桂林医学院外科学教研室课程教案.doc

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1、1昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案 授课教师授课教师杜云飞杜云飞职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2006.2.282006.2.28授课对象授课对象20032003 级临床级临床四大班四大班教学手段教学手段多媒体多媒体授课内容授课内容绪绪 论论学时数学时数40min40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排 1、 外科学的概念和业务范围 2、 掌握学习外科学的基本要求和方法20 min 20 min教 学 目 的 1、了解外科学的概念和业务范围。 2、了解外科学的发展史及现状。 3、明确外科学的学习要求和方法。 教学方法大

2、课讲授教学重点 1、外科学的现代概念及学习内容 2、外科学艰难的发展史 3、 学习外科学的要求和方法 教学难点 1、 外科学的现代概念及学习内容 2、 学习外科学的要求和方法 教材及参考书 外科学第 6 版、黄家驷外科学第 4 版 思考题 1、外科学的现状与前景 2、外科学的发展史对我们有哪些启迪 3、如何把自己培养成为一名合格而优秀的外科医生教学小结2昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案教 学 内 容备注一、 外科学古今概念古代概念：三外一手艺现代概念：多学科理论现代高新技术手术手脑结合文武双全品学兼优标志：治疗范围扩大大、重、难手术增多被动的器官切除、修复 器官移植单纯的手术

3、综合治疗二、 外科学的发展史：分四个时期1、 纪元前后2、 516 世纪3、 1619 世纪4、 19 世纪 40 年代三、我国外科发展史外科医生素质：鹰眼、狮心、牛劲、妙手会做手术的理论家、艺术家。10 min20 min5 min5 min3昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案授课教师授课教师毛文源毛文源职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2007.8.272007.8.27授课对象授课对象 20052005 级临床级临床2 2 大班大班教学手段教学手段多媒体多媒体授课内容授课内容无无 菌菌 术术学时数学时数40min40min教学步骤及主要内容（

4、详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、无菌术的基本概念2、术野细菌来源及感染3、无菌术的实施 4、无菌手术室建筑、设备、管理10min 15min 10min5min 教 学 目 的 1、树立无菌观念。明确无菌概念应包括无菌观念、无菌技术和无菌原则三个方面。2、了解常用的除菌法、灭菌法和消毒法抗菌法 。 3、掌握手术人员手臂消毒法、穿无菌手术衣和戴手套的方法。* 4、学会病人手术区的消毒和铺无菌巾。 5、掌握手术进行中的无菌原则。 6、了解手术室的建立和管理要求。 教学方法1、大课讲授。 2、参观外科病区及手术室。教学重点 1、无菌术的基本概念 2、细菌的来源、及其概念的条件和预防途径 3、

5、无菌术的实施 教学难点无菌原则 教材及参考书 外科学第 6 版 思考题 1、灭菌术的基本概念及其内涵是什么 2、术野细菌的来源及其感染条件 3、简述高压蒸汽灭菌法的基本原理教学小结4昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案教 学 内 容备注一、无菌术的基本概念1、概念：为确保手术在无菌条件下持续进行所采取的一系列预防措施。2、内涵；外科无菌术应包括：无菌观念；无菌原则；无菌技术二、术野细菌来源及感染1、细菌来源：皮肤、鼻咽腔、空气、感染灶和有腔脏器、器械、物品、药物带菌（污染或消毒不严）2、感染条件：菌种和菌数、异物可使细菌毒力增强、失活坏死组织成为培养基或起异物作用、机体抵抗力3、预

6、防途径；术者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身体的隔离；患者术野的除菌抗菌处理；器械物品的灭菌处理；手术室无菌处理和管理三、无菌术的实施1、机械除菌术2、物理灭菌术：热力 高压蒸汽、煮沸、热空气、火焰蒸汽积聚 高压 高温 杀菌3、化学抗菌术药液涂擦、药液浸泡、药气薰蒸四、无菌手术室建筑、设备、管理10 min15 min10 min5 min5昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案授课教师授课教师杜云飞杜云飞职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2006.3.22006.3.2授课对象授课对象20032003 级临床级临床四大班四大班教学手段教学手段多媒体多媒体授

7、课内容授课内容外科病人的体液失调外科病人的体液失调学时数学时数240min240min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、 复习体液的正常代谢的基本理论。 2、 熟悉各类型缺水、低钾血症的外科生理、临床表现、诊断和治疗方法。3、 熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的外科生理、临床表现、诊断和治疗方法。 4、掌握水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治15 min25 min25 min15min 教 学 目 的1、 复习体液、酸碱平衡的基本理论2、掌握病理性体液代谢失衡的机制及临床治疗方案教学方法1、 大课讲授2、 结合临床，在见习时对失水、失钠、代谢性酸碱失衡、低血钾

