中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）.pdf

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1、954指南与共识欢迎关注本刊公众号中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期 CHINA ONCOLOGY 2021 Vol.31 No.10中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）中国抗癌协会乳腺癌专业委员会关键词乳腺癌；诊断；治疗；指南DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2021.10.013中图分类号：R737.9 文献标志码：A文章编号：1007-3639(2021)10-0954-871乳腺癌筛查指南9542常规乳腺X线检查和报告规范9563乳腺超声检查和报告规范9604常规乳腺MRI检查和报告规范9645影像引导下的乳腺组织学活检指南9676乳腺癌

2、病理学诊断报告规范9687浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南9738乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南9789乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南98110乳腺癌全身治疗指南98311乳腺癌患者随访与康复共识99912乳房重建与整形专家共识100313乳腺原位癌治疗指南100514HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识100815乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南101216乳腺癌骨转移的临床诊疗指南101417 乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用101918 乳腺癌多基因精准检测和精准治疗指南102019乳腺肿瘤整合医学的其他问题1021附 录10271乳腺癌筛查指南1.1乳腺癌筛查的定义、目的及分类 肿

3、瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 筛查分为机会性筛查（opportunistic screening）和群体筛查（mass screening）。机会性筛查是指医疗保健机构为因各种情况前来就诊的适龄女性进行的乳腺筛查，或女性个体主动或中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期955检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线

4、筛查的有效补充。但在人群筛查中，增加超声检查显然会增加筛查的成本，其成本效益也相应减弱。此外，乳腺超声检查单独作为筛查措施的有效性尚未得到充分的证据证实。1.3.3乳腺临床体检目前尚无证据显示，乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。1.3.4乳腺自我检查 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断的检出率和降低死亡率。 由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后 714 d进行。1.3.5乳腺磁共振成像（magne

5、ticresonanceimaging，MRI）检查 MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌筛查。1.3.6其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为有效的乳腺癌筛查方法。1.4一般风险女性乳腺癌筛查指南乳腺癌一般风险女性即除了乳腺癌高危人群（定义见1.5.1节）以外的所有女性。1.4.12039岁不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。1.4.24070岁 适合机会性筛查和群体筛查。 每12年进行1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型

6、）推荐自愿到提供乳腺筛查的医疗保健机构进行检查；群体筛查是社区或单位实体借助医疗保健机构的设备、技术和人员有组织地为适龄女性提供乳腺筛查服务。1.2女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 虽然有些国外指南建议50岁以上，但大部分指南建议40岁作为乳腺癌筛查的起始年龄。中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为4554岁，比欧美国家要提前10年左右，因此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁 以前。 对于乳腺癌影像学筛查的终止年龄，大部分国外群体筛查都推荐把6570岁作为筛查的上限。但是，老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查

7、需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则可适当减免乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。1.3用于乳腺癌筛查的措施1.3.1乳腺X线检查 乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（craniocaudal，CC）位和内外侧斜（mediolateral oblique，MLO）位。 乳腺X线影像应经过2名以上专业放射科医师独立阅片。 乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危

8、因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线 检查。 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。1.3.2乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线956与B超检查联合。1.4.370岁以上 适合机会性筛查。 每12年进行1次乳腺X线检查。1.5乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查频度推荐每年1次，筛查手段除了乳腺X线检查外，还可采用MRI等影像学手段。1.5.1罹患乳腺癌高危人群的定义存在下列情况之一者被认为是罹患乳腺癌高危人群： 有明显的乳腺癌遗传倾向者，

9、主要判断内容如下： 一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史； 二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上； 二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上； 至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变，或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变（需要行BRCA遗传检测的对象见附录）。 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者。 既往30岁前接受过胸部放疗。 根据评估对象的年龄、种族、初潮年龄、初产年龄、个人乳腺疾病史、乳腺癌家族史和乳腺活检次数等多个风险因子，利用Gail模型进行罹患乳腺癌风险评估。如果受试者5年内发病风险1.67%，则

