工贸行业小微企业安全标准化评定申请材料汇总.doc

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1、- 1 -附件 2XXXX 公司工贸行业小微企业安全生产标准化评定申请材料汇总申请单位：申请单位： XXXXXXXX 公司（盖章）公司（盖章） 201X201X 年年 XXXX 月月 XXXX 日日- 2 -目 录一、申请表二、自评报告三、打分表四、附件- 3 -工贸行业小微企业 安全生产标准化评审申请表申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制- 4 -企业名称地 址员工总数人专兼职安全 管理人员人特种作业 人 员人固定资产万元主营业务收 入万元法 定 代 表 人电 话传 真电 话传 真联 系 人手 机电子邮箱 本次申请 初次评审 延期企业

2、概况：近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：企业自评评分：企业自评结论：法定代表人（签名）： （申请企业盖章）年 月 日安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）： （安全监管部门盖章）年 月 日- 5 -填 写 说 明1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、产量等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。 - 6 -（企业名称）安全生产标准化自评报告年年 月月 日日- 7 -（企业名称）安全标准化 自 评 报 告一、概述（内容）1.考核自考核自评组织评组织机

3、构机构公司建立了自评组织，按照分工组成了考核自评小组。组 长:副组长：成 员：2.自自评结评结果果（内容）二、自评情况（内容）三、整改措施（内容）四、自评小结（内容）五、安全标准化自评汇总表- 8 -（企业名称）安全标准化自评汇总表考评类目标准分缺项分实得分扣分备注一、企业依法生产经营70二、组织机构和安全管理制度90三、安全生产教育培训80四、设备设施安全管理265五、作业环境管理165六、安全检查与隐患排查治理80七、危险源管理50八、职业健康管理90九、事故管理与应急救援70十、绩效评定和持续改进40合计1000折算分（百分制）100自评组组长签字：日期：自评组组员签字：日期：自评打分表

4、（参照打分标准进行自评）- 9 -四、企业附件：（涉及否决项的资料必须提供）1、营业执照副本2、安全标准化管理制度和操作规程清单3、安全管理架构图及人员名录4、安全管理人员和特种作业人员证件5、特种设备汇总表（企业无特种设备可不提供）6、特种设备检测报告和使用登记证（企业无特种设备可不提供）7、主要设备设施汇总表8、工厂平面图9、重大危险源资料（如无重大危险源，需提供书面证明）10、场所有害因素检测报告11、员工职业健康检查报告12、法律法规规定必须获得相应的资质证书和行政许可证复印件13、使用易燃易爆、有毒有害物品清单14、评审需要的其他资料：组织机构代码证工艺流程图社保证明防雷检测报告消防验收意见应急预案备案证明与评审单位签订的委托协议书。