8、症病人进行分析，讨论，拟定综合治疗方案，开出补液医嘱。掌握水电解质代谢和酸碱失调的防治原则。 3、自学复习体液平衡、酸碱平衡的基本概念。 教学重点 1、体液的正常代谢及调节机制 2、 体液失衡的临床类型及其诊治策略 3、 酸碱平衡调节机制及其紊乱教学难点 1、体液的正常代谢及调节机制 2、 体液失衡的临床类型及其诊治策略 3、酸碱平衡调节机制及其紊乱教材及参考书 外科学第 6 版 思考题 1、 何谓功能性细胞外液？细胞外液如何达到动态平衡？ 2、 试述三种类型脱水的异同。临床上应如何鉴别？ 3、 酸碱平衡失调有哪些类型？哪种类型较常见？哪种类型难处理？教学小结6昆明医学院外科学课程教案昆明医学

9、院外科学课程教案教 学 内 容备注体液的正常代谢： 体液的容量 体液的分布 体液的组成 体液的代谢 水的代谢 1、肾排水2、皮排水 非显性汗（蒸发） 500ml/d显性汗（汗腺活动）3、肺排水 非显性呼吸失水 400ml/d4、粪排水 8000ml/d 消化液100150ml/d 自粪排出 成人每日出入水量（ ml/24h）水的入量 = 水的出量钠的代谢 4.5g/d 外液支柱 肾保Na+功能 强钾的代谢 2-3g/d 内液支柱 肾保K+功能 差体液的调节血浆和组织间液的交流细胞内外液的交流体液与外界的交流 组织水肿1、静水压2、毛细血管通透性 3、胶体渗压4、组织张力 5、淋巴回流 体液失调

10、高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水高渗性缺水 特点 1、失水失钠 2、Posm 3、细胞脱水 病因1、进水少 无水 无法 无能 无知 无医2、出水多 高热 烧伤蒸发 呼吸快 利尿3、进少出多 溶质性利尿剂 病生 1、Posm 口渴 尿少 比重 2、皮肤蒸发 皮唇干 脱水热3、细胞缺水 皮弹性 眼窝凹陷 昏迷 诊断 1、三干 尿少 比重 发热 烦燥2、SNa+150mmol/L Moyer值135mmol/L15min25 min7治疗 1、去病因2、补液 轻1500ml 中3000ml 重4000ml低渗性缺水 （Hypoosmolarity Dehydration） 特点 1、失钠失水 Posm

11、2、细胞水肿3、循环血量减少 病因 1、慢性持续性消化液丧失2、广泛创面慢性渗液 3、肾性失钠 髓袢利尿剂：噻嗪类 利尿酸 速尿 病生 尿 比重1、Posm ADH 生理性利尿（稀释尿） 2、血容量 醛固酮 尿Na +Cl- 尿 3、低钠性休克 氮质血症 诊断 1、低钠血症 疲乏 淡漠 纳差 肌痉 脑病2、低渗血症 UNa+ 比重 1-1.5休克；SI 2 严重休克 5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克纠正 2.特殊监测 1）中心静脉压（ CVP 5-10cmH2O）15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加； 20 cmH2O 充血性心力衰竭。 2）肺毛细血管楔压

12、（PCWP 6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP：血容量不足（较CVP敏感）PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿 3) 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO (cardiac output ) 心率 x 每搏排出量 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降 4)动脉血气分析PaO2 75-100mmHg 45肺功能不全PH 7.35-7.45 5)动脉血乳酸盐测定 1-2mmol/L 其浓度与休克程度 成正比, 8mmol/L死亡率100%6)DIC

13、诊断标准 a.血小板6.5mmol/L可心跳骤停 镁 与高血钾呈平行改变、高钾必伴有高镁血症（hyper magnesemia） 出现神经肌肉传导障碍（低血压、呼吸抑制、肌力减退、 昏迷等） 磷 排泄障碍转向肠道排泄，导致低血钙表现。低钙、钠、氯血症钙 与经肠道排泄的磷结合 磷酸钙 引超抽搐、加重高钾的心毒 性作用钠 水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、 钠泵效应 重吸收减少等。氯 与钠的丢失成比例代谢性酸中毒 产酸过多（无氧代谢的结果）病因：失碱过多（肾小管功能障碍、碱基和钠回吸收 、H+排出 ） 排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐） 表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、面部潮红、嗜睡、神志不清等。25 mi

