成都医学院第一附属医院住院医师规范化培训报名表.doc
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1、附件 1 成都医学院第一附属医院住院医师规范化培训报名表成都医学院第一附属医院住院医师规范化培训报名表姓姓 名名性性 别别年年 龄龄民民 族族籍籍 贯贯婚姻状况婚姻状况政治面貌政治面貌身身 高高健康状况健康状况既往病史既往病史贴 小 二 寸 彩 照学学 历历学学 位位毕业专业毕业专业毕业学校毕业学校毕业时间毕业时间报考培训专业报考培训专业身份证号身份证号英语等级英语等级/成绩成绩医师资格证医师资格证是否应届生是否应届生是否单位委托是否单位委托 培训培训委培单位委培单位 名称名称通讯地址通讯地址邮邮 编编手手 机机家庭联系电话家庭联系电话 联系方式联系方式 电子邮箱电子邮箱其它联系方式其它联系方
2、式获奖情况获奖情况有何特长有何特长 (以证书为准)(以证书为准)学习及工作经历(包括本学习及工作经历(包括本/专科及以上学习、临床轮训经历)专科及以上学习、临床轮训经历)年月日至年月日年月日至年月日学校或医院名称学校或医院名称专专 业业任任 职职申申 请请 人人 意意 见见本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加成都医学院第一附属本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加成都医学院第一附属 医院住院医师规范化培训,培训专业服从医院调配,所提供报名信息及医院住院医师规范化培训,培训专业服从医院调配,所提供报名信息及 资料完全属实,如有弄虚作假,由本人承担一切后果和责任!资料完全属实,如有弄虚作假,由本人承担一切后果和责任!申请人签字申请人签字 年年 月月 日日
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