河北省人民医院医疗设备供方调查表.doc

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1、河北省人民医院医疗设备供方调查表河北省人民医院医疗设备供方调查表供方企业名称注 册 地 址法 人 代 表注册资金 万元 RMB经营许可证号经营许可范围电子邮箱被授权代表被授权人联系电话被授权人身份 证供方信息制造商授权1.有 2.无销售授权1.有 2.无设备注册名称注册型号注 册 证 号制造商注册证名称 设备配套耗材/试剂否 有 是否开放是 否设备易耗品/易损件用户名称联系人 联系电话1 2 产品信息推荐考察用户3 请附上加盖公章的营业执照、经营许可证、产品注册证、制造商授权书和销售授权书。备注：1.经营许可证范围只填写和投标设备有关的内容。2.设备配套耗材/试剂是指该设备使用时需配套使用的一

2、次性，有单独注册证的医用耗材/试剂；3.易耗品/易损件为设备使用过程中需定期更换的配件，一般包含在注册证组成部分一览中；供应商投标产品提供用户信息表供应商投标产品提供用户信息表设备注册名称设备注册型号注 册 证 号制 造 商用户名称装机时间联系人姓名联系电话主 要 用 户 （三甲医院）主 要 用 户备注资质资料清单资质资料清单 一、进口医疗器械产品：一、进口医疗器械产品： 医疗器械产品注册证 营业执照 医疗器械产品经营许可证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 配置清单、技术参数（纸质） 配置清单、技术参数（电子版发至 ） 样本 二、国产医疗器械产品（经销商销售）：二、国产医疗

3、器械产品（经销商销售）： 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 医疗器械生产产品登记表 营业执照 医疗器械产品经营许可证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 配置清单、技术参数（纸质） 配置清单、技术参数（电子版发至 ） 样本 三、国产医疗器械产品（制造商直销）：三、国产医疗器械产品（制造商直销）： 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 医疗器械生产产品登记表 营业执照 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 配置清单、技术参数（纸质） 配置清单、技术参数（电子版发至 ） 样本 四、非医疗器械产品：四、非医疗器械产品： 制造商授权书 供应商营业执照 供应商法人代表授权

4、书 销售代表身份证复印件 配置清单、技术参数（纸质） 配置清单、技术参数（电子版发至 ） 样本 属于非医疗器械产品的依据。 五、销售用于消毒灭菌的医疗器械产品：五、销售用于消毒灭菌的医疗器械产品：除相应提供一、二、三条中对应的资料外还需要提供卫生部消 毒灭菌产品许可批件、消毒产品卫生安全评价报告等。 设备有配套耗材设备有配套耗材/试剂：试剂：需提供合法资质文件、检验报告等。 特别说明：特别说明：以上资质需要加盖供应单位的公章，资质证书要真实有效，按照顺序装订成册，封面上 打印公司名称、产品名称、型号、制造商、销售代表、联系方式、电子邮箱、日期等。 第一页：资质目录 封面格式见下页。XXXX 有限公司有限公司产品名称：产品名称：产品型号：产品型号：制制 造造 商：商：销售代表：销售代表：联系方式：联系方式：电子邮箱：电子邮箱：2019 年年 月月 日日