14、n182代谢产物积聚 氮质血症 BUN Cr 迅速升高，与病情成正比。血 中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。 3.出血倾向：血小板质量凝血因子毛细血管脆性 二、多尿期：400ml-3000 ml/日 逐渐增多 持续14天 形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加，一周内仍可有BUN、Cr、血钾 升高现象，并可能再恶化；尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营 养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。诊断 （一）病史采集与体检 重点是分析诱发ARF的原因 （二）尿量观察及尿液检查 准确记录每小时尿量 尿液性状 尿比重及渗透压肾前性 尿比重 渗透压肾 性 比重恒定 1.010-1.014 尿常规 （三）血

15、液检查 1、血常规 嗜酸性细胞间质性肾炎 2、BUN、Cr BUN 3.6-7.1mmol/L/d Cr 44.2-88.4mmol/L/d 3、血清电解质：血气分析（PH、HCO3-） （四）肾前性与肾性ARF的鉴别1、补液试验 30-60分钟输入 5%G.S 或 5%G.N.S250-500ml,尿量40-60ml/h，提示肾前性经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反应 肾性ARF 2、血液及 尿液检查 （五）肾性与肾后性ARF的鉴别 影像学检查对肾后性ARF有意义 预防 1、预防和避免引起ARF的高危因素 2、防治休克及由此引起的并发症 3、防止肾小管机械性阻塞 4、肾手术中防止肾缺血（扩容及

16、利尿） 5、应用补液试验在少尿时鉴别ARF的性质 治疗： (一)少尿期 （水中毒、高血钾） 1、限制水分和电解质输入 “量出而入、宁少勿多” 每日补液量 = 显性失水+非显性失水-内生水 或= 基础补液量+显性失水（约400ml+显性失水） 2、维持营养、热量 3、预防、治疗高血钾 4、纠正酸中毒 血气分析 HCO3 442mmol/L K+ 6.5mmol/L 严重19酸中毒、水中毒、尿毒症 方法： 血液透析(hemodialysis) 腹膜透析（peritoneal dialysis） 连续动静脉血滤过（CAVH） 连续动静脉血滤过和透析（CAVHD） CVVH、CVVHD等 （二）多尿期

17、治疗 原则：保持水电解质平衡，增进营养及蛋白质合成，增强体质，防止 并发症昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案授课教师授课教师李李 波波职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2006.3.282006.3.28授课对象授课对象 20032003 级临床级临床四大班四大班教学手段教学手段多媒体多媒体授课内容授课内容外外 科科 感感 染染学时数学时数240min240min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排 1. 概论 2. 浅部化脓性感染 3. 手部急性化脓性感染 4. 全身性外科感染 5.有芽胞厌氧菌感染10min 15min 15m

18、in 25min 15min 教 学 目 的l、熟悉外科感染的发生、发展的防治原则。2、掌握常见软组织急性化脓性感染的临床表现及治疗方法。3、掌握甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现和治疗方法。4、熟悉全身感染的类型及败血症和脓血症的临床表现和治疗原则。5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗。6、了解抗菌素在外科感染中的应用原则。 教学方法1、大课讲授全身化脓性感染败血症和脓血症的外科生理、临床表现；败血症及脓血症的鉴别和诊断。破伤风病因、临床上的特殊表现、并发症、诊断、鉴别诊断及诊治方法。重点讲授： 外科感染的发生和防治原则，常见外科软组织化脓性感染及败血症的诊断和处理；破伤风的诊断、预防处理。2、

19、见习课讲授：手部急性化脓性感染。 3、自学气性坏疽一节。 教学重点1、掌握常见软组织急性化脓性感染的临床表现及治疗方法。2、掌握甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现和治疗方法。 3、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗。 教学难点201、外科感染的发生、发展的防治原则。 教材及参考书 外科学第 6 版 思考题1、外科感染的分类有哪些？ 2、化脓性腱鞘炎的临床表现？ 3、脓毒症分几种类型？主要鉴别点是什么？ 4、破伤风的临床表现及治疗？教学小结1、 外科感染是必须要通过外科手术或介入治疗的感染，同时包括因为外科手术而 造成的感染。 2、 外科感染具有其特征：如混合型感染为主；局部体征明显；处理不当可能影响

