药品不良反应监测机构备案表.doc
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医疗机构 生产企业 化妆品不良反应监测机构备案表单位名称市区医院法 定 代表人张三联系地址市区路号邮 编518*联 系 人李四电话/传真0755-12345678E-mail*.*部 门姓 名职务/职称电 话E-mail张三*.*李四*.*王一*.*赵五*.*钱六*.*孙七*.*监测工作领导小组或专家委员会李四*.*专（兼）职监测人员部门职责：（本单位相关部门和岗位的化妆品不良反应和监测工作的职责规定）工作流程规范和工作制度：（收集、调查、分析、评价、上报化妆品不良反应报告表的操作流程规范；不良反应报告和监测工作制度）备案单位审核盖章年 月 日深圳市药品不良反应监测中心审核盖章年 月 日注：如表格位置不够，可另附 A4 纸补充。 （此表一式二 份） 深圳市药品不良反应监测中心地址：深圳市罗湖区北环大道 1024 号 邮编：518024 联系人： 吴斌 左丽 张明群 联系电话：83193978
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