外科基本问题之抗生素合理应用课件.ppt

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1、1外科基本问题外科基本问题之抗生素合理应用之抗生素合理应用 我国抗生素临床应用现状我国抗生素临床应用现状 抗生素作用主要机制抗生素作用主要机制 临床常用抗生素临床常用抗生素 抗生素的临床治疗性应用抗生素的临床治疗性应用 抗生素的临床预防性应用抗生素的临床预防性应用2 抗生素临床应用常见的几个抗生素临床应用常见的几个 问题问题 抗生素的联合应用抗生素的联合应用 抗生素的耐药问题抗生素的耐药问题一、我国抗生素临床应用现状o医生处方中抗生素所占比例：医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者城区感冒患者占占70% 农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%o抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使

2、用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用2种抗生素占种抗生素占51% 联合使用中不正确占联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用农村感冒患者使用2种抗生素占种抗生素占42% 联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%o70%家中一直家中一直/曾经常备抗生素曾经常备抗生素o 90%家庭知道抗生素，但近一半并不真正了解抗生素的用途家庭知道抗生素，但近一半并不真正了解抗生素的用途，甚至认为，甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”o近一半家庭有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的近一半家庭有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素

3、的习惯习惯o 90%家庭（家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药决定停药误区o误区误区1：抗生素：抗生素=消炎药（细菌消炎药（细菌/病毒病毒/无菌性炎症）无菌性炎症）o误区误区2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染o误区误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素o误区误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好o误区误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染o误区误区6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素o误区误区7：发烧就用抗生素：发烧

4、就用抗生素o误区误区8：频繁更换抗生素：频繁更换抗生素7二、抗生素的主要作用机制81.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 三、临床常用抗生素一、适应证一、适应证 l青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于

5、治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。青霉素类抗生素 2耐青霉素酶青霉素类：主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。 3广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。氨苄西林为

6、肠球菌感染的首选用药。o 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。口服: 青霉素VK, 羟胺苄青霉素注射: 青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次1500 ml)，可手术中给予第2剂。2. 用药时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 手术视野洁净但术中易受

7、污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、 口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。 对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。 围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。68手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素

8、腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）六、抗生

9、素临床应用常见的几个问题 1、剂量问题、剂量问题 2、使用方法问题、使用方法问题 3、超规格问题、超规格问题 4、药物使用时间过长问题、药物使用时间过长问题 5、抗菌药物联合用药问题、抗菌药物联合用药问题 6、培养、培养+药敏问题药敏问题721 1，剂量问题，剂量问题(1)超剂量使用(2)最大剂量使用 (3)剂量调整 73（1）超剂量问题）超剂量问题74头孢他啶（g/日） 阿莫西林 维酸钾（g/日） 头孢呋辛（g/日） 洛美沙星（g/日） 最大剂量超剂量最大剂量超剂量最大剂量超剂量最大剂量超剂量684.87.2680.40.8（2）最大剂量应用最大剂量应用 对住院患者用药剂量的调查中发现， 许

10、多患者不论病情严重程度如何， 其用药剂量均为最大剂量。 75（3）剂量调整）剂量调整 一些老年患者、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者， 肝脏功能下降、肾功能下降 临床给药（特别是经肾排泄的药物）时，似乎并未考虑调整剂量，而是按标准剂量、甚至最大剂量给药。 762，使用方法问题，使用方法问题（1）浓度依赖型和时间依赖型 （2）长半衰期药物77（1）浓度依赖型和时间依赖型）浓度依赖型和时间依赖型 青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，需要长时间维持一定的血药浓度，而且大都半衰期较短，因此最好多次分剂量给药（23次，甚至4次），但临床上一般都是按一日2次给药。

11、 氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖型抗菌药物氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖型抗菌药物，对G-和G+均在抗菌药物后效应，这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药峰浓度，当它们的血峰浓度超过8-10倍的MIC时，使其耐药菌株的形成受到破坏，且一天1次给药效果较好，而且可以降低肾毒性和耳毒性。78（）长半衰期药物（）长半衰期药物 阿奇霉素的半衰期约为37小时，用于成人感染治疗时总剂量为1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但临床有时实际用法为0.25gBid ,或总剂量超量； 头孢曲松的半衰期为8小时，而且-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，要求每12小时1次给药，但临床给药间隔