20、 功能。 3、 外科感染除红肿痛热功能障碍等局部特征外，还可有全身脏器功能障碍表现。 4、 诊断外科感染可以从体格检查着手，辅助血常规、超声、X 光、CT、MRI，必要 时手术探查，而病原学培养是明确诊断和指导治疗最可靠的依据。 5、 外科感染治疗应该遵循外科手术介入为主；抗菌素治疗为辅的原则，佐以必 要的辅助治疗。 6、 破伤风致病菌是革兰氏阳性芽孢菌、厌氧菌；病理生理是全身肌肉痉挛， （如咀 嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等） ，临床特征性表现是角弓反张，预防比治疗 更为重要。 7、 疖与痈是以葡萄球菌为主的皮肤和软组织感染；急性蜂窝织炎和丹毒是以链球 菌为主的皮肤和软组织感染，治疗上有很多

21、共性，如：都以青霉素为首选抗菌 素；必要时都需要外科手术引流。 8、 甲沟炎和化脓性指头炎是常见的手部感染，处理不当会导致功能障碍、骨髓炎 等并发症。 9、 菌血症是血培养细菌学阳性但无临床症状；全身炎性反应综合症是有全身炎性 反应表现但缺乏临床感染的依据；脓毒症是既有临床感染的依据又有全身炎性 反应表现；脓毒综合症是脓毒症基础上又有器官功能衰竭。21昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案教 学 内 容备注1、概论： 大课讲授感染的发生，致病菌的毒力大小、人体局部及全身抵抗力等相互关系。感染的发生、经过、结局、临床表现、预防及治疗措施。复习与外科感染有关系的化脓性致病菌。 2、常见软

22、组织化脓性感染疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎、淋巴结炎、脓肿的临床特点及相互关系。3、全身感染的特点、分类及其临床表现、脓血症与败血症的鉴别及处理。 第一节 概论 定义 需外科治疗或继发于创伤和手术的感染 分类 分类 致病菌 临床表现 治疗原则 非特异 一种致病菌 类似（红 相类似 性感染 引起多种感 肿, 热，痛， 染或几种致 功能障碍）病菌引起一 种感染；（疖 痈 蜂窝织炎 手部感染等） 特异性 单一致病菌感染（破伤风，气性坏疽等）急性，亚急性，慢性感染；条件性（机会）感染和医院内感 染 病因 1.致病菌侵入人体组织 2.机体抵抗力的缺陷 （一）病菌的致病作用 1、在组织内生存繁

23、殖： 粘附因子、防吞噬成分 2、致病物质的释放 胞外酶感染扩散 外毒素损害组织、细胞肠毒素、溶血素） 内毒素休克、发热、WBC 3、致病菌数量 （二）人体受感染因素 1、局部情况：创伤、管道梗塞、局部血动障碍10 min222、全身抵抗力下降： 严重损伤与休克 大量皮质激素使用 营养不良 免疫功能低下（AIDS、移植）预防 （一）防止污染：环境清洁、污物处理等 认真实施灭菌术 诊疗中 严格无菌操作。 （二）提高抗感染力1、主动或被动免疫治疗破伤风、狂犬病2、治疗降低抵抗力的疾病 糖尿病、尿毒症3、营养支持 贫血、低蛋白血症 诊断 （一）临床检查1、局部表现-炎症的共同表现、特异性感染的特殊表现

24、2、全身反应-视患者的全身状况及感染轻重而不同，如：高热、寒 战、贫血、营养不良、脱水、休克等。3、有关外科感染的病史 （二）医技科室检查1、血液常规（WBC及分类）、肝、肾功能等2、脓液的获取及细菌培养、药敏试验3、影像学定位检查 : 超声，X线、CT、MRI等 （深部器官组织的化 脓感染） 治疗 （一）局部治疗：休息、制动、理疗、切开引流。 （二）抗菌素应用： 根据细菌培养药敏试验选用抗菌素 感染的一般 规律。 （三）改善全身状况第二节 浅部化脓性感染 一、疖 （furuncle）单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 表现：圆锥状红、肿、痛结节(1cm为阳性 脱敏注射： 1ml TAT +

25、 N.S 9ml，依次注射 1ml 302ml 303ml 304ml 注射过程若出现过敏反应苍白、荨麻疹、休克等，立即停药，注射麻 黄素或肾上肾素。 5治疗 原则：清除毒素来源，中和体内毒素，控制解除痉挛，保持呼吸通畅， 防治并发症。 （1）伤口处理清除毒素来源 （2）使用TAT中和游离毒素 1st.d. 2-5 万u +5 % G.S 500-1000 ml i.v.drip. 2nd.d 1-2万u im 或 i.v.drip 连续 3-5d 或用人体破伤风免疫球蛋 白3000-6000u. im （3）控制或解除痉挛 （4）防治并发症 水、电解质平衡、酸碱平衡、肺部感染 二、气性坏疽（