10、被认为是高风险个体。注：一级亲属指母亲、女儿及姐妹；二级亲属指姑、姨、祖母和外祖母。 1.5.2乳腺癌高危人群的筛查推荐策略与管理 推荐起始年龄更早（2.0 mm，多为退变的纤维腺瘤。 粗棒状钙化：连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常0.5 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女。 圆形（直径0.5 mm）和点状钙化（直径0.5 mm）。 环形钙化： 壁厚2 cm3）分布的钙化，与导管走行不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。 集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内（0.5 mm的钙化属于粗大钙化，大钙

11、化可能会伴有声影，0.70。3.4.5其他相关技术可以根据检查的需要选择相关技术。3.4.5.1三维成像乳腺病灶的三维超声最主要的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测到。恶性病灶在冠状面上最突出的表现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，酷似星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称之为汇聚征或太阳征。3.4.5.2弹性成像弹性超声成像是针对不同组织的弹性差别进行的检查，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。弹性超声显示不同于二维超声，其反映的是组织硬度的变化，类似医师临床触诊的感觉，通

12、过对比组织的预期变化推测组织成分的不同，从而帮助超声医师完成疾病的发现和诊断。剪切波技术是对组织中横波的检查，以彩色编码技术实时显示出组织弹性图。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期9633.4.5.3造影增强对比成像造影增强对比成像在乳腺疾病诊断中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。3.5乳腺超声评估分类超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随

13、着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BI-RADS，并结合中国的实际情况制定了以下分类标准。3.5.1评估是不完全的BI-RADS 0类：需要其他影像学检查（如乳腺X线检查或MRI等）进一步评估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价，此时必须借助乳腺X线检查或MRI；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或

14、MRI对乳腺进行评估。3.5.2评估是完全的分类 BI-RADS 1类：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等。 BI-RADS 2类：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每612个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结（也可以归入1类）、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变及有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。 BI-RADS 3类：可能良性病灶。建议短期复查（36个月）及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块，很

15、大可能是乳腺纤维腺瘤，其恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节（属不确定类）、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于此类。 BI-RADS 4类：可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%95%。一旦评估为4类即建议进行病理学检查，包括细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检以明确诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类，目前可将其划分为4A类、4B类及4C类。4A类更倾向于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳

16、腺炎症都可归于此类，其恶性符合率为2%10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，其恶性符合率为10%50%；4C类提示恶性可能性较高，其恶性符合率为50%94%。 BI-RADS 5类：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检（通常是影像引导下的空芯针穿刺活检）或手术治疗。 BI-RADS 6类：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测手术前新辅助化疗引起的影像学 改变。3.6乳腺超声检查报告的组成报告用词应当具体而简洁，

17、使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐述性用语无需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，其包括下列内容。3.6.1患者信息的记录患者信息的记录包括姓名、年龄和诊疗记录号码等。3.6.2双侧乳腺组织总体声像图描述按乳腺回声组成情况，分为均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混杂回声3种 类型。9643.6.3有意义的异常及病灶的声像图描述3.6.3.1记录病灶一般信息记录病灶所在侧、位置（需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、与乳头的距离）和大小（至少两个径线，大者最好三个径线），同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所

18、有病灶。3.6.3.2病灶声像图的描述应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流，以及采用特殊手段检查所见的各项特征，尽量用规范化术语描述，并注意保持与病灶诊断和分类的一 致性。3.6.3.3结论结论部分包括乳腺正常或异常、发现病灶的物理性质、对应的诊断分类及相应的处理建议（在分类中默认），如果可能的话应尽量作出适当的临床诊断。3.6.3.4病灶图像存储病灶应当存储2个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件记述及位置标识。3.7报告范例超声描述：左乳头上方（2点，距乳头 10 mm处）腺体表面探及弱回声，大小为

