小儿腹泻病与液体疗法课件.pptx

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1、小儿腹泻病与液体疗法小儿腹泻病与液体疗法（diarrheadiarrhea）熟悉了解掌握小儿腹泻的诊断与治疗小儿腹泻的液体疗法小儿腹泻的病因、发病机制与临床表现的关系小儿腹泻的鉴别诊断小儿消化系统的解剖生理特点小儿腹泻的预防 腹泻病（diarrhea） 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 年龄：6个月2岁，1岁者约占50% 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节一、概况 腹泻病（diarrhea） 腹泻病是5岁以下儿童死亡因疾病死亡的第二大原因全球每

2、年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 我国1岁以下儿童腹泻病年发率为4.8次/（人年） WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告（2012年5月） 全球每年大约有76万儿童死于腹泻病 腹泻是儿童营养不良的主要原因1. 按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素2. 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月二、分类3. 按病情分： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状三、病因内 因消化系统发育不成熟，

3、胃酸和消化酶较少神经系统发育未成熟，胃肠调节功能差婴儿生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担重血液中免疫球蛋白低，特别是SIgA未建立起正常的肠道菌群间质液多，水代谢旺盛，肾脏的调节性差外 因感染因素肠道内感染肠道外感染非感染因素饮食因素气候因素喂养不当、过敏、原发性或继发性双糖酶呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染等细菌：致病大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等病毒：轮转病毒、诺如病毒等真菌：白色念珠菌原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫过冷、过热 四、感染性腹泻病原学分析 - 2010年全国5岁以下儿童u主要指除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻u病毒性腹泻占93 ，细菌性腹泻占7病毒性腹泻，93

4、.0%细菌性腹泻，7.0%2种病原合并感染性腹泻，0.2%其他病原体引起的腹泻，0.2%病毒性腹泻细菌性腹泻2种病原合并感染性腹泻其他病原体引起的腹泻 “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “侵袭性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常性”腹泻：肠道运动功能异常。 一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。儿科学（第9版）五、发病机制 病毒绒毛受损双糖酶活性下降GS及Na转运受损 腹泻 细菌毒素型侵袭型毒素(LT ST)刺激肠粘膜上皮细胞c-AMP c-GMP分泌效应分泌大量的水、电解质大量

5、水、电解质留在肠腔侵袭肠粘膜细胞并大量繁殖肠粘膜损伤水和电解质不能完全吸收 饮食不当或气候因素消化功能紊乱食物分解不全滞留于小肠上部有机酸及腐败产物增加肠蠕动增加1. 按病程分：急性：2 周；迁延性：2周2个月；慢性：2个月 * 国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。 2. 据腹泻严重程度：六、临床表现（1）轻型（2）重型 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，有味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。 重型腹泻 消化道症状+全身中毒症状+脱水及电

6、解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有黏液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调婴儿腹泻轻型与重型的主要区别是 A 发热高达39以上 B 每日大便超过10次 C 水，电解质明显紊乱 D大便呈蛋花汤样或水样 E恶心，呕吐，纳差婴儿腹泻轻型与重型的主要区别是 A 发热高达39以上 B 每日大便超过10次 C 水，电解质明显紊乱 D大便呈蛋花汤样或水样 E恶心，呕吐，纳差 脱水（dehydration） 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电

7、解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水。 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。 婴幼儿脱水判定标准 精神状态 皮肤黏膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）眼窝凹陷、眼裂不能闭合口唇干燥、皲裂不同脱水程度的评估表现程度失水量（丢失体液占体重比例%）神 态眼窝、前囟皮肤口唇黏膜眼泪尿量末梢循环轻度脱水35精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷皮肤略干弹性稍差略干燥有稍少正常中度脱水510精神萎靡，烦躁不安明显凹陷干燥苍白弹性较差干燥少明显减少四肢稍凉重度脱水10昏睡，昏迷深陷皮肤发灰发花干燥弹性极差极干燥