26、gas gangrene） 病因 梭状芽胞杆菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌。临床多为混合 感染、产气、水肿、肌坏死 表现 伤后1-4天发病 1、局部表现：肢体沉重、疼痛、进行性、大量渗出及气泡渗出、恶臭、 肿胀导致循环障碍（大理石样斑纹） 2、全身：病情迅速恶化、伴神志改变、大汗、体温、脉搏加快、苍白、 严重可导致肝、肾、血液系统MODS。 3、特殊检查 渗出物涂片 G+粗大杆菌。 X线 软组织间有积气 诊断 涂片及X线检查 预防 尽量彻底清创、过氧化氢冲洗伤口，特殊部位的外伤大剂量 抗菌素27治疗 1、急症清创：彻底清创无生机的组织，必要时截肢 2、抗生素：首选青霉素 3、高压氧治疗：

27、造成不利细菌生长的环境 4、全身支持： 输血、纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 第六节 外科应用抗生素的原则 一、适应症： 1、较严重的感染 急性蜂窝织炎、痈等 2、预防性用药 严重污染或感染伤口，应在术前1 小时或麻醉开始 时使用。 二、药物的选择和使用 1、细菌培养和药敏试验； 2、感染的一般规律； 3、脓液的特点； 4、药物在组织的浓度与分布；28昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案授课教师授课教师李李 波波 职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2007.11.2007.11.1919授课对象授课对象 20052005 级临床级临床2 2 大班大班

28、教学手段教学手段多媒体多媒体授课内容授课内容围手术期处理围手术期处理学时数学时数240min240min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排 1、 概论 2、 手术前准备方法，熟悉术后一般护理，术后常见并发症及其它病情 变化的观察、监护、预防和处理。 3、 术后处理 4、 术后并发症的处理10min 45min15 min 10min 教 学 目 的1、认识手术前准备和手术后处理在外科治疗中的重要性。2、掌握手术前准备方法，熟悉术后一般护理，术后常见并发症及其它病情变化的观察、监护、预防和处理。*3、了解手术及创伤对人体代谢的影响。4、了解外科病人的营养需要和补充的方法。5、

29、了解外科输血意义、适应症及其方法。 教学方法l、大课讲授。2、见习时结合病例讨论手术前准备和手术后处理。 3、静脉高营养病例示教。教学重点 1、手术前准备方法，术后一般护理，术后常见并发症及其它病情变化的观察、监 护、预防和处理 教学难点1、手术及创伤对人体代谢的影响。 2、外科病人的营养需要和补充的方法。 教材及参考书 外科学第 6 版 思考题 1、围手术期处理的目的及意义？ 2、判断呼吸功能的指标有哪些？ 如何进行评定？ 3、糖尿病患者围手术期的处理？ 4、肝脏切除术后伤口愈合良好，胃大部分切除术后切口化脓感染，如 何分别填写切口愈合情况？ 5、术后常见并发症及预防处理？教学小结教学小结教

30、学小结29昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案教 学 内 容备注1、手术前准备：包括病人思想和心理方面准备，以及提高病人对手术耐受性方面的准备，并全面估计病人的全身情况。耐受力良好者进行一般准备，一般准备包括血、尿常规、出凝血时间、肝功能、生化钠、氯、钾、钙、Tco2、血糖、血尿素氮、肌酐及血浆蛋白等实验室检查。合并心脏疾病、呼吸功能障碍、肝脏疾病、肾脏疾病、肾上腺皮质功能不足及糖尿病等患者的术前特殊准备。2、手术后处理：一般护理、体位、活动和起床、饮食和输液、引流管处理。各种不适的处理： 疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆及尿潴留等。3、术后并发症的防治：手术后出血、切口感染、切口

31、裂开、肺部感染、肺不张和尿路感染等。4、饥饿、创伤、手术和感染等所致人体代谢的改变及不同的营养需要。了解病人营养状况的评定方法。补充营养的方法：胃肠内营养：口服、管饲经鼻胃管、胃造瘘或高位空肠造瘘滴入，可以滴人鼻饲饮食或要素饮食。胃肠外营养：经周围静脉、中心静脉补充葡萄糖、氨基酸、乳化脂肪、电解质、维生素、微量元素的全胃肠外营养及其计算方法。5、输血在外科应用的指标、输血方法及其并发症。围手术期术前准备 - 安全、耐受手术（心理、身体）术后处理 - 顺利康复、防止并发症 第一节 术前准备 手术分类： 1、急症手术- 消化道穿孔、内脏破裂、急性大出血等。 2、限期手术- 恶性肿瘤。 3、择期手术