19、 8 mm6 mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。超声提示：双乳增生伴左乳实质占位性病变（BI-RADS 3类），可能为良性病变，建议短期随防或复查。4常规乳腺MRI检查和报告规范4.1乳腺MRI检查适应证4.1.1乳腺癌的诊断当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但不能确定其性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。4.1.2乳腺癌分期由于MRI对乳腺癌检出的高敏感性，有助于发现其他影像学检查不能发现的多灶和多中心性肿瘤，有助于显示和评价肿瘤对皮肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况。4.1.3新辅助治疗效果评估对于确诊乳腺癌需进行新辅助治

20、疗的患者，在新辅助治疗前、治疗中和治疗结束手术前行MRI检查有助于对病变治疗反应性进行评估，对治疗后残余病变范围的判断也较常规影像学检查技术更精准。4.1.4腋窝淋巴结转移，原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声检查都未能明确原发灶时，乳腺MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗。4.1.5保乳术患者的应用保乳手术前MRI的应用可以更为精准地确定病灶范围；保乳术后随访，则较常规影像技术更有利于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。4.1.6乳房成形术后随访对于乳房假体植入术后者，MRI有助于植入假体完整性的评价和判断是否发生乳腺癌。4.1.7高危人群筛查高危人群

21、乳腺癌筛查年龄较非高危人群更为提前，MRI有助于高危人群的早期筛查。4.1.8MRI引导下的穿刺活检MRI引导的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声检查和X线检查确认仍不能发现异常者。4.2乳腺MRI检查的禁忌证 妊娠期妇女。 体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。 幽闭恐惧症患者。 有对任何MRI造影剂如钆螯合物过敏史的患者。 一般情况很差，无法配合俯卧，不能耐受MRI检查者。4.3乳腺MRI检查技术规范4.3.1检查前准备4.3.1.1临床病史了解患者发病情况、症状、体征、家族史、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（

22、2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期965高危因素，询问乳腺手术史及病理学检查结果和手术日期，月经状态及月经周期，有无激素替代治疗或内分泌治疗史，有无胸部放疗史，有无前片及其他相关检查（包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查）。4.3.1.2检查前准备作好乳腺MRI检查注意事项的宣教、解释。最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而对绝经前女性推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周（第7 14天）进行。4.3.2MRI检查4.3.2.1设备要求采用高场1.5 T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈

23、，推荐采用开放式线圈，以便必要时可以在侧方进行MRI引导的介入 操作。4.3.2.2扫描体位俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。4.3.2.3成像序列一般包括横断位、矢状位和冠状位定位扫描，T1WI不抑脂序列、T2WI抑脂序列、T1WI增强扫描序列，扩散加权序列扫描，建议b值用800 s/mm2。增强序列一般行包括双乳的横断位扫描，需要有增强前的蒙片，注入造影剂后连续扫描数次，时间分辨率60 s左右（视各厂家的设置而定），增强后总扫描时间不得少于5 min，建议行等体素无间隔横断位增强扫描（可以多平面重建），最后行双乳矢状位高分辨扫描。增强扫描要求Gd-DTPA团注，标准剂量为0.10.2

24、 mmol/kg，于10 s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注射液10 mL冲洗。4.3.2.4后处理动态增强曲线在工作站上对增强前蒙片和增强后各期图像进行分析，将病灶最可疑的区域设为感兴趣区（region of interest，ROI），一般应避开肉眼可见的病灶内出血、坏死及囊变区，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制动态增强曲线。曲线判读分两部分，即早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后最初2 min或曲线开始变化前的强化率，分成缓慢强化（强化率小于50%）、中等强化（50%100%）和快速强化（大于100%）。曲线后面部分为延迟强化，也分成3种状况，包括持

25、续上升型（随时间的延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%）、平台型（随时间推移呈平台改变，如有轻度升高或流出，则变化在早期强化最高点上下10%范围之内）和流出型（强化达峰值后信号强度迅速下降范围大于峰值10% 以上）。最大信号投影（maximum intensity projection，MIP）：有些设备在扫描完成后可以自动生成MIP图，是对同一期别容积扫描的乳腺进行最大信号投影产生的三维图像，可以比较直观地显示乳腺内病灶的空间位置，同时显示双侧乳腺内的血管分布情况，对诊断病灶性质有一定的鉴别诊断价值。表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）