12、远远小于12小时。793，超规格应用，超规格应用 第三代头孢菌素类+酶抑制剂复合制剂广泛使用，使得本该用于三线的药物用于一线，这会造成耐药菌株增多，而且资源浪费。 如急性胰腺炎患者抗菌药物的使用中发现，应做为二线使用的三代头孢菌素用于一线治疗为数不少。80（1）二线药物作为一线药物应用）二线药物作为一线药物应用 第三代头孢菌素类+酶抑制剂复合制剂广泛使用，使得本该用于三线的药物用于一线，这会造成耐药菌株增多，而且资源浪费。 如急性胰腺炎患者抗菌药物的使用中发现，应做为二线使用的三代头孢菌素用于一线治疗为数不少。814. 药物使用时间过长问题药物使用时间过长问题 （1）手术预防性使用抗菌药物 （

13、2）炎症指标消失抗菌药物依然长时间使用（3天） 825.联合用药问题联合用药问题 （1）联合用药过多 （2）联合用药不当 83（1）联合用药过多）联合用药过多 抗生素联合治疗，可望获得协同作用，原则上限于2种药物联用。但在对急性胰腺炎住院患者和慢性胆囊炎、胆囊结石（胆囊切除手术）病例进行统计分析，发现分别有19.1%和52.3%的患者是3联或3联以上用药。84 （2）联合用药不当）联合用药不当 在联合用药中若联合不当会出现拮抗作用 如泰能与-内酰胺类合用，会出现拮抗作用，但临床上有患者泰能与头孢哌酮或头孢克洛联用。856.培养培养+药敏问题药敏问题 （1）外科对培养+药敏不够重视，极少做 （2

14、）即使做了培养+药敏也未能按照药敏结果针对性使用药物 86七、临床抗生素联合应用抗生素联合用药：抗生素联合用药：1、增强作用，2、相加作用3、无关作用，4、拮抗作用据临床药学工作者统计：约60%70%的情况表现为无关作用或相加作用约20%25%的情况表现为增强作用约10%15%的情况表现为相互拮抗作用o两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成）o两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌

15、的蛋白质合成起作用，作用途径相同）o杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）联合用药必须有明确的指征：联合用药必须有明确的指征：1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染或免疫缺陷患者的严重感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量

16、92八、抗生素耐药问题数据表明：数据表明：o上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位o葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果o环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用93o抗菌素的特点是危害的滞后性。o遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”94抗生素滥用的后果：抗生素滥用的后果： 1、耐药性-耐药基因的传播 2、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 大量产

17、品退回消毁 4、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能 95细菌耐药机制：细菌耐药机制： 1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道 2、产霉使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活酶等 3、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、 RNA多聚酶 4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变96各种各种 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1. 青霉素类 2. 头孢菌素类 3. 头霉素 4. 内酰胺酶抑制剂 5. 其他97 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1，舒巴坦（sulbactam): 优立新（unasyn

18、):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ， 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂2，棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 和棒酸 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂3，他唑巴坦(tazobactam)： 他唑新(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 98用降阶梯疗法（用降阶梯疗法（De Escalation）主要特点：）主要特点：

19、 1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。 2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。 3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光的结果可以进行调整。 4、一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至1014天。 5、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药。 99控制抗生素滥用的方法控制抗生素滥用的方法1、明确诊断，找到病原菌再使用2、开放应用，只要存在感染就可使用3、降阶梯治疗上述方法中，方法1和方法2均不正确，应该采取方法3降阶梯治疗，这样可以有效的控制感染，防止耐药性产生，不会引起恶性循环，但必须及时调整和停用抗生素。抗生素数量不宜超过3-4个。100严重感染患者的抗生素选用101必须Appropriate 和AdequateAppropriate 合适的抗生素 是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。Adequate 是指不仅敏感而且剂量要足够例如：伊米培南 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD万古霉素 15mg/kg q12h 利乃唑酮 600mg q12h头胞他定 2g q8h 头胞吡肟 2g q8-12h阿米卡星 20mg/kg/d102