32、- 大多数良性外科疾病病人耐受手术的估计：在对 疾病和全身重要生命器官功能（心、肺、肝、肾、内分泌、血液、 营养、心理等）评价的基础上、可分为： 1、耐受力良好- 全身情况良好、无需特殊准备。 2、耐受力不良- 重要器官器质性病变，需特殊准备。 （一）一般准备（生理、心理准备）1、心理准备：解释手术的必要性、 方法、疗效、危险性、并发 症，争取患者及家属的配合。2、生理准备 （1）适应手术及术后的锻炼：体位、咳嗽、排便、戒烟。 （2）输血补液以及热量和蛋白质维生素补充。 （3）预防感染：必要时预防性使用抗生素。 （4）肠道准备：禁食、留置胃管、洗肠、口服不吸收抗生素。10min45 min30

33、（5）其他：睡眠、留置尿管、深静脉置管等。 （二）特殊准备1、营养不良 贫血及低蛋白血症2、高血压 6M有良好监护可手术。 4、呼吸功能障碍 - 轻微活动即呼吸困难 5、肝脏疾病 转氨酶 A/G 胸腹水 明显黄疸、腹水、活动 型 肝炎- 手术禁忌。 6、肾疾病 肾功能损害程度分级第二节 术后处理Bp、P、R 测定视手术大小及病人情况定， （一）体位：防止误吸、减轻疼痛、利于引流、便于呼吸、血液回 流。 （二）活动和起床：预防并发症、对休克、心衰患者应谨慎。 （三）饮食与输液：非腹部与腹部手术。 （四）缝线折除：视部位、体质、年龄定。 切口愈合记录： 切口分类：1、清洁切口(类)：甲状腺、乳腺、

34、骨良性疾病手术2、可能污染切口（类）：胃、肠道，6小时内清创的伤口。3、污染切口（类）：阑尾穿孔、肠坏死切除。 切口愈合：甲级愈合：无不良反应。 乙级愈合：伴红、硬节、血肿、积液、但不化脓。 丙级愈合：化脓、需切开引流。 记录方式：分类/愈合，如：/甲、/甲、 /乙等。 （五）引流物处理：固定牢靠、标志明确;记录引流物量及性质;及 时拨除; （六）术后不适的处理 1、疼痛：减轻痛苦 2、发热：警惕感染 3、恶心呕吐：排除梗阻、胃扩张等情况 4、腹胀：综合治疗，促进肠蠕动早日恢复 5、呃逆：膈下病变、积液的常见症状 6、尿潴留：通畅引流、预防感染。第三节 术后并发症的处理 （一）术后出血 表现：

35、 严重的内脏或体腔内出血 失血性休克；切口出血 敷料预防与处理：术中仔细操作 术后严密观察 及时治疗 （二）切口感染 表现：切口疼痛、局部红、肿、渗液、可伴全身症状，如发热、15 min10 min31WBC 预防处理：严格无菌操作，加强术后观察，及时处理。 （三）切口裂开 （四）肺不张 （五）尿路感染32昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案授课教师授课教师李李 罡罡职职 称称副教授副教授课程名称课程名称外科学外科学授课日期授课日期2007.3.12007.3.13 3授课对象授课对象 20042004 级临床级临床2 2 大班大班教学手段教学手段多媒体多媒体授课内容授课内容麻醉及

36、复苏麻醉及复苏 学时数学时数640min640min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排 1、 麻醉学绪论 2、 麻醉前准备和麻醉前用药 3、 全麻 4、 局麻 5、 椎管内麻醉 6、 重症监测治疗与复苏（心肺脑复苏）5min 15min 60min 40min 40 80 教 学 目 的 1、是通过学习，使学生了解现代麻醉学在现代医学中的地位及重要性，掌握现代 麻醉学的基本概念，了解常用的麻醉方式方法和技术，熟悉各种麻醉方法的适应症 与禁忌症，掌握局麻醉药的一次性最大使用剂量、不良反应、预防及处理。 2、教学重点掌握心跳呼吸骤停后心肺脑复苏程序及方法 教学方法 1、讲授法。

