门禁授权申请表.doc

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门禁授权申请表门禁授权申请表申请日期： 年 月 日申请人申请人情况情况说明说明聘用工作人员（负责人、团队成员、博士后）研究生（硕士、博士研究生）与其他单位合作人员，合作培养研究生，本科、七年制实习生（原单位名称 ）其他人员： 申请申请权限权限门禁权限：一楼东 一楼西 一楼北 二楼东 二楼西三楼东 三楼西 四楼东 四楼西 五楼东六楼东 六楼西 七 楼 平 台 （房间号： ）申请时限： 年 月至 年 月实验室实验室负责人负责人意见意见负责人(签字)： 年 月 日经办经办情况情况押金： 经办人(签字): 年 月 日门禁卡编号： 领用人(签字)： 年 月 日 注：1）门禁将授权到天津医科大学一卡通中，校外人员、尚未办理一卡通人员需 要办理临时卡，押金 10 元，退卡时返还； 2）门禁卡在使用期间不慎遗失，请及时办理挂失；否则，如他人冒用该片而 造成实验室的损失，持卡者应承担全部责任。申请人姓名申请人姓名所在实验室所在实验室证件类型证件类型学号工资号其他： 手手 机机证件号码证件号码