾期未补全材料的，视为申请自动撤回。期未补全材料的，视为申请自动撤回。如申报材料被成功受理，请耐心等待下一步通知。五、须将本申请书连同附件打印完整材料（一式贰份，A4 规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼 2205 室）。六、须将本申请书以及附件签字盖章后以原件彩色扫描成一个 PDF 文件，于 5 月 31 日前发送至科创局邮箱 LH_。9填表声明与保证填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解并遵守罗湖区产业转型升级专项资金管理办法、罗湖区产业转型升级专项资金科技创新

4、实施细则专利支持计划申报指南的相关规定和填表说明，并做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，罗湖区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本单位保证所申请的项目不对其他单位及个人的知识产权构成侵权,如有侵权,本单位承担由此产生的全部责任。三、本申请资料仅为向罗湖区科技创新局申请科技创新扶持资金而提交，本单位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还。本单位已对所有申请资料自行备份留底。四、本单位每季度登陆罗湖区企业服务系统“统计模块”填报相应数据。五、本单位承诺：若本单位累计

5、获得罗湖区产业转型升级专项资金扶持额度五、本单位承诺：若本单位累计获得罗湖区产业转型升级专项资金扶持额度 50 万元以上万元以上（含（含 50 万元），五年内税务登记地不迁离罗湖区。若违背上述承诺，本单位将无条件退回获万元），五年内税务登记地不迁离罗湖区。若违背上述承诺，本单位将无条件退回获得的全部扶持资金，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。得的全部扶持资金，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。六、本单位承诺近两年内无违法、违规不良记录。如若本次申请罗湖区产业资金扶持过六、本单位承诺近两年内无违法、违规不良记录。如若本次申请罗湖区产业资金扶持过程中，被查实我公司承诺不属实，则本单

6、位无条件退出申请，且承担由此带来的一切后果程中，被查实我公司承诺不属实，则本单位无条件退出申请，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。（包括经济损失）。法定代表（授权人）签字： 单位公章：(授权人的须提交授权委托书) 年 月 日9一、申报单位基本情况一、申报单位基本情况单位名称法人代码 营业执照注册 号纳税人识别号所属产业产业领域通讯地址公司员工人数其中大专以上人 员数量其中研发人 员数量 单位法定代表 人手机联系人手机开户银行支行行别编码银行账号银行信用等级注册时间注册资金(万元)其中外资比 例(%)注册类型1.有限责任公司 2.股份有限公司 3.合伙企业 4.事业单位 5.其他单位特性

7、国家高新技术企业 深圳市高新技术企业 其他科技型企业 非企业单位获得国家高新 技术企业时间国高证书 编号获得深圳市高 新技术企业时 间市高新技术企 业证书编号拟申报国家高新 技术企业拟申报时间 经营范围 （按营业执照）是/否经营方式1、研究 2、开发 3、生产 4、销售 5、咨询序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）12单位基本情况介绍9二、申报单位经营情况二、申报单位经营情况年度净资产（万元）营业收入 （万元）(其中)高新技 术产品收入 （万元）净利润 （万元）纳税额 （万元）研究开发费 用（万元）2015 年2016 年2017 年本年度 预计已授权有效知识产权情况专

8、利授权总数（ 件）发明（ 件）实用新型（ 件）外观设计（ 件）软件著作权（ 件）版权（ 件） 商标（ 件）集成电路 布图设计（ 件）近三年研发情况近三年研发情况所属高新领域近三年研发项目数量 成果转化收入项目数上年度高新收入金额（万元）近三年曾获政府资助的情况（含国家、省、市、区政府资助项目）近三年曾获政府资助的情况（含国家、省、市、区政府资助项目）项目名称资助部门资助 时间资助金额（万 元）项目 验收情况验收时间1239三、发明专利申请明细表三、发明专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）1、上年度国内授权发明专利序号发明专利名称初始

9、且为第一专利权人申请号/专利号授权日是否港澳台地 区取得授权123合计上年度国内授权发明专利申请数量总计： 件；申请资助金额：_万元。2、上年度国外授权发明专利序号发明专利名称初始且为第一专利权人专利号授权日授权国家12合计在国外取得发明专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。四、上年度授权实用新型专利申请明细表四、上年度授权实用新型专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）序号专利名称初始且为第一专利权人专利号授权日12合计上年度实用新型专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。五、上年度授权外观设计专利申请明细表五、上年度授

10、权外观设计专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权9人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）序号专利名称初始且为第一专利权人专利号授权日12合计上年度外观设计专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。六、上年度授权软件著作权申请明细表六、上年度授权软件著作权申请明细表（注：申请单位必须为初始著作权人,第一著作权人须与通知书/证书上的第一著作权人一致）序号软件名称初始且为第一著作权人登记号授权日12合计上年度软件著作权授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。七、申请支持总金额七、申请支持总金额：￥ 万元。八、本申请所附材料清单八、本申请所附材料清单序号附件名称是否必备材料

11、备注1营业执照（三证合一新版，未换领三证合一新版营业执照的，提交原旧版营业执照、组织机构代码证书、税务登记证书）；单位法人身份证复印件（盖章，验原件）。是2上年度完税证明（事业单位除外）。是3上年度审计报告（盖章，验原件）。是4申请发明、实用新型，外观设计资助的，提供发明专利证书盖章页及说明书扉页复印件（盖章，验原件）；申请计算机软件著作权的资助，提供计算机软件著作权的证书盖章页复印件是9（盖章，验原件）5有效期内的近三年内申请单位“检察机关行贿犯罪档案结果告知函”。是6两年内无违法行为承诺书是备注：1、须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式贰份，A4 规格，正反面打印，附有目录及页码， 胶装成册），签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼 2205 室）。2、须将本申请书以及上述附件扫描成一个 PDF 文件，于 5 月 31 日前发送至科创局邮箱 LH_。3、提交纸质材料时，罗湖区科技创新局校验原件。