26、值测量：扩散加权序列扫描完成后，会生成扩散加权图像和相应的ADC图像。基于ADC图像像针对病灶或者对照取ROI可以测量相应的ADC值，单位为mm2/s。4.4诊断报告书写规范目前的诊断报告书写规范参照美国放射学会指定并被大多数国家采用的2013版乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），需描述病灶形态特征和动态增强曲线特征，一般形态特征的权重要高于曲线类型，但对于形态特征判断困难者，动态增强曲线类型有一定的价值。形态特征需要对增强前T1WI、T2WI上的信号特点及增强后的表现进行综合分析。但病灶形态描述则根据增强

27、后形态进行，并将病灶分为点状强化、肿块和非肿块强化三大类。乳腺MRI诊断报告范本见附录。4.4.1点状强化点状强化指5 mm的强化，不具有明显的占位效应，平扫时多不显示。可以多发，但不会聚集成簇。点状强化可能由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤及乳内淋巴结966等良性改变，5 cm等肿瘤与乳房体积比值较974大者，易出现满意外型与充分切缘之间的矛盾。 多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺病灶）。 侵犯乳头（如乳头Paget病）。 切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离 2 mm时（浸润性癌，除外表面、基底等不可能再次补

28、充切除者）。对“切缘接近”的具体标准目前仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤2 mm可能影响保乳患者的局控。 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。7.1.5 保乳治疗前的谈话 经大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。 保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及ALND或SLNB。 术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。 同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复

29、发率为2%3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术乳房重建，并仍可获得较好的疗效。 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异；肿瘤整复技术可能改善保乳手术后的乳房外形和对称性。 虽然术前已选择保乳手术，但医师手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（如术中或术后病理学检查报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到预期美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时），应告知患者即刻或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡包埋组织切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。 有乳

30、腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。7.1.6保乳手术7.1.6.1术前准备 乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行乳房增强MRI检查）。 签署知情同意书。 推荐在术前行病灶的穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医师密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃地考虑保乳和SLNB的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外，术前行病灶

31、的穿刺活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝SLNB的影响。 体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，必要时应在活检部位放置定位标记。 麻醉方式宜采用全麻。 新辅助治疗后保乳患者，新辅助治疗前可通过影像引导（常用超声）在病灶中心或病灶边缘处放置钛夹，有助于寻找手术区域、病理标本的取材；新辅助治疗后残留病灶较小临床无法触及时推荐通过影像引导下导丝定位或染料标识后行手术切除。 其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。目前对保乳手术前乳腺MRI的价值仍存在一定争议，现有研究结果表明其并不能够降低局部复发风险，对远期生存率无影响，未能降低再手术率，且同时增加了全乳切除率。推荐术前，尤其针对

32、腺体致密型患者行MRI检查。MRI的优势包括： 更全面地掌握乳房的解剖特征，如腺体脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁结构、腋窝等信息； 更为准确地评估病灶的位置、形态、累及范围、与周围结构的关系，评估乳头乳晕区域是否受累等情况； 对多灶多中心病变有更高的敏感性； 能检出临床触诊阴性以及对侧乳房的可疑病灶，并能够引导穿刺活检； 评估内乳淋巴中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期975结情况。7.1.6.2手术过程 一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，也可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下

33、垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。推荐选择符合皮肤自然纹理（langers线）的肿物表面切口。肿瘤位于上象限时，可通过采用弧形切口切除肿瘤，并获得较为理想的术后外形。肿瘤位于下象限时，可使用放射状切口切除肿瘤。在少数情况下，保乳手术的切口设计还需兼顾腋窝区域淋巴结的处理。当肿瘤位于外上象限或乳房近腋窝处时，可考虑采取弧形切口以便在切除肿瘤的同时，对腋窝淋巴结进行活检或清扫。目前肿瘤整形技术发展迅速，切口的选择也愈发多样化，例如双环切口、蝙蝠翼切口、J形切口等个体化设计切口。就术后局部复发率而言，肿瘤整形技术与传统保乳手术相当。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯Cooper韧带，需考虑