37、结合临床病例分析各种麻醉方式方法的特点。 2、用多媒体教学教学重点 1.麻醉前准备 2.常用局麻药的特点、常用浓度、一次性最大使用剂量，局麻药的不良反应类型、 表现、预防及处理。 3.椎管内麻醉的适应症、禁忌症、并发症及处理。 4.全麻的适应症、禁忌症、并发症及处理。 5.心跳骤停的类型、诊断标准，心肺脑复苏 ABC、脑复术及心肺复苏后处理。 教学难点 麻醉学的教学难点在于内容多，讲授时间少，学生缺乏学习兴趣。 麻醉以技术操作为主，学生基本无法实践。 教材及参考书 1、 吴在德，主编。外科学五年制教材，六版 2、庄心良，主编。现代麻醉学第三版、人民卫生出版社出版 3、新版内科学教材 5、中华心

38、血管杂志 思考题教学小结33昆明医学院外科学课程教案昆明医学院外科学课程教案教 学 内 容备注第八章麻醉学（Anesthesiology）第一节 绪论 麻醉的概念：麻醉学（Anesthesiology） 麻醉 (anesthesia)来源于希腊文(an negative+aisthesis sensation)即利用物理的或者药物的方法使病人在手术中无疼痛感 觉凤使手术顺利进行。现代麻醉学的概念，不仅包括麻醉镇痛，而 且还涉及到麻醉前后整个围手术期间的准备和治疗。以维持病人的 生理功能的平衡，为手术提供良好的条件，为安全渡过手术提供保 障。此外还包括重症监测治疗、急救复苏和疼痛治疗、呼吸治疗都

39、 属于麻醉学研究的范畴。 一、麻醉学发展简介：自人类有史以来人们都有在对找止痛和无痛 的方法，1700多年前华佗发现的麻沸散，1772年Pristley发现笑气。 1844年Wells利用笑气拔牙，1846年Worthor用乙醚麻醉开创了现代 麻醉学近半个世纪以来，尢以第二次世界大战以后，专门为麻醉而 进行的基础研究工广泛开展，从而使临床麻醉技术得到了显著的提 高，形成了一门既有丰富的理论又足以解决临床疑难问题的专门学 科，麻醉学是一门基础与临床密切结合的学科，随着整个医学和科 学物发展而同步发展。我国临床麻醉经过几代人的努力发展到今天 已经成为二级学科和一级临床科室。 第二节麻醉前准备和麻醉

40、前用药 一、 麻醉前病情评估（ASA分级） 为了保证病人的手术安全及麻醉手术顺利，减少麻醉并发症，必 须做好麻醉前的准备工作。 据统计所有手术病人中，40%的病人合并有各种内科疾病。 二、麻醉前准备事项 （一）纠正或改善病理生理状态 （二）精神状态的准备 （三）胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，小儿应禁食、奶4-8小 时，禁饮水2-3小时。 （四）麻醉器具及药品的准备 三、麻醉前用药 麻醉前用药的目有在于： 1、消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使其能够情绪安定，充分 合作。增强全麻效果，减少全麻药品的用量及麻药的副作用。对一 些不良刺激可产生遗忘作用。 2、提高病人的痛阈

41、，缓和或解除原发疾病或麻醉前有关操作引起 的疼痛，使病人有麻醉操作中能与合作。 3、抑制呼吸道腺体、口腔唾液腺分泌，以防误吸。 4、消除可能因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，举病例说明举病例说明违 反常规造成的 危险性。34抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。常用药物： 1、安定镇痛类 2、催眠药 3、镇痛药 4、抗胆碱药 5、药物选择 第三节 全身麻醉 概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢 神经系统的抑制，临床上表现为神志消失，全身痛觉丧失、遗忘、 反射抑制和一定程度的肌肉松弛，称为全身麻醉。这种对中枢神经 系统抑制的程度与血液中的

42、药物浓度有关，并且可以调控。这种抑 制是完全可逆的，当药物经过代谢或从体内排出后，病人的神志逐 渐完全恢复。 一、全麻药简介 吸入麻醉药：气体类 氧化亚氮挥发蒸气类 静脉麻醉药 镇静催眠类：硫喷妥钠、依托米脂、异丙酚、氟哌 啶 安定类羟基丁酸钠 镇痛：阿片类 吗啡 哌替啶 芬太尼 其它：氯胺酮 肌松药 去极化肌松药 琥珀酰胆碱非去极化肌松药 筒箭毒碱 在生理状况下，当神经兴奋传至运动神经末梢时引起位于突 触前膜的囊泡破裂，将递质乙酰胆碱向突触裂隙释放，并与突 触后膜的乙酰胆碱受体相结合，引起肌纤维去极化面诱发肌肉 的收缩。肌松药主要在接合部干扰了神经冲动的传导。 注意：1、肌松药只能使骨骼肌麻

