神经系统体格检查课件.ppt

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1、神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 意识障碍(Disorders of Consciousness) 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构

2、 意识(Consciousness)-概念1. 意识障碍程度意识障碍-临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查q意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人1. 意识障碍程度(1) 嗜睡 (somnolence)意识障碍-临床分类E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 1. 意识障碍程度(2) 昏睡 (stupor)意识障碍-临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷1. 意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)意识水平严重下降,

3、 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒意识障碍-临床分类1. 意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)表2-1 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍-临床分类分级分级对疼痛反应对疼痛反应无意识自发动无意识自发动作作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化r 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 r 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震颤或肌阵挛)r 可见于癔症2. 不严重的意识水平下降(1) 急性意识模糊(acute co

4、nfusion state)意识障碍-临床分类v 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触v 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒2. 不严重的意识水平下降(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重意识障碍-临床分类3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD外伤等)(1) 去皮层综合征(de

5、corticate syndrome)意识障碍-临床分类3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)(2)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害意识障碍-临床分类鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部

6、CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍-临床分类n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗病史采集(Tacking the history) 昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-

7、中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温l 缓慢有力: 颅内压增高l 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死l 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐: 心脏病l 微弱无力: 休克内出血2. 脉搏昏迷患者一般检查3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸

8、暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3. 呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4. 血压昏迷患者一般检查5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6. 皮肤粘

9、膜v 黄染: 肝昏迷药物中毒v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白: 休克贫血低血糖v 潮红: 高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH8. 脑膜刺激征昏迷患者一般检查昏

10、迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1. 眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1. 眼征v 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称

11、性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应, 病侧无v 面部疼痛表情可判断有无面瘫2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑半球 占位病变从上方压迫丘脑有关 去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更严重 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见膝部 屈曲(脊髓反射) 可引起2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查| 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫| 偏瘫侧下肢常呈外旋位| 足底疼痛刺激下肢回缩反

12、应差消失, 可见病理征| 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 3. 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右上下转动, 眼球向头部运动 相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现 脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)- 该侧脑干病变4. 脑干功能昏迷患者神经系统检查眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧

13、强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征): 眼球内收 不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变4. 脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲表3-4 脑干损害的定位q 病变

14、受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15) 昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：v 代谢性疾病(低血糖药物中毒)v 脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作) 结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔, 导致不同的脑疝综合征大脑镰下扣带回疝下行性小脑幕(中心)疝小脑幕切迹钩回疝小脑扁桃体疝入枕骨大孔v 可引起脑干受压昏迷&死亡脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁

15、 等)或香皂牙膏香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味&做出比较. 嗅神经(Olfactoral nerve)指数与手动视力表光感. 视神经(Optic nerve) 视力表远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5E 辨认指数眼前手动&光感脑神经(Cranial nerve)检查(1) 视力(Visual acuity)n 视野: 向前方正视能看到空间范围反映周边视力l 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞 侧约100l 必

16、要时用视野计检查. 视神经(Optic nerve) 脑神经(Cranial nerve)检查(2) 视野(visual field). 视神经(Optic nerve) n 患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, n 双眼分别测试 n 视野的手动法检查. 病人左眼与检查者 右眼成一直线. 检查内上象限. 检查外上象限. 检查内下象限. 检查外下象限n 右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranial nerve)检查X 正常视盘圆或椭圆形X 边清楚, 色淡红, 生理凹陷

17、清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3X 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘水肿). 视神经(Optic nerve) (3) 眼底检查: 正常眼底是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经. 动眼神经 (Oculomotor nerve). 滑车神经 (Trochlear nerve). 外展神经 (Abducens nerve)(1) 外观脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经 两眼随检查者手指 (上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限 复视&眼震(2)

18、眼球运动脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2) 眼球运动v 瞳孔大小形状位置是否对称v 正常瞳孔: 圆形等大居中边缘整齐直径2.54mmv 5mm为扩大v 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小D直径:2.54mm脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经(3) 瞳孔光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚

19、&瞳孔缩小 脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经脑神经(Cranial nerve)检查| 用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉, 两侧&内外对比| 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)| 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍). 三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1) 面部感觉脑神经(Cranial nerve)检查T 观察颞肌咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称T 嘱张口判定下颌有无偏斜. 三叉神经(Trigeminal ne

20、rve)(2) 咀嚼肌运动角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌下颌反射l 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指, 引起下颌上提l 正常人不易引出l 脑干上运动神经元病变-反射增强 下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射脑神经(Cranial nerve)检查X 支配面部表情

21、肌X 观察额纹眼裂鼻唇沟口角否对称X 让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等X 观察有无瘫痪是否对称. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动 中枢性面瘫-眼裂以下瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动 周围性面瘫-眼裂上下表情肌瘫痪 舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(2) 味觉脑神经(Cranial

22、 nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(1) 蜗神经(Cochlear verve) 传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确Rinne试验v 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较v 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacousti

23、cal nerve)(1) 蜗神经(Cochlear verve) 传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降骨导气导Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导 感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve) 联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2)