8、无极少或无四肢厥冷、脉弱、休克以下哪项不是轻度脱水临床表现 A 尿量稍减少 B 四肢末梢凉 C 皮肤干燥 D 失水量约为体重的5以下 E 眼窝及前囟稍凹陷以下哪项不是轻度脱水临床表现 A 尿量稍减少 B 四肢末梢凉 C 皮肤干燥 D 失水量约为体重的5以下 E 眼窝及前囟稍凹陷 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种 等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na 等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。 低渗性脱水：常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130mmol/L。 特点：脱水症状严重，容易发生休克。 高渗性

9、脱水： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na 150mmol/L。 特点：在失水量相同情况下，脱水症状较轻。2. 低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic)细胞细胞间质间质血血正常正常血血间质间质细胞细胞(缺缺Na+缺水缺水)血血 Na+130mmol/L缺电解质缺电解质血浆低渗血浆低渗间质间质细胞液高渗细胞液高渗细胞膨胀细胞膨胀细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿低渗性脱水细胞细胞间质间质血血正常正常血血间质间质细胞细胞3. 高渗性脱水高渗性脱水(Hypertonic)(缺水缺水缺缺N

10、a+)血血Na 150mmol/L缺水缺水血浆高渗血浆高渗,水从间质区和细胞区水从间质区和细胞区进入血浆进入血浆胞内脱水胞内脱水 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显高渗性脱水不同性质脱水体征不同性质脱水体征 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水血钠血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色皮肤颜色 发灰花纹发灰花纹 发灰花纹更明显发灰花纹更明显 发灰有发灰有/无无皮

11、肤温度皮肤温度 凉凉 冰凉冰凉 凉或热凉或热皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度 干干 湿而粘湿而粘 极干极干粘膜粘膜 干干 稍湿稍湿 干焦干焦,极度口渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 易激惹易激惹脉搏脉搏 快快 快快 稍快稍快血压血压 正常或低正常或低 很低很低 正常或稍低正常或稍低 低钾血症 （hypokalcemia） 血清K+3%则会引起渗透性腹泻；葡萄糖脓度1%，则水和钠吸收不好。口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口服溶液ORS的配方

12、的配方旧 配 方（标准ORS液）新 配 方（低渗ORS液）氯化钠3.5g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸椽酸钠2.9g氯化钾1.5g氯化钾1.5g无水葡萄糖20g加水到无水葡萄糖20g加水到1000ml1000ml不同口服补液盐的比较不同口服补液盐的比较（速度）什么补？（速度）什么补？ 总量的1/2在前8小时补完 余量在16h输入先扩容 ：2：1等张含钠液 30-60分钟内完成 余量按上述原则先快后慢 液体疗法的基本原则液体疗法的基本原则一个计划二个步骤三个确定四句话 液体疗法的基本原则液体疗法的基本原则一个24小时计划补充累计损失、维持补液定量、定性、定速度、步骤先快后慢、先浓后淡、见尿补钾

13、（2）静脉补液适应症 中或重度脱水或吐泻重或腹胀者三定 补液总量、补液种类、补液速度原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第第一一天补液天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 根据脱水程度确定（定量）轻度脱水 90120mlkg中度脱水 120150mlkg重度脱水 150180mlkg第一天补液第一天补液- -累计损失量累计损失量继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量总量（总量（ml）轻度脱水5010-3060-8090-120中度脱水50-10010-3060-80120-150重度脱水100-12010-3060-80150-180补液总量：累积损失量+继续损失量+生

14、理维持液第一天补液第一天补液补液种类补液种类 根据根据脱水性质脱水性质确定（定性）确定（定性）累积损失量累积损失量 等渗性脱水等渗性脱水 1/21/2张张 常用常用1 11 1液、液、 2 23 31 1液液 低渗性脱水低渗性脱水 2/32/3张张 常用常用4 43 32 2液液 高渗性脱水高渗性脱水 1/31/51/31/5张张 常用生理维持液常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续损失量 继续腹泻、呕吐的量继续腹泻、呕吐的量 ，1/21/2张液体张液体生理需要量生理需要量 1/51/5张液体，常用生理维持液张液体，常用生理维