43、痹，而无麻醉作用。不能使病人 的神志和感觉消失，也不能产生遗忘作用。2、使用肌松药时必须做人工呼吸。 二、全身麻醉实施 麻醉诱导：指病人接受麻醉全麻药后，由清醒状态到神志消失，并 进入全麻状态后进行气管插管，这一过程称为全麻诱导期。 麻醉维持：指维持麻醉在一定的深度以满足手术的要求。 常用麻醉深度的临床判断标准 吸入全麻与静脉全麻之比较 吸入全麻的优点：安全、可靠、苏醒快、麻醉、管理方便。不足：诱导时间长、技术要求高、设备要求好且昂贵、 污染环境。 介绍几种吸入麻醉方法：开放点滴、半开放、半紧闭、全紧闭。 静脉全麻的优点：方便、诱导快、病人易接受。不足：苏醒时间长、 效能差。 随着新型静脉药的

44、出现及普及，以及静脉麻醉药拮抗药的应用，静举例说明英国 一例病人只用 肌松药的后果图示 35脉麻醉与吸入麻醉两者之间的优劣差别越来越不明显。 几种静脉全麻方法：神经安定镇痛（Neuroleptanalgesia，NLA） 及神经安定镇痛麻醉（Neuoleptanesthesia）是近年来常用的一种 麻醉方式。它是以强镇压痛药芬太尼和和神经安定药氟哌啶以 1：50的比例组合，又称氟芬合剂（Innovar），其特点是用药量少 而镇压痛镇静效果好，神经抑制轻微。NLA配以浅的麻醉又称为神 经安定镇压痛麻醉。 分离麻醉 异丙酚麻醉 三、全麻并发症及处理 （一）呼吸系统并发症 1、呕吐窒息2、呼吸道梗阻

45、3、通气量不足4、低氧血症 常见于机械故障、弥散性通 气障碍、肺不张、肺炎、肺水肿等。 （二）循环系统并发症 1、低血压2、高血压3、心率失常4、心跳骤停 （三）神经系统并发症 1、高热抽搐和惊厥 恶性高热表现为持 继性肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升，可超过42。 常见于小儿，发生率不是很高，但死亡率相当高。最容易诱发 恶性高热的药物见于琥珀酰胆碱、氟烷和氯胺酮。2、苏醒延迟：全麻以后，在麻醉药物作 用时间已基本消退后46小时病人仍没恢复意识，称为苏醒延迟。 常见于： 第四节 局部麻醉 概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经垢冲动传达室导，使这些神 经支配的相应区域产生麻醉 作用，称为

46、局部麻醉。 习惯上椎管内麻醉不包括在局部麻醉中。 特点：在局部麻醉中，病人术中保持清醒，重要器官功能影响较小， 产发症也少且简便易行，费用较低，是一种较受欢迎的麻醉方法。 但麻醉可靠性不是很好，选用是应尽可能根据自己的水平来决定。 一、常用局麻药 常用局麻药主要分为两类：脂类和酰胺类 局麻药的不良反应局麻药的不良反应分为毒性反应和过敏反应两种: 1、毒性反应和高敏反应 监床表现：抑制型；兴奋型，轻度、严重，主要表现在神经系统、 循环系统和呼吸系统功能的改变。 原因 超量误入血管作用部位血管丰富体质。 处理 立即停止给药、给氧、安定及其它 预防 2、过敏反应举例说明开放 点滴麻醉的用 途举例说明

47、帮助学生回忆 整理本次课的 内容，强调本 次内容的重点， 学习中注意的 问题帮助学生复习 整理上次课的 内容，强调内 容的重点，学 习中注意的问 题36二、局麻方法 表麻 局部浸润阻滞 区域阻滞 神经干、丛阻滞 1、臂丛神经阻滞 ：由C5-8和T1组成,自椎间孔经过前中斜角肌之 间的肌沟,在肌沟中相互合并形成臂丛神经。 肌沟法、锁骨上 路法、腋路法。适应症： 并发症： 2、颈丛神经阻滞 ：由C1-4脊神经组成， 适应症；并发症 3、肋间神经阻滞 ：在腋前线分出外侧皮神经，阻滞应在腋前线后 沿肋骨下进行。 第五节 椎管内麻醉 概念：由于椎管的特殊解除剖，将局麻药分别注入硬膜外腔或蛛网 膜下腔，从而产生局部区域或下半身的麻醉作用，分别称为硬膜外 麻醉或蛛网膜下腔麻醉。 特点：椎管内麻醉是最常用的麻醉方法，其特点是麻醉效果较好， 肌松良好，术中病人保持清醒。但仍可引起一系列的