34、切除凹陷皮肤。 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。肿瘤与乳房体积比值较大、需要切除组织量较大时，特殊部位的乳腺肿瘤，乳房过大和（或）中-重度下垂时，可联合采用肿瘤整复技术，以改善术后乳房外观。乳腺肿瘤整形手术（oncoplastic surgery，OPS）是将肿瘤外科技术和整形外科技术整合，在切除肿瘤并确保切缘阴性的情况下，修复乳房外形的外科技术。Clough通过预估切除腺体体积将保乳整形手术分为两种类型。型切除体积5年），同侧乳腺内

35、复发或第二原发肿瘤，如条件允许专家组推荐可行再次保乳，直接腋窝清扫或者再次行SLNB都是可选的腋窝评估方式。7.2保乳标本的病理学检查取材规范保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材，详见第六章节，两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确记述切缘状态（阳性或 阴性）。对于、期浸润性癌保乳手术后行全乳放疗的患者，美国肿瘤外科和放疗学会建议“墨染切缘处无肿瘤”为阴性切缘。对DCIS保乳手术后行全乳放疗的患者，切缘与肿瘤的距离达到2 mm

36、，同侧乳房肿瘤复发率显著降低，即使有少量肿瘤的残留，也可通过后续全乳放疗得到控制，更宽的切缘并不能使复发风险显著降低。美国肿瘤外科、放疗和肿瘤内科学会联合颁布的“接受全乳放疗的DCIS保乳切缘指南”建议墨染切缘距肿瘤2 mm为安全距离。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。阴性切缘不一定代表剩余乳腺组织内无癌细胞，而意味着残余肿瘤可以被全乳放疗有效地控制。阳性切缘是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。切缘DCIS累及的范围可分为三类： 局灶侵犯：切缘上DCIS累及范围最大径小于1 mm，局限于1个蜡块； 轻-中度侵犯：切缘上DCI

37、S累及范围介于局灶和广泛侵犯之间； 广泛侵犯：切缘上DCIS累及范围 15 mm，或在5个及以上高倍视野中切缘观察到DCIS，或在8个及以上蜡块的切缘中观察到DCIS。7.3乳腺癌保乳术后的放疗7.3.1全乳放疗7.3.1.1适应证原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIME两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期977充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放

38、疗。 患者年龄70岁。 病理学分期为T1N0M0。 激素受体阳性。 切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。7.3.1.2与全身系统性治疗的时序配合无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后24周内开始。关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。7.3.1.3照射靶

39、区 ALND或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺； ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区； 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）12枚转移微转移和（或）宏转移，如果未行ALND。根据Z0011与AMAROUS等临床研究结果，可以考虑高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2 cm以内），具体范围包括低位腋窝的/组，或包含腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。 靶区勾画定义参考RTOG/ESTRO勾画共识，或复旦大学附属肿瘤医院早期乳腺癌术后靶区勾画共

40、识。7.3.1.4照射技术 常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下12 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.52.0 cm的空隙以避免因摆位误差、呼吸运动以及治疗过程中乳腺肿胀造成的靶区漏照射；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。 射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，全乳照射剂量45.050.0 Gy，1.8 2.0 Gy/次，5次/周。通常采用直线加速器6 MV X线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.