15、持液第第一一天补液天补液补液速度补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定 （定速）（定速）扩容阶段扩容阶段 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：补液种类：21等张含钠液等张含钠液 补液量：补液量：20ml/kg（总量总量300ml） 速度速度：3060分钟内快速输入分钟内快速输入第第一一天补液天补液补液速度补液速度 扩扩容阶段补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始 补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2 液体选择：取决于脱水性质 速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh)第一天补

16、液 补液速度 扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/(kgh)静脉补液静脉补液 (小结小结)纠正酸中毒纠正酸中毒 1）使用混合液。 2）按公式计算。重度酸中毒可按以下公式计算。 （22测得的Co2CP）mmol/L0.6体重（kg）=所需碱性液mmol数 5%的SB 1ml=0.6mmol 纠正酸中毒纠正酸中毒 所需5%SB的ml数=（BE）0.5体重 机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次将碳酸氢钠稀释成1.4，先给l2

17、量输入，静滴4小时后复查血气，再调整剂量 3）估算法。无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆Hco-3 5mmol/L（或CO2CP10容积）计算给5%SB 5ml/kg。纠正酸中毒纠正酸中毒酸中毒分度：二氧化碳结合力二氧化碳结合力(CO(CO2 2CP)CP)根据根据HCOHCO3 3- - 轻度酸中毒：CO2CP 1813mmol/L。 中度酸中毒：CO2CP 139mmol/L。 重度酸中毒：CO2CP 9mmol/L。 酸中毒分度：纠正低血钾纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.150.3%（0.3% ）静脉补钾时间：不能少于68小时补钾时间： 46天纠正低血钾纠正低

18、血钾出现抽搐：出现抽搐： 10%葡萄糖酸钙510ml +葡萄糖液1020ml，静脉缓注 补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉射 每6 小时1 次，每日34 次 症状缓解后停用。纠正低血钙和低血镁纠正低血钙和低血镁补充继续损失量和生理需要量继续损失量 “丢多少补多少”，用1/21/3张液生理需要量 6080ml/kg，1/5张液1224小时内匀速滴入继续补钾，供给热量病情好转，可改为口服第二天补液第二天补液小结体液平衡的特点常用液体及常用混合液的配制 液体疗法：补液的方法补液的方法：口服补液法 静脉输液 补液总量：补液总量：累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需

19、要量 原则：原则：三定三定+ +三先三先+ + 两补两补一、案例分析一、案例分析 病史和体检：患儿，女，10个月，体重：10kg； 腹泻4天，大便每天10余次，水样便，12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰冷，可见花斑形成。 辅助检查：血钠：128mmol/L，血钾：3.2mmol/L，PH 7.23，ABE -15，CO2CP：12mmol/L。问题问题 ？ 请问该患儿的诊断有哪些？ 该患儿第1天静脉补液如何进行？答案提示答案提示T本病诊断：小儿急性腹泻病（重型）、重度低渗性脱水、失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症T第一天补液T扩容：209=180ml 21液，3060

20、分钟内快速静点T补充累积损失量：总量(150180ml/kg)9-180的1/2， 432液，68小时输入T维持补液：余下的1/2液体，1216小时内输入T根据血气调整纠酸、见尿补钾、见惊补钙腹泻病仍是威胁儿童健康与生命的主要疾病之一婴儿容易罹患腹泻病有一些易感因素儿童腹泻病的主要病原为病毒，如轮状病毒等判断腹泻的轻重关乎治疗及预后注意评判有无脱水及其轻中重度、脱水性质是否合并代谢性酸中毒低钾血症是儿童腹泻病的常见并发症治疗提倡继续喂养、口服补液疗法、合理用药补液方案应根据患儿的个体差异，分析生理需要量、累计损失量及继续丢失量三部分液体的不同需求，制订合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。小结小结