24、 前庭神经(Vestibular nerve) 冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神经(Vestibular nerve)| 转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)T 发音有否

25、声音嘶哑带鼻音或完全失音T 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称T 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranial nerve)检查. 迷走神经 (Vagal nerve). 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve)T 二者解剖与功能关系密切, 常同时受累(1) 运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差, 悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹 舌咽神经-

26、舌后1/3味觉 (检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经(2) 感觉(3) 味觉 用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感 咽反射(gag reflex)v 嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁v 正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应)v 舌咽迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经(4) 反射眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出) 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏

27、减少12次以上) 迷走神经麻痹: 反射减退&消失脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经(4) 反射颈动脉窦反射(carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨慎行之 心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经(4) 反射X 让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩X 检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度脑神经(Cranial nerve)检查. 副神经(Accessorial

28、nerve)X副神经损害: 向对侧转颈&同侧耸肩无力不能, 同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩垂肩&斜颈脑神经(Cranial nerve)检查. 副神经(Accessorial nerve)副神经损伤| 观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查. 舌下神经(Hypoglossal nerve)|核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩| 双侧麻痹: 舌不能伸出口外| 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧| 核性损害: 可见肌束颤动 脑神经(Cranial nerve)检查. 舌下神经(Hypoglossal nerve)舌下神经损伤运动系统(motor

29、 system)检查 观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大 &分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见)1. 肌肉形态和营养2. 肌张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查q 肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力q 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: l 下运动神经元病变 (如多发性神经病脊髓前角灰质炎)l 小脑病变l 肌源性病变等肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变

30、运动系统(motor system)检查2. 肌张力(muscular tension)E 锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高)E 锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高肌强直(rigidity) 铅管样强直(lead-pipe rigidity) 帕金森病患者伸肌与屈肌张力均增高, 向各方向被动运动阻力相同 齿轮样强直(cogwheel rigidity) 肌张力增高伴震颤与折刀样肌张力增高(锥体系病变)不同铅管样强直2. 肌张力(muscula

31、r tension)上肢平伸试验双上肢平举, 手心向上轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落(3) 轻瘫检查法运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全

32、5级-正常肌力运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)肌力六级记录法 观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史 运动系统(motor system)检查4. 不自主运动主动肌与拮抗肌交替收缩, 引起节律性颤动手指搓丸样动作, 频率46次/秒, 静止时出现也见于下颌唇&四肢不自主运动-临床症状1. 静止性震颤(static tremor)帕金森病特征性体征与意向性震颤(小脑病变-动作性震颤)不同静止性震颤2. 舞蹈症(chorea)不自主运动-临床症状肢体及

33、头面部迅速不规则无节律粗大的动作, 不能随意控制舞蹈样动作: 转颈耸肩手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)摆手伸臂&扮鬼脸动作等伴肢体张力低小舞蹈病Huntington舞蹈病, 药物诱发舞蹈症, 如神经安定剂(酚噻嗪类氟哌啶醇)2. 舞蹈症(chorea)不自主运动-临床症状3 .手足徐动症(athetosis) 不自主运动-临床症状q肢体远端游走性肌张力增高或减低动作, 如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动qHuntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, 肝性脑病手足徐动4. 偏身投掷运动(hemiballismus)不自主运动-临床症状q肢体近端粗大无规律投掷样运动q对侧丘脑

34、底核及联系的苍白球外侧部病变(梗塞出血)5. 肌张力障碍(dystonia)局限性肌张力障碍颈肌痉挛性收缩, 使头部缓慢不自主扭曲&转动 不自主运动-临床症状异常肌收缩引起缓慢扭转样不自主运动或姿势异常痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)6. 抽动秽语(Gilles de la Tourette)综合征E儿童多部位突发的重复性肌肉抽动(面肌发音肌)不自主运动-临床症状观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫5. 共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两

35、侧比较小脑半球病变-指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准5. 共济运动运动系统(motor system)检查(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test)T 患者与检查者对面而坐, 上肢前伸, 用示指从高处指向检查者伸出的示指, 睁眼闭眼&两侧对比T 正常人闭眼误差不超过2o5o, T 一侧小脑病变, 同侧上肢常向病侧偏斜; 前庭病变两上肢均向病侧偏斜5. 共济运动运动系统(motor system)检查(2) 误指试验| 仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 | 小脑损害:

36、 触膝时出现辨距不良&意向性震颤, 下移时摇晃不稳| 感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖5. 共济运动运动系统(motor system)检查(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test) 嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称快复轮替运动不能5. 共济运动运动系统(motor system)检查(4) 快复轮替试验快复轮替运动不能 患者用力屈肘, 检查者握其腕部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反

37、击到自己胸部5. 共济运动运动系统(motor system)检查(5) 反跳试验v 取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起v 正常人躯干屈曲并双腿下压v 小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难 联合屈曲征5. 共济运动运动系统(motor system)检查(6) 起坐试验患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目稳, 闭眼时不稳-后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立Romberg征 (+)小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒5. 共济运动运动系统(motor system)检查(7) 闭目难立(Romberg)征运动系统(mo