41、0 50.4 Gy/2528次，1.82.0 Gy/次，每周5次；或采用大分割放射治疗40.042.5 Gy/1516次， 2.66 Gy/次，每周5次。中国医学科学院肿瘤医院大分割方案为43.5 Gy/15次，2.9 Gy/次，每周5次。 瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.016.0 Gy/48次，2.02.5 Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离

42、后装技术加量。 三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议采用计算机体层成像（computed tomography，CT）定位。三维适形或正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适形或正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。 区域淋巴结放疗技术见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。7.3.2部分乳腺短程照射（acceleratedpartialbreastirradiat

43、ion，APBI）7.3.2.1适应证保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发率978方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下： 年龄50岁。 无BRCA1/2基因

44、突变。 病理学检查确诊为T1N0M0。 单中心单病灶。 未接受新辅助治疗。 至少2 mm阴性切缘。 无LVI。 无广泛DCIS成分。 激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。 或纯的DCIS，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径2.5 cm；阴性切缘3 mm。7.3.2.2技术选择临床应用的部分乳房照射技术包括： 外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：38.5 Gy/ 10次，每天2次，间隔大于6 h；或40.0 Gy/15次，每天1次；30 Gy/5次，隔日1次。最近的临床试验结果表明，无论选用那种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外

45、照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的报告，38.5 Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重。 术中照射技术：包括术中放疗，组织间插植和球囊导管。术中放疗包括千伏X线、电子线两种技术。根据最近的临床试验结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。8乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南循证医学级证据证实，乳腺癌SLNB是一项评估腋窝分期的活检技术，可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代ALND，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量；对于SLN 12枚转移的患者，亦可有条件地安全替代ALND。此外

46、，新辅助治疗前后的SLNB也受到越来越多的关注。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中及术后组织学、细胞学和分子病理学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。8.1开展SLNB的必要条件8.1.1多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件。由于SLN 12枚转移及新辅助治疗后腋窝降期患者可以有条件地免除ALND，因此也需要肿瘤内科和放疗科医师加入到SLNB的多学科协作团队中来。8.1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLN

47、B的成功率、降低SLNB的假阴性率非常重要。开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析，以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量（如40例以上）的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的成功率达到90%以上，假阴性率低于10%。8.1.3知情同意患者术前应在充分了解SLNB的成功率、假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时需进行常规ALND。8.2SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌

48、证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者SLNB的禁忌证仅包括炎性乳腺癌、临床查体腋窝淋巴结阳性并经穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗及腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性的患中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第10期979表1SLNB指征 适应证有争议的适应证禁忌证 早期浸润性乳腺癌DCIS接受保乳手术e炎性乳腺癌 临床腋窝淋巴结阴性acT1N0、年龄70岁、Luminal A、有伴发疾病f临床查体腋窝淋巴结阳性并经穿刺证实 单灶或多中心性病变保乳术后同侧复发/再发患者g腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳

49、性 性别不限cN2-3新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性 年龄不限 DCIS接受乳房切除术b 临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后腋窝阴性穿刺证实的cN1新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性c妊娠患者da：临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；b：切除活检不存在DCIS升级为浸润性癌时可以免除SLNB；c：必须符合新辅助治疗前穿刺阳性淋巴结放置标记、采用双示踪方式、包括标记淋巴结在内的前哨淋巴结；d：核素示踪剂SLNB对胎儿的安全性已经获得证实，由于可能的过敏性不推荐使用蓝染料示踪剂；e：乳腺原发肿瘤的切除如果不影

50、响到随后SLND的成功率和准确性可以不进行同期SLNB；f：若不行SLNB，可豁免前哨，不做腋窝处理；g：保乳手术联合SLNB术后同侧乳房复发/再发患者再次SLNB的准确性和安全性已获得初步认可；注：虽然综合2021版NCCN指南、2021版加拿大安大略及ASCO前哨淋巴结活检指南，“临床腋窝淋巴结阴性、影像12枚淋巴结异常并穿刺阳性”患者可能可以尝试前哨淋巴结活检，但是国内专家团的投票认同率不高。者，cN2-3新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性患者SLNB的准确性和安全性仍有待验证。腋窝淋巴结阳性和阴性患者均可进行内乳SLNB。8.3SLNB操作规范8.3.1示踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染