38、tor system)检查6. 姿势&步态异常步态异常-分类&临床特征1. 皮质脊髓束病变可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态剪刀步态 偏瘫步态 步态异常-分类&临床特征E双侧额叶病变脑积水&进行性痴呆E无瘫痪或共济失调, 但不能站立或正常行走E步态不稳或小步伐, 脚如粘在地上, 迟疑或冻结状2. 失用步态3. 小步态(marche petit pas)步态异常-分类&临床特征额叶病变小步, 拖曳, 起步&转弯缓慢, 步态不稳易误诊Parkinsonism但小步为阔基底, 上肢有摆动动作4. 锥体外系病变步态异常-分类&临床特征r慌张步态, 扭曲奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)慌张

39、步态 5. 小脑性共济失调步态步态异常-分类&临床特征v小脑蚓部病变导致躯干性共济失调v小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)共济失调步态 6. 醉酒步态 步态异常-分类&临床特征见于酒精或巴比妥类中毒步态蹒跚摇晃&前后倾斜, 似欲失去平衡而跌倒不能通过视觉纠正与小脑性共济失调步态区别: 醉酒者可在窄基底面上行走短距离, 并保持平衡; 小脑性共济失调始终为阔基底7. 感觉性共济失调步态 步态异常-分类&临床特征W见于Friedreich共济失调脊髓亚急性联合变性 MS脊髓痨感觉神经病W患者闭眼站立不能, 摇晃易跌倒, 睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)W行走下肢动作沉重,

40、高抬足, 重落地, 夜间走路或闭眼时加重8. 跨阈步态 步态异常-分类&临床特征 见于腓总神经麻痹腓 骨肌萎缩症进行性脊 肌萎缩症, 胫骨前肌& 腓肠肌无力 垂足, 行走时患肢抬 高, 跨门槛样跨阈步态 9. 肌病步态 步态异常-分类&临床特征见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力, 导致脊柱前凸, 行走时臀部左右摇摆, 状如鸭步10. 癔病步态 步态异常-分类&临床特征p表现奇形怪状步态p下肢肌力虽佳, 但不能支撑体重p向各个方向摇摆似欲跌倒, 搀扶行走步态拖曳p罕有跌倒致伤者p见于心因性疾病癔病步态 感觉系统(sensory system)检查 感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目

41、, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问痛觉检查: 大头针轻刺皮肤触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围感觉系统(sensory system)检查1. 浅感觉运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉

42、位置觉T 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势T 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉定位觉v 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤v 让其指出受触部位感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉两点辨别觉v 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤v 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止v 正常值: 指尖: 2

43、4mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉图形觉v 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字v 让患者辨出, 双侧对照图形觉感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉实体觉v 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品形状名称, 两手比较 钢笔 实体觉感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉反射(reflex)检查|反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角|检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头

44、肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二头肌反射(biceps reflex) 反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展反射(reflex)检查1. 深反射(2) 肱三头肌反射(triceps reflex) 反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)检查1. 深反射(3) 桡反射反射(reflex)检查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下

45、垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120, 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展X 反射中心S12, 胫神经传导X (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈X (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱X (c.跪位)跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱a. 仰卧位b. 俯卧位反射(reflex)检查1. 深反射(5) 踝反射(ankle reflex)c. 跪位| 腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus)| 患者仰卧, 下肢伸直| 检查者用拇示两指捏住髌骨上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动反射(r

46、eflex)检查1. 深反射(6) 阵挛踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底, 跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作反射(reflex)检查1. 深反射 反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指&中指夹住患者中指, 以拇指快速向下拨动中指甲, 拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+)(7) Hoffmann征反射(reflex)检查1. 深反射 反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手

47、指尖(+)反应同Hoffmann征1. 深反射(8) Rossolimo征反射(reflex)检查v刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应v角膜咽软腭反射(见脑神经检查)2. 浅反射反射(reflex)检查 反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出(1) 腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)检查2. 浅反射 反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤

48、该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出(2) 提睾反射(cremasteric reflex)反射(reflex)检查2. 浅反射l 反射中心S12, 经胫神经传导l 用竹签轻划足底外侧, 自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈(3) 跖反射(plantar reflex)反射(reflex)检查2. 浅反射l 反射中心S45, 经肛尾神经传导l 用竹签轻划肛门周围皮肤l 反射为肛门外括约肌收缩(4) 肛门反射(anal reflex)反射(reflex)检查2. 浅反射v 经典的病理反射v 提示锥体束受损v 检查方法同跖反射v 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性(1

49、) 巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查3. 病理3. 病理反射Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征: 用手挤压跟腱Gordon征: 用手挤压腓肠肌Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+)3. 病理反射反射(reflex)检查(2) Babinski等位征 用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变3. 病理反射(3) 强握反射反射(reflex)检查 脊髓横贯性病变

50、: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射3. 病理反射(4) 脊髓自主反射反射(reflex)检查自主神经功能(autonomic function)检查皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等雷诺病(Raynauds disease)苍白 青紫 潮红红斑水肿干燥、脱屑1. 一般观察出汗 全身或局部出汗